集采常態(tài)化背景下重構(gòu)我國(guó)仿制藥新格局
——基于印度的5點(diǎn)啟示

崔秀娟，李明陽(yáng)，梅之清，唐文熙，2

(1.中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198；2.中國(guó)藥科大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究中心，江蘇 南京 211198)

印度作為中國(guó)鄰國(guó)，1991年開(kāi)始對(duì)外改革，過(guò)去30年中經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度位于世界第2，于 2019年成為全球第5大經(jīng)濟(jì)體，2020年人口數(shù)量為13.8億。由上述數(shù)據(jù)看出，印度在地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人口方面都與我國(guó)較為相似，但印度醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展卻比我國(guó)走得更遠(yuǎn)。印度藥品目前產(chǎn)量約占全球規(guī)模的10%，市場(chǎng)銷(xiāo)售額約占全球1.5%，位列全球前15名，體量全球排名第3。此外，印度也是除美國(guó)之外獲得美國(guó)FDA獲批藥品最多的國(guó)家，印度出口的仿制藥占全球仿制藥出口量的五分之一，有著“世界藥房”之稱(chēng)。印度藥品以其物美價(jià)廉和專(zhuān)利強(qiáng)制許可的巨大優(yōu)勢(shì)扎根國(guó)際醫(yī)藥市場(chǎng)，是同為發(fā)展中國(guó)家的中國(guó)在國(guó)際市場(chǎng)上較為強(qiáng)勁的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。

目前我國(guó)制藥企業(yè)以生產(chǎn)仿制藥為主，仿制藥也在藥品供應(yīng)市場(chǎng)中占據(jù)主流。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年在國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)上，仿制藥占比高達(dá)63%，而且仿制藥的市場(chǎng)占比還在不斷增長(zhǎng)。2011年之前我國(guó)創(chuàng)新研發(fā)力量相對(duì)較弱，許多企業(yè)無(wú)法達(dá)到研發(fā)的高要求，國(guó)內(nèi)又面臨“無(wú)藥可用”的難題，因此相較于創(chuàng)新藥，仿制藥更為符合當(dāng)時(shí)國(guó)情。但中國(guó)仿制藥市場(chǎng)經(jīng)過(guò)過(guò)去10年的快速發(fā)展，也產(chǎn)生了仿制藥質(zhì)量療效與原研藥差距較大、企業(yè)多小散亂差、藥價(jià)虛高等問(wèn)題。為此，2018年我國(guó)開(kāi)始實(shí)施國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)政策，重構(gòu)仿制藥格局，一定程度上解決了以上問(wèn)題，但也產(chǎn)生了如仿制藥供應(yīng)不足等新問(wèn)題和新風(fēng)險(xiǎn)。因此，本文通過(guò)分析當(dāng)下我國(guó)仿制藥領(lǐng)域存在的一些問(wèn)題和印度在國(guó)際市場(chǎng)上獨(dú)有的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，為提高我國(guó)藥品國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力提供參考。

1 目前我國(guó)仿制藥存在的問(wèn)題

1.1 仿制藥的質(zhì)量和臨床療效堪憂(yōu)

實(shí)施國(guó)家集中帶量采購(gòu)的初衷之一是以市場(chǎng)份額砍掉仿制藥企業(yè)虛高的藥品價(jià)格。但是，集中帶量采購(gòu)的仿制藥質(zhì)量難以保證，中標(biāo)企業(yè)在低價(jià)中標(biāo)后為謀得更高的利潤(rùn)，通常采取各種手段壓縮成本。談在祥等人研究認(rèn)為集采政策下，存在醫(yī)藥企業(yè)減少藥品的有效成分的現(xiàn)象，以降低藥品質(zhì)量來(lái)控制成本。即使有仿制藥一致性評(píng)價(jià)保證藥品基本質(zhì)量，但仿制藥質(zhì)量與印度相比仍存在差距。同時(shí)集采低價(jià)中標(biāo)的機(jī)制會(huì)導(dǎo)致高品質(zhì)仿制藥落選，造成“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象。

1.2 仿制藥的穩(wěn)定供應(yīng)難以保障

2021年8月20日，華北制藥因產(chǎn)能不足和原料藥漲價(jià)，導(dǎo)致三批集采中標(biāo)藥布洛芬緩釋膠囊違約斷供，受到主管部門(mén)的嚴(yán)厲懲戒，這引起醫(yī)藥衛(wèi)生界的廣泛討論。藥企信用評(píng)價(jià)體系和失信名單的懲戒是否真正解決了當(dāng)下的仿制藥供應(yīng)難題有待探究。雖然企業(yè)在參與投標(biāo)報(bào)價(jià)時(shí)，均進(jìn)行了嚴(yán)密的成本測(cè)算，但在靜態(tài)固定的中標(biāo)價(jià)格下，成本是動(dòng)態(tài)變化的。居高不下的原料、環(huán)保、注冊(cè)以及申報(bào)成本、巨大的藥品價(jià)格降幅，加上疫情的沖擊，諸多不確定因素都可能使得企業(yè)測(cè)算的“最低價(jià)”失效，導(dǎo)致藥企違約斷供。而國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)中的市場(chǎng)份額是供應(yīng)公立醫(yī)院臨床使用常用仿制藥的80%，中標(biāo)藥企斷供將直接大規(guī)模影響地區(qū)臨床常用仿制藥的供應(yīng)穩(wěn)定性。

1.3 原材料的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)格上升

原材料的成本和質(zhì)量直接影響仿制藥的質(zhì)量和供應(yīng)。一致性評(píng)價(jià)以及集采一定程度上是市場(chǎng)對(duì)藥品、醫(yī)藥企業(yè)、原材料供應(yīng)商進(jìn)行篩選的工具，在對(duì)藥企進(jìn)行擇優(yōu)挑選的同時(shí)，相當(dāng)于間接授權(quán)醫(yī)藥企業(yè)篩選原材料供應(yīng)商。另外，原材料的成本上升是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然結(jié)果。我國(guó)如今在原材料和人力成本上的價(jià)格比較優(yōu)勢(shì)削弱，目前仿制藥的價(jià)格比較優(yōu)勢(shì)已經(jīng)轉(zhuǎn)移到東南亞地區(qū)，但這也是我國(guó)仿制藥創(chuàng)新藥發(fā)展格局轉(zhuǎn)型和重構(gòu)的機(jī)遇。

1.4 仿制藥國(guó)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)格局低迷

我國(guó)仿制藥發(fā)展格局包含2個(gè)方面，一是仿制藥自身發(fā)展格局，二是仿制藥與原研藥的競(jìng)爭(zhēng)格局。就仿制藥自身而言，中國(guó)仿制藥市場(chǎng)大而不強(qiáng)，企業(yè)“多小散亂差”的局面依然存在，藥品的質(zhì)量參差不齊。從原研藥與仿制藥的競(jìng)爭(zhēng)格局來(lái)看，我國(guó)仿制藥市場(chǎng)發(fā)展并不景氣，仿制藥市場(chǎng)規(guī)模低于整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的仿制藥增速是創(chuàng)新藥的2倍多。而2020年起受新冠疫情影響，中國(guó)藥品市場(chǎng)出現(xiàn)罕見(jiàn)下滑，仿制藥整體市場(chǎng)規(guī)模同比下降16.7%，而全行業(yè)同比增長(zhǎng)7%。隨著疫情的控制和經(jīng)濟(jì)的恢復(fù)，2021年仿制藥市場(chǎng)規(guī)?；?qū)⒒厣?，但仍遠(yuǎn)低于整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)。

1.5 我國(guó)仿制藥國(guó)際化水平不足

醫(yī)藥企業(yè)國(guó)際化發(fā)展的第一步就是需要通過(guò)國(guó)際上公認(rèn)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的認(rèn)證，經(jīng)過(guò)認(rèn)證的企業(yè)和產(chǎn)品才能增加信譽(yù)度和影響力，才有資格將產(chǎn)品銷(xiāo)往海外。印度企業(yè)無(wú)論是原料藥出口時(shí)期還是仿制藥發(fā)展時(shí)期都積極進(jìn)行國(guó)際認(rèn)證。原料藥的認(rèn)證主要通過(guò)美國(guó)食品藥品管理局(FDA)簽署的DMF文件和歐洲藥品質(zhì)量管理局(EDQM)頒發(fā)的COS證書(shū)，2008年印度在美國(guó)FDA獲得的DMF占總量的32%，位居世界第一，而同期中國(guó)的DMF認(rèn)證僅為印度的1/3。印度在本土醫(yī)藥企業(yè)建立優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，通過(guò)在美國(guó)積極申請(qǐng)藥品主文件和新藥申請(qǐng)，在美國(guó)、歐洲等規(guī)范市場(chǎng)進(jìn)行頻繁的并購(gòu)活動(dòng)，確立起全球范圍的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)結(jié)合原料藥出口時(shí)期的生產(chǎn)和國(guó)際認(rèn)證經(jīng)驗(yàn)，打開(kāi)了國(guó)際上的制劑生產(chǎn)業(yè)務(wù)。以進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)的簡(jiǎn)化新藥申請(qǐng)(ANDAs)為例，我國(guó)審批通過(guò)的申請(qǐng)數(shù)量遠(yuǎn)不如印度，產(chǎn)品和企業(yè)的國(guó)際認(rèn)證工作也未能迅速展開(kāi)，導(dǎo)致中國(guó)仿制藥在國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)中和印度仿制藥相差甚遠(yuǎn)。

2 印度醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)

2.1 印度仿制藥的鼓勵(lì)措施

2.1.1 國(guó)家仿制藥體系布局

印度自20世紀(jì)70年代開(kāi)始就有意識(shí)地培育和扶持本土制藥業(yè)，在政府的謀劃和支持下印度仿制藥經(jīng)歷了三個(gè)階段。首先是通過(guò)頒布《專(zhuān)利法》、外匯管制法案和一系列藥品價(jià)格管控法律法規(guī)等為本土制藥企業(yè)早早利用國(guó)際醫(yī)藥技術(shù)、開(kāi)發(fā)仿制藥提供了政策保障；其次是簽署了《與貿(mào)易有關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)定》(TRIPS協(xié)議)，加入WTO為印度仿制藥迅速發(fā)展提供了機(jī)遇；最后在恢復(fù)醫(yī)藥產(chǎn)品專(zhuān)利保護(hù)后，改變發(fā)展策略頒布《生物類(lèi)似藥指南》，加大研發(fā)投入，促進(jìn)生物類(lèi)似藥領(lǐng)域仿制藥的發(fā)展。

2.1.2 政府創(chuàng)新政策引領(lǐng)

印度醫(yī)藥創(chuàng)新是以仿制藥作為發(fā)展起源的創(chuàng)新。政府通過(guò)授予食品和藥品工藝專(zhuān)利，而不授予產(chǎn)品專(zhuān)利的方法來(lái)鼓勵(lì)印度醫(yī)藥企業(yè)對(duì)專(zhuān)利藥品進(jìn)行仿制。此外印度政府還推出“專(zhuān)利強(qiáng)制許可制度”，規(guī)定在一些特定條件下可對(duì)藥品專(zhuān)利行使強(qiáng)制許可權(quán)。

2.2 印度藥物的價(jià)格控制

印度政府對(duì)藥品的價(jià)格進(jìn)行嚴(yán)格控制。1963年后通過(guò)各種法令宣布一系列價(jià)格控制制度，這些法令在控制藥品價(jià)格的程度和性質(zhì)各不相同。1966年的《Drugs(Price Control)Order》沒(méi)有降低藥品價(jià)格，但規(guī)定若提高藥品價(jià)格需通過(guò)政府批準(zhǔn)。1970年的《Drugs(Price Control)Order》中政府首次設(shè)定原料藥價(jià)格上限，但之后逐漸放寬對(duì)原料藥價(jià)格的限制，轉(zhuǎn)為市場(chǎng)機(jī)制定價(jià)。在2012年之后，印度國(guó)家化學(xué)及肥料部(Ministry of Chemicals and Fertilizers)對(duì)印度國(guó)家基本藥品目錄(National List of Essential Medicines，NLEM)內(nèi)的藥品價(jià)格進(jìn)行統(tǒng)一管理。印度國(guó)家藥品價(jià)格管理政策部門(mén)(National Pharmaceutical Pricing Policy)制定并頒布各藥品的價(jià)格上限以及零售價(jià)(Drug Price Control Orders)。NLEM由政府統(tǒng)籌決定及更新。從2013開(kāi)始，不在NLEM目錄內(nèi)的藥品，可以由生產(chǎn)企業(yè)自主定價(jià)，因此自2013年藥品價(jià)格控制令出臺(tái)以來(lái)，許多藥品的價(jià)格大幅下降。

2.3 印度藥物的供應(yīng)保障

印度政府為了保證基本藥物價(jià)格出臺(tái)了相應(yīng)的政策，在較低的藥品價(jià)格前提下保障藥品的穩(wěn)定供應(yīng)就顯得尤為重要。因此為了防止醫(yī)藥企業(yè)在當(dāng)前的價(jià)格機(jī)制下停止生產(chǎn)藥物，政府規(guī)定醫(yī)藥企業(yè)在沒(méi)有政府允許的情況下不能停止生產(chǎn)基本藥物。如果要停產(chǎn)，必須至少提前6個(gè)月通知政府。此外政府有權(quán)利要求醫(yī)藥公司繼續(xù)生產(chǎn)一定數(shù)量的基本藥物，以確?；舅幬锏墓?yīng)。

3 集采常態(tài)化背景下我國(guó)仿制藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展建議

3.1 加強(qiáng)政府謀劃和支持，保證仿制藥監(jiān)管與發(fā)展

印度較早開(kāi)始對(duì)仿制藥產(chǎn)業(yè)的布局，再加上產(chǎn)業(yè)鏈位置設(shè)定、較低的生產(chǎn)成本，使其實(shí)現(xiàn)在2012 年底 WHO 預(yù)認(rèn)證藥物清單中的231 種(74%)仿制藥中有200種(87%)在印度制造。其開(kāi)發(fā)、測(cè)試、制造和營(yíng)銷(xiāo)仿制藥的成本通常是西方國(guó)家成本的20%-40%。再加上較低的勞動(dòng)力投入、較少的環(huán)境法規(guī)和較低的市場(chǎng)準(zhǔn)入壁壘等導(dǎo)致印度在世界仿制藥市場(chǎng)發(fā)揮重要作用。與印度相比，我國(guó)則因過(guò)早地采用了與發(fā)達(dá)國(guó)家類(lèi)似標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)利保護(hù)制度，某種意義上錯(cuò)失發(fā)展本國(guó)醫(yī)藥企業(yè)和仿制藥的良機(jī)。目前雖已有相應(yīng)政策出臺(tái)提高仿制藥質(zhì)量，但仍需政府部門(mén)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，做好戰(zhàn)略引導(dǎo)，發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的作用。

3.2 加大仿制藥研發(fā)投入，促進(jìn)仿創(chuàng)結(jié)合發(fā)展

制藥業(yè)多年位居印度私營(yíng)部門(mén)研發(fā)投入行業(yè)排名第1，大部分研發(fā)投入被用于仿制藥、原料藥和疫苗的研發(fā)，其次才是新藥和藥物輸送系統(tǒng)的研發(fā)。印度制藥業(yè)走向世界開(kāi)始于仿制藥生產(chǎn)，近年來(lái)印度的公共衛(wèi)生支出穩(wěn)定增長(zhǎng)，政府還計(jì)劃設(shè)立基金，為本土制藥業(yè)提供資金支持。數(shù)據(jù)顯示，2017年以來(lái)在全球藥企研發(fā)投入整體下降的大環(huán)境下，印度藥企仍保持了較為穩(wěn)定的研發(fā)投入比例。相較之下，我國(guó)目前政策向創(chuàng)新藥傾斜，加上科創(chuàng)板的實(shí)施，醫(yī)藥健康領(lǐng)域融資中對(duì)仿制藥的投資占比較低?，F(xiàn)實(shí)和政策本意有些偏差，本意是給予傳統(tǒng)頭部仿制藥企業(yè)穩(wěn)定的現(xiàn)金流，鼓勵(lì)往高風(fēng)險(xiǎn)、高回報(bào)的創(chuàng)新藥轉(zhuǎn)型。但實(shí)際上，能夠轉(zhuǎn)型做創(chuàng)新藥的仿制藥企業(yè)屈指可數(shù)。轉(zhuǎn)型做研發(fā)是藥企發(fā)展的途徑之一，但仿制藥發(fā)展也是重中之重。加大仿制藥研發(fā)投入，是培育大型仿制藥企業(yè)的前提。

3.3 完善價(jià)格管控制度，保障藥品持續(xù)供應(yīng)

國(guó)家藥品實(shí)行集中帶量采購(gòu)政策，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥企業(yè)進(jìn)行招投標(biāo)競(jìng)價(jià)，以期用較低的價(jià)格獲得公立醫(yī)院常用仿制藥80%的市場(chǎng)份額。雖然政府和企業(yè)均進(jìn)行了嚴(yán)密的成本計(jì)算，以求通過(guò)最低價(jià)采購(gòu)質(zhì)量?jī)?yōu)異的仿制藥。但是原材料的價(jià)格是動(dòng)態(tài)變化的，這極易對(duì)企業(yè)后續(xù)供應(yīng)情況造成影響，這也是目前集采政策尚需完善之處。在價(jià)格控制政策上，我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)受藥品差別定價(jià)政策和政策的不連續(xù)性影響，醫(yī)藥企業(yè)開(kāi)發(fā)高質(zhì)量仿制藥的積極性仍然不高。相比于我國(guó)在20世紀(jì)90年代就逐步放開(kāi)價(jià)格控制，印度通過(guò)三階段逐步實(shí)現(xiàn)從嚴(yán)控藥品價(jià)格，到適度開(kāi)放價(jià)格范圍，再到最后以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的價(jià)格形成機(jī)制的管理轉(zhuǎn)變，其政策連續(xù)性要優(yōu)于我國(guó)。在企業(yè)利益的基礎(chǔ)上，降低藥價(jià)才能滿(mǎn)足患者需求和促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)良性發(fā)展。

3.4 客觀看待創(chuàng)新藥與仿制藥發(fā)展“有機(jī)組合”格局

首先，正視仿制藥保基本的“基本盤(pán)”地位。創(chuàng)新藥決定了人民健康水平的想象空間，但仿制藥真正決定了人民健康的基礎(chǔ)，是提高藥品可及性和提升全民幸福感的重要途徑。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的統(tǒng)計(jì)顯示，醫(yī)生開(kāi)具的處方中仿制藥占85.5%，卻只消耗12%的醫(yī)藥費(fèi)用支出。我國(guó)除了高等級(jí)治療需求的疾病，大多數(shù)疾病使用的藥品仍是仿制藥。因此需要重新定位仿制藥格局，要求仿制藥既能滿(mǎn)足基本用藥需求，達(dá)到同等質(zhì)量或療效標(biāo)準(zhǔn)，又以更低廉的價(jià)格服務(wù)于非高等級(jí)治療需求的疾病領(lǐng)域。其次由于醫(yī)?；鸬挠邢扌裕瑒?chuàng)新藥給醫(yī)?；饚?lái)不小的沖擊，也使得擴(kuò)大仿制藥發(fā)展更符合我國(guó)國(guó)情。但創(chuàng)新藥的發(fā)展代表著人們對(duì)健康的更高追求，也意味著國(guó)家的藥品研發(fā)實(shí)力，需要與仿制藥發(fā)展“有機(jī)結(jié)合”。

3.5 抓住國(guó)際藥品市場(chǎng)契機(jī)，把握仿制藥市場(chǎng)發(fā)展

由于新冠疫情下我國(guó)優(yōu)先恢復(fù)生產(chǎn)，且印度制藥在國(guó)際市場(chǎng)上頻頻出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，目前是我國(guó)仿制藥拓展海外市場(chǎng)的有利契機(jī)。以往，印度制藥因其價(jià)格低廉且質(zhì)量穩(wěn)定頗受?chē)?guó)際市場(chǎng)歡迎，但是近年來(lái)印度的監(jiān)管體系逐年惡化，藥品質(zhì)量問(wèn)題廣受?chē)?guó)際社會(huì)關(guān)注。自從2008年印度第一大制藥企業(yè)蘭博西實(shí)驗(yàn)室被美國(guó)FDA發(fā)出禁令，印度藥品質(zhì)量管控迎來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，在2016年進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)時(shí)須接受FDA的監(jiān)督審查項(xiàng)目高達(dá)840項(xiàng)。質(zhì)量問(wèn)題多次出現(xiàn)是由于印度中央對(duì)醫(yī)藥監(jiān)管空白，各州勢(shì)力強(qiáng)勢(shì)，中央無(wú)從管控，并且一直沒(méi)有落實(shí)公共采購(gòu)政策，大量劣質(zhì)藥流入市場(chǎng)。有研究表明，從印度出口到非洲的藥品質(zhì)量比運(yùn)往其他地方的藥品質(zhì)量差，同時(shí)根據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，印度國(guó)內(nèi)的醫(yī)藥市場(chǎng)上20%的在售藥品和35%的出口藥品不符合現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)。因此，在這一時(shí)期我國(guó)仿制藥發(fā)展應(yīng)當(dāng)重視仿制藥質(zhì)量通過(guò)一致性評(píng)價(jià)、積極對(duì)接國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、拓展海外市場(chǎng)：一方面不斷提升本土制藥企業(yè)的研發(fā)技術(shù)水平，加快申請(qǐng)美國(guó)、歐盟和世衛(wèi)組織等相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的認(rèn)證；另一方面加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)仿制藥企業(yè)整合升級(jí)，抓住集中帶量采購(gòu)的機(jī)會(huì)，升級(jí)成具有大規(guī)模生產(chǎn)配送等能力的企業(yè)，把握國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)。

目前，在國(guó)家集中帶量采購(gòu)政策環(huán)境下，國(guó)內(nèi)仿制藥企業(yè)格局被重構(gòu)，我國(guó)仿制藥市場(chǎng)迎來(lái)新的發(fā)展機(jī)遇，應(yīng)正確定位我國(guó)仿制藥貿(mào)易的競(jìng)爭(zhēng)性與互補(bǔ)性。在該契機(jī)下，政府應(yīng)保證仿制藥質(zhì)量達(dá)標(biāo)、供應(yīng)穩(wěn)定、價(jià)格合理，幫助藥企在滿(mǎn)足國(guó)內(nèi)市場(chǎng)需求的同時(shí)，積極對(duì)接國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，占據(jù)國(guó)際市場(chǎng)。