徐可樹：脂肪肝與代謝性疾病

本刊記者：陳詞

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徐可樹：華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 二級教授、主任醫師，醫學博士、博士生導師

中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組委員、中國醫藥生物技術協會慢病管理分會委員、湖北省消化內科醫療質量控制中心副主任委員、湖北省醫學會肝臟病學分會常委、湖北省醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組組長，《臨床消化病雜志》社主任等。

記者問：是什么原因促進了非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）改名為代謝相關性脂肪肝？

徐可樹教授：2020年初，國外有學者提出對脂肪性肝病進行重新定義，建議將NAFLD更名為代謝相關性脂肪性肝病（MAFLD）。NAFLD的病名是怎么來的呢？上世紀80年代初，在美國有些地區的兒童出現肝功能不良，轉氨酶升高，常規檢查不能較好的明確病因。肝穿刺檢查結果發現肝細胞呈大皰性脂肪變，其病理特征與成人飲酒引起的脂肪變相似，然而兒童缺乏飲酒史，所以將這類疾病命名為NAFLD。

隨著進一步研究，逐漸發現NAFLD主要是由代謝相關性疾病所引起的，診斷通常依據臨床表現、生化、影像學檢查，且需要與多種疾病相鑒別。NAFLD與MAFLD兩者有什么差別？NAFLD涉及面廣，除代謝所致肝脂肪變外，還包括藥物、病毒性肝炎及其他原因引起的肝脂肪變等。相對而言，MAFLD專指代謝異常引起的肝脂肪變，換句話說，MAFLD僅僅是指與代謝綜合征密切相關的肝脂肪變性，MAFLD較NAFLD更具有特異性。NAFLD通常為排他性診斷，MAFLD的診斷需要參照各種人體代謝指標，診斷更準確。所以NAFLD更名為MAFLD，有72.4%的肝病同仁贊成，我也是贊成的，脂肪肝需要有更精細化的管理，通過更名進一步強調該疾病就是代謝異常相關引起的肝臟問題，為臨床醫生日常管理MAFLD患者 提供明確思路。

記者問：脂肪肝會導致哪些代謝相關疾病呢？

徐可樹教授：人體脂質分為磷脂、膽固醇和甘油三酯，容易在肝臟中沉積的主要脂質成分是甘油三酯。人體脂質含量如果超過肝臟負荷就容易在肝臟中形成脂質堆積，進而引起代謝紊亂，導致肝功能異常。除肝臟外，在人體多個系統都可以存在脂質沉積：如在動脈，可以導致動脈粥樣硬化、冠心病、腦卒中等。

NAFLD被認為與遺傳易感和胰島素抵抗有關，遺傳易感和胰島素抵抗是代謝綜合征的特征。代謝綜合征是一個多學科綜合概念：肥胖、高脂血癥、高尿酸血癥、高血壓等等被稱為代謝綜合征，需要消化內科、心血管內科、內分泌科等多個科室聯合診斷、綜合管理。

今天我們談論的主題是脂肪肝，轉氨酶異常可能被當作脂肪肝患者的主要問題，但實際上脂肪肝患者在血管內脂質沉積所引起的并發癥更為嚴重。在消化科，終末期脂肪肝目前雖然較少見，但隨著病程逐年進展，以后會逐漸增多，因為脂肪肝的發病是一個緩慢的進展過程。除肝臟脂肪變以外，脂肪肝患者還易伴發心腦血管事件、腫瘤，很少有發展到終末期脂肪肝卻不存在冠心病、腦梗的患者存在，所以，心血管內科常易見到重癥脂肪肝患者。此外，脂肪肝人群容易得腫瘤，如肺癌、胃癌等。俗話說“一胖生百病”，有人形象形容肥胖者可等同于正常體型者背上汽油桶，一旦發生炎癥反應，肥胖患者表現更激烈。對于這個觀點，也有人反駁稱：肥胖者如果患癌癥，可以比體形消瘦者拖得更久。實際上，這種說法缺乏依據。研究對比顯示病毒性肝炎合并腫瘤的生存率高于脂肪肝合并腫瘤的生存率，可能是由于脂肪肝合并癌癥患者同時存在糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、心臟病等可能性大，這些疾病會加速死亡。因此，脂肪肝的診療不僅需要多學科參與，加深對疾病的認識，更要增加醫院、醫生、患者對疾病的重視，脂肪肝診療刻不容緩。

中國脂肪肝患病率近30%，已經超越乙肝成為第一大肝病。我國新中國成立后曾有兩個脂肪肝發病高峰：一是上世紀60年代初的三年困難時期，營養不良引起脂肪肝：當營養攝入不足時，外周脂肪動員入血，導致血中游離脂肪酸增加，使肝臟負荷加重，脂質堆積，引起脂肪肝；二是上世紀90年代以后，物資逐漸豐富，從以往進食多量蔬菜、碳水化合物變成進食多量脂肪，胃腸道吸收入血的高脂飲食過多，進而脂肪累積，脂肪肝患病率再次出現高峰。

除了食譜改變導致脂肪肝發病率增加，工作壓力增加、熬夜所致的生物鐘紊亂也會增加脂肪肝發病率。國外多項研究表示睡眠時間過長或者過短都可以引起代謝紊亂，甚至誘發糖尿病和MAFLD，一項日本調查顯示：睡眠小于6小時人群脂肪肝患病率顯著增加。所以，守好生物鐘，避免生物鐘紊亂對脂肪肝防治至關重要。

記者問：脂肪肝合并其他代謝疾病是否會加快脂肪肝患者疾病的進展？

徐可樹教授：脂肪肝有很多伴隨疾病：高血壓、高血糖、高尿酸血癥、呼吸暫停睡眠綜合征－－鼾癥，多囊卵巢綜合征等，脂肪肝患者更容易發生結直腸腺瘤，尤其是絨毛管狀腺瘤，70%可能發生惡變。由此可見，脂肪肝可以加速其他疾病的進展。

記者問：脂肪肝有沒有相關的藥物治療呢？

徐可樹教授：目前為止，脂肪肝尚缺乏特效藥物。當前研究中的藥物，大多從改善代謝及保護肝細胞膜角度出發，沒有直接將脂質從肝臟剔除的藥物。

防治脂肪肝，要管住嘴和邁開腿，守好自己的生物鐘，拒絕熬夜，避免疲勞，改變生活方式才是根本。要通過合理飲食及運動等綜合干預控制好體重，防止脂肪肝的發生和發展。當然，我們始終期待脂肪肝的特效藥物盡早面世。