非國家行為體在推動公共產品研發與可及中的作用
——以中國兒童營養包為例

楊明芳，尹 慧，孫一諾，馬繼炎，張開宣，黃旸木

(北京大學公共衛生學院全球衛生學系，北京 100191)

非國家行為體(Non-State Actor，NSA)近年在全球公共產品治理領域的貢獻不斷深入。根據世界衛生組織WHA69.10號決議，非國家行為體可分為非政府組織、私營部門、慈善基金會和學術機構4類。其中，非政府組織為獨立于政府之外運作的非營利實體，私營部門為工商企業，慈善基金會為資產由捐助者提供、收入用于造福社會的非營利實體，學術機構為通過研究、教育和培訓追求和傳播知識的實體。非國家行為體在資源調動、知識技能等方面具有充分優勢，因此在推動公共產品的研發與可及方面具有較大潛能。但既往研究多對非政府組織、慈善基金會、私營部門、學術機構等單一主體在公共產品研發或供給中的參與進行分析，較少涉及多主體參與，尤其是健康領域相關的研究。

中國兒童營養包是2001年研發的一種兒童輔食營養補充品，以大豆粉為食物基質，富含維生素和礦物質，可以有效改善兒童貧血和促進生長發育。在非政府組織、私營部門實體、慈善基金會、學術機構的共同參與下，兒童營養包經歷了從科學研究到試點項目，最終轉變為被政府集中采購的公共產品，已成為非國家行為體參與公共產品研發與可及的典型案例。但目前只有少數研究關注不同非國家行為體在營養包研發和推廣中的貢獻，對各行為體的作用方式缺乏系統梳理。本研究通過對參與中國兒童營養包研發和可及的非國家行為體相關人員等進行訪談，了解相關機構在營養包的研究、開發、生產、配套服務等方面的參與和行為舉措，分析非國家行為體在推動公共產品研發與可及中發揮的可能作用，為探討非國家行為體參與全球公共產品治理的機制和發展路徑，促進全球衛生合作和治理提供經驗性啟示。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用滾雪球抽樣法，對了解非國家行為體參與營養包研發與可及過程的關鍵知情人開展訪談，包括非政府組織人員、營養包企業管理人員、慈善基金會人員、學術機構人員，以及政府機構人員。根據信息飽和原則確定樣本量，最終納入28名訪談對象。

1.2 調查方法和內容

本研究采用半結構式訪談法收集資料，訪談形式為一對一深入訪談和焦點小組訪談，并借助現場訪談的機會獲取灰色文獻。訪談內容為各相關機構在營養包研發與可及過程中開展的行動和發揮的作用，主要從研發與可及兩方面展開。灰色文獻內容主要包括營養包研發事跡，營養包前期推廣模式，企業內部研發、生產、配送管理流程等。訪談在獨立安靜的環境下進行，由統一培訓的調查人員主持。在征求參與人員同意的情況下，調查人員對訪談內容進行錄音。

1.3 資料分析方法

將訪談錄音逐字轉錄和校對，然后使用質性分析軟件Nvivo 11.0對訪談資料及獲取的灰色文獻進行編碼、歸類和總結。將研發按照不同階段、可及按照不同維度，構建主題框架，見表1。

表1 主題框架

2 結果

2.1 訪談對象的基本情況

共有28位關鍵知情人參與訪談，分別來自國際生命科學學會中國辦事處等2家非政府組織，現主要參與營養包生產和配送的6家企業，中國發展研究基金會等2家慈善基金會，中國疾病預防控制中心營養與健康所等3家學術機構，以及國家和地方政府機構。

2.2 非國家行為體在營養包研發中的作用

2.2.1 研究

學術機構作為基礎性和應用性研究的主要平臺，從最早提出于生命早期開展營養強化輔食的理念，到開始營養包配方設計，再到試點干預研究，在中國兒童營養包發展的早期階段均發揮了主導作用。二十世紀九十年代初，來自原中國預防醫學科學院的學術機構專家通過全國營養監測數據發現了兒童輔食營養攝入不足的問題，并與國際生命科學學會中國辦事處等非政府組織共同提出將營養強化輔食作為我國貧困農村地區兒童早期營養干預的策略。考慮到我國農村地區資源有限，學術機構人員參考國際上已有的微量營養素粉，選取我國兒童常見缺乏的幾種微量營養素，并添加富含蛋白質的食物基質，設計了適合中國兒童的輔食營養補充劑，即營養包。“考慮到我國(兒童輔食)優質蛋白也相對缺，所以決定添加食物基質。”(學術機構人員，男)初代營養包被應用于甘肅農村地區進行小規模干預。在大規模應用前，來自營養、兒童保健等領域的眾多學術機構人員再次對營養包的成分配方進行論證，通過多次研討會，針對營養包的性狀、食物基質、產品配方等逐一研討。最終確定營養包的性狀為可沖泡的粉末，以豆粉作為食物基質，并確定了微量營養素添加的種類和劑量。“當時有考慮為什么不用奶粉而用豆粉，因為發展中國家比較容易得到，價格便宜，另外也有耐受性的因素。”(慈善基金會人員，男)

此外，填筑粘土前先將砼表面打掃干凈，涂上3～5 mm的一層泥漿（土水比1∶2.5～3.0）并抹平，泥漿濕潤后及時填筑粘性摻灰土，所有砼表面填筑1.5 m厚的粘性摻灰土。各區及結合部位（含兩岸岸邊）的填筑及碾壓根據本工程的特點及要求，采用“先砂后土，土砂平起、跨縫碾壓”法施工。

2.2.2 開發

營養包前期研究工作主要由學術機構主導、非政府組織輔助完成，后期產品開發工作則由私營部門實體主要推動。在產品配方和質量標準確定后，企業通過小試、中試，進一步完善產品規格，確定營養包的生產工藝、生產設備選型、原材料檢驗等。“有了前期的小試、中試，才能有后面的產業化。”(營養包企業管理人員，男)此外，由于營養包作為一類新的產品無法辦理生產許可，各非國家行為體與國家和地方相關政府部門進行多次溝通，最終推動了國內首個嬰幼兒及其他配方谷粉全國工業產品生產許可證的頒發，從而保證了營養包后續的順利生產和大規模應用。

2.2.3 產品優化

經過前期數年的探索和嘗試，營養包的生產工藝逐漸趨于成熟。為了進一步提高產品穩定性和口感，營養包生產企業發揮自身的資金和技術優勢，與學術機構及其他食品生產企業開展技術合作，推動產品優化升級。為此，企業專門建立研發團隊，投入大量研發資金，部分研究獲得國家或省級重點研發專項支持。在改善產品穩定性方面，營養包企業與豆粉生產廠家合作探索濕法包埋鈣技術、全程氮氣介導下的生產工藝等，克服營養包長期儲存易出現不良氧化味等問題。在改善口感方面，營養包企業聯合豆粉生產廠家，采用脫渣工藝，去除豆粉中的大部分纖維，將營養包的食物基質由II類速溶豆粉升級為I類速溶豆粉。部分企業通過創新霧化升級顆粒再塑造技術、全自動二次精篩分工藝等，降低豆粉顆粒度，提升豆粉溶解性。“濕法加鈣的研究就多花了200萬……人才也不斷引入，對營養包的技術、品質改進，做了很多實驗，確實花費了大量資源。”(營養包企業管理人員，男)

2.3 非國家行為體在營養包可及中的作用

2.3.1 開展產品應用試點

營養包的健康效益得到初步驗證后，非政府組織、慈善基金會、私營部門等作為出資方或協辦方，在全國多個省市開展營養包干預的公益試點項目，并邀請學術機構專家對實施方案進行論證。其中，非政府組織和慈善基金會通過自籌資金、公益募捐等方式提供經費，私營部門提供資金或產品。部分企業員工還曾作為志愿者，參與到營養包的實際發放工作中。“最一開始是企業捐贈，做了30多個縣，有不少的籌資，后來由福利彩票公益金支持。”(慈善基金會人員，男)這些試點項目積累的實施經驗及顯現出的健康效益，也推動了營養包在全國農村地區的進一步推廣和大范圍應用。

2.3.2 提高產品接受度

為提高兒童看護人對營養包的接受度和認可度，在提供營養包產品的同時輔以相關健康教育，一直是各行為體在營養包提供初期就明確一致的策略。“當時最開始發放還是比較困難的，營養包畢竟是一種新的產品，老百姓的這種接受度還是比較困難的。”(政府機構人員，女)期間，學術機構、慈善基金會及營養包企業通過制作宣傳材料、開展宣傳活動，普及嬰幼兒營養包及喂養科學相關知識，并結合不同地區特點進行改良和翻譯，進一步促進了營養包產品的可接受度。“宣傳材料一般是根據原始設計印制，對于少數民族聚居地區還會對宣教資料進行翻譯。”(政府機構人員，女)宣傳活動的形式多樣，早期主要以在當地宣傳為主，包括在趕集日擺攤、設宣傳欄、懸掛條幅、張貼海報等。近年，慈善基金會和企業充分利用媒體資源，通過當地電視臺和廣播，以及公眾號、短視頻等新型自媒體進行宣傳。部分企業還曾派專人到村里走訪，針對依從性較差的家庭進行面對面的健康教育。

2.3.3 保障運輸鏈穩定

獲取營養包產品的便捷性是確保產品可及的關鍵，特別是面向邊遠農村地區的發放，要實現大規模推廣必須以距離可及為前提。當前各省一般由縣、鄉、村三級婦幼衛生網絡負責運輸鏈下游的營養包發放工作，而運輸鏈上游環節則依靠營養包生產企業進行跨省的物流配送。企業按照當地需求數量制定營養包的配送計劃，并提前了解當地地形特點、倉庫儲存空間、需求數量等，將營養包配送至縣、鄉鎮或村。配送一般通過企業自配物流車或與物流公司合作這兩種方式進行。對于自配物流車，企業制定物流管控制度，保證提貨、在途、中轉、交貨等每個環節都在監控下，以確保營養包配送的安全性。“我們專門建了一個廂貨的車隊，為了能把營養包能更好的能夠發放到工作的最基層。”(企業管理人員，女)對于合作的物流公司，企業表示其也能夠將營養包按時保質配送。“合作的物流公司管理規范，而且快遞點覆蓋比較廣。”(企業管理人員，男)

2.3.4 控制產品質量

產品質量控制是保證營養包食品安全和健康功效的重要措施，也是促進營養包食用依從性的關鍵因素。對此，營養包生產企業嚴格把控產品的技術質量和生產管理。所有受訪企業均建立營養包全程質量追溯系統，將產品質量控制貫穿整條生產鏈，涵蓋原料篩選與檢測、生產過程管控、售后服務等各環節。在采購豆粉原料時，企業要求供應商提供非轉基因證明，部分企業自建轉基因檢測實驗室或與第三方機構合作對豆粉進行二次檢測。為保證成品質量，企業對營養包進行穩定性考察。“這方面主要參照《中國藥典》，對營養包進行高溫、高濕、強光照射的破壞性實驗，6個月加速實驗，以及18個月穩定性實驗。”(企業管理人員，男)企業還制定售后服務操作規程，保證食品安全。“我們設立了專人值守的售后服務平臺和專項售后服務小組，建立完善的退換貨和召回流程、不適反應應急預案和處理方案。”(企業管理人員，女)除此之外，學術機構也在產品質量控制階段發揮了重要作用，如中國疾病預防控制中心營養與健康所長期以來一直負責對營養包產品質量、實驗室檢測能力等進行監測評估，并為企業提供技術支持。“不光是做監測，對發現的問題、技術攻關也提供了一些支持。”(學術機構人員，男)

2.4 不同非國家行為體在推動營養包研發與可及中作用比較

從職能上看，不同類型機構在營養包研發與可及中采取了多種合作形式，并發揮專長各有側重。學術機構利用其專業知識和技能優勢，為產品配方設計和優化提供科學依據，對產品質量進行監管；企業作為產品的生產者和提供者，不僅主動推進產品優化，并且提供物流配送、宣傳教育等相關配套服務；慈善基金會既有公益性、非營利性特點，又有靈活性的優勢，通過各類渠道進行籌資，為營養包的試點項目提供資金，并利用自身的群眾優勢，提高營養包的接受度；非政府組織利用其跨國性或在特定領域的專業性等優勢，為營養包的研發提供國際經驗以供借鑒和參考。從時間上看，學術機構在營養包研發初期發揮主導作用，企業在研發后期及推動可及的過程中承擔核心職責。將本研究涉及到的非國家行為體在推動營養包研發環節和可及維度中發揮的作用總結至表2。

表2 非國家行為體在推動營養包研發與可及中的作用比較

3 討論

3.1 非國家行為體為推動中國兒童營養包的研發與可及做出了重要貢獻

中國兒童營養包作為健康領域的典型公共產品，在政府機構的領導和非國家行為體的一致努力下，使我國貧困農村地區超過一千萬兒童受益，為改善健康公平做出突出貢獻，并被國際社會給予高度評價。本研究發現，非國家行為體為推動中國兒童營養包的研發與可及做出了重要貢獻，在產品研究、開發、轉化和應用等多個環節發揮協調、組織、建設作用，是政府公共治理力量的有益補充。對于營養包的研發，由于營養包在我國是一類全新的產品，其研發創新過程尤其需要技術和資源支撐，學術機構作為早期研發階段的核心參與者有利于提高公共產品的創新效率。非政府組織和慈善基金會在推動試點項目中的貢獻最為突出，在對試點地區兒童進行營養改善的同時，也進一步探索和完善了適合推廣的政策解決方案，為營養包干預被采納和推廣為一項全國性政策提供了重要依據。而營養包的產品升級和供給主要由私營部門踴躍參與和推動，這可能是由于政府采購形成了市場競爭機制，為營養包企業提供了創新和行動激勵，也使企業充分踐行了社會責任。

3.2 非國家行為體參與推動公共產品創新或可及的案例并不少見

國外對于兒童輔食營養補充品的推廣多是由非政府組織或慈善基金會出資支持，其與企業建立良好合作關系，保證產品的及時交付。國內曾推廣鐵強化醬油，使政府部門、學術機構、國際組織以及企業之間建立合作關系，為項目提供政策、科研、資金、技術等多方面的支持，將鐵強化醬油從科研走向市場，凸顯出包括非國家行為體在內的多部門參與公共衛生行動的優勢和必要性。除此之外，近年非國家行為體在全球環境氣候治理、農牧漁業、傳染病防控等領域發揮的作用也逐漸得到較多關注。中國兒童營養包也是類似的非國家行為體參與模式，不同機構通過資源和技術支持實現協同治理，推進了公共產品的研發和可及。既往有研究指出，非國家行為體在參與公共產品創新與可及過程中，尤其是在衛生領域，可能面臨質量低下、成本增加等挑戰，甚至可能加劇公共產品的不公平分配。而中國兒童營養包的技術升級、可接受度等方面雖也面臨一些挑戰，但由于非國家行為體的參與是動態的、針對性強的、協同一致的，仍在一定程度上保障了營養包的研發與可及過程的高效進行。

3.3 非國家行為體與政府組織共同承擔公共產品研發與可及的責任

在現代社會的公共治理中，非國家行為體承擔了更多原本由政府承擔的責任。其與政府組織間整合雙方資源解決公共產品的創新與可及問題，實現職責和優勢互補，潛在益處逐漸得到認可。根據多中心治理理論，公共產品或事務管理的主體應當具備多元性，多主體間進行資源交換和優勢互補，有利于提高追求公共利益的動力和效率。聯合國可持續發展目標也鼓勵非國家行為體與政府組織建立伙伴關系，應推動形成非國家行為體廣泛參與的治理結構和自主網絡，才能有效緩解公共產品的研發與可及困境、彌合供需差距。

綜上，非國家行為體在推動缺乏市場激勵的公共產品研發和可及過程中可以形成合力，應進一步提供支持性政策，激勵非政府組織、私營部門實體、慈善基金會及學術機構等各類行為體，根據其特點和自身優勢選擇參與的適宜階段，并引導建立合作伙伴關系，從而激勵創新，建立多元治理機制，形成互補效應，促進公共產品的研發與可及。