Oxford單髁置換術(shù)與開放楔形脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎交叉適應(yīng)證的短期療效比較

劉曙光，段長(zhǎng)龍

(德州市陵城區(qū)中醫(yī)院骨外科，山東 德州 253500)

骨關(guān)節(jié)炎是由于關(guān)節(jié)局部損傷、炎癥或慢性勞損引起的關(guān)節(jié)軟骨變性及活動(dòng)障礙的慢性、退行性關(guān)節(jié)疾病，是影響人類健康最常見的疾病之一[1]。近年來，隨著人口結(jié)構(gòu)變化及體育活動(dòng)的普及，需要干預(yù)的單室性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎特別是前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(anterior medial osteoarthritis，AMOA)的發(fā)病率在年輕人群中增加，這引起了關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的重視。外科治療孤立性AMOA的方式包括脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)、單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)。TKA是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的終極辦法，10年生存率為92%～100%[2]，但是年輕患者中會(huì)偶發(fā)深部感染、深靜脈血栓及早期無菌性松動(dòng)等不良并發(fā)癥；TKA更適合于年齡大于65歲的多間室重度骨關(guān)節(jié)炎患者。相對(duì)于TKA而言，HTO和UKA在治療骨關(guān)節(jié)炎的同時(shí)，可以部分或者全部保留膝關(guān)節(jié)的原有自然解剖組織，最大程度地推遲或者避免TKA手術(shù)，更適合相對(duì)年輕、運(yùn)動(dòng)能力要求較高的AMOA患者，也被稱為“保膝手術(shù)”，因?yàn)閯?chuàng)傷小、近期術(shù)后療效理想，保膝技術(shù)越來越受到重視[3-4]。內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)(open-wedge high tibial osteotomy，OWHTO)和Oxford UKA盡管在治療理念和操作技術(shù)上有根本區(qū)別，但均是臨床公認(rèn)的有效治療AMOA的保膝方法[5-6]。兩種手術(shù)適應(yīng)證有諸多不同，但也有重疊交叉，部分AMOA患者可能既適合OWHTO也適合Oxford UKA，但又不是二者其一的最佳指證，究竟如何選擇仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。本研究選取2017年8月至2020年7月德州市陵城區(qū)中醫(yī)院骨外科收治的32例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，比較OWHTO和Oxford UKA治療膝關(guān)節(jié)AMOA交叉適應(yīng)證人群的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 HTO與UKA手術(shù)交叉適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)(見圖1)：(1)年齡55～65歲；(2)符合AMOA診斷，前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶功能良好；(3)骨磨損程度Kellgren-Lawrence(K-L)Ⅲ級(jí)；(4)畸形程度：股骨無畸形，脛骨內(nèi)翻角(tibia vara，TBVA)為5°～10°(脛骨內(nèi)翻角是根據(jù)Bonnin和Chambat的方法測(cè)量，即測(cè)量脛骨髁間棘的中點(diǎn)和殘存的骨骺線的中點(diǎn)的連線與脛骨機(jī)械軸所成的夾角，見圖2)。

圖1 HTO與UKA手術(shù)適應(yīng)證交叉重疊示意圖

注：a-脛骨機(jī)械軸線；b-髁間嵴中點(diǎn)與骨骺線中點(diǎn)連線；c-脛骨近端骨骺線；脛骨內(nèi)翻角為a與b的夾角

由同一名高年資主治醫(yī)師向患者講解兩種手術(shù)方式，并由患者充分考慮后自愿選擇，根據(jù)選擇結(jié)果編為A、B兩組。A組共18例，其中男8例，女10例；左膝7例，右膝11例；平均年齡(60.1±2.9)歲；B組共14例，其中男7例，女7例，左膝6例，右膝8例；平均年齡(58.2±2.5)歲。兩組術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較

1.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均由同一高年資主治醫(yī)生主刀，采用全身麻醉，患者取仰臥位，于患肢根部扎充氣止血帶。

1.2.1 A組 采用Oxford UKA術(shù)。取髕旁內(nèi)側(cè)切口，逐層切開，顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，評(píng)估前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)完整后清理增生滑膜、骨贅，切除內(nèi)側(cè)半月板。分別行脛骨與股骨標(biāo)準(zhǔn)截骨，測(cè)量選取合適大小的關(guān)節(jié)假體，平衡屈伸間隙，安裝試摸測(cè)試屈伸穩(wěn)定后，調(diào)和抗生素骨水泥，安裝固定。術(shù)后檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，旋轉(zhuǎn)無墊片脫位，術(shù)畢關(guān)節(jié)周圍注射雞尾酒鎮(zhèn)痛，關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸1 g，放置引流管并夾閉2 h，縫合關(guān)閉切口，無菌敷料及彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 B組 取髕下內(nèi)外側(cè)膝眼入路，行膝關(guān)節(jié)鏡清理探查手術(shù)，評(píng)估外側(cè)間室軟骨狀況良好，證實(shí)AMOA診斷后，鏡下清理滑膜、修整內(nèi)側(cè)半月板。隨后行標(biāo)準(zhǔn)OWHTO術(shù)。取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)長(zhǎng)約6 cm斜形切口，顯露脛骨近端鵝足及內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，游離內(nèi)側(cè)副韌帶脛骨側(cè)止點(diǎn)。于鵝足上緣將2枚克氏針指向腓骨小頭尖端平行打入脛骨，透視確定克氏針位置及截骨深度后，用擺鋸緊貼克氏針下緣截骨，骨刀依次疊加打入并對(duì)脛骨適當(dāng)施加外翻應(yīng)力，緩慢用撐開器撐開截骨端，根據(jù)術(shù)前脛骨內(nèi)翻角度，確定撐開度數(shù)，使下肢力線與術(shù)前規(guī)劃一致，C型臂透視確定力線滿意，安放Tomofix鋼板、螺釘固定。止血后縫合切口并置引流管1根，氨甲環(huán)酸1 g通過引流管注入術(shù)區(qū)夾閉2 h，術(shù)畢無菌敷料覆蓋彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后護(hù)理與評(píng)估 兩組患者術(shù)后常規(guī)多模式鎮(zhèn)痛、皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，抗生素預(yù)防感染，24 h后拔除引流，2～3 d換藥1次。術(shù)后即刻練習(xí)踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮，次日拔管后練習(xí)關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及股四頭肌力量鍛煉，術(shù)后7 d痊愈出院。A組于術(shù)后2 d在助行器輔助下站立，逐步行走，術(shù)后4～6周完全負(fù)重行走；B組術(shù)后2 d雙拐配合下部分負(fù)重行走，負(fù)重小于20 kg，術(shù)后6～12周根據(jù)拍片結(jié)果決定完全負(fù)重時(shí)間。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 分別記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量(術(shù)中+術(shù)后)、術(shù)后棄拐完全負(fù)重時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后1周疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，術(shù)前及末次隨訪的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的Lysholm膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均(28.3±10.7)個(gè)月。兩組出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組手術(shù)時(shí)間比B組更短，術(shù)后脫拐負(fù)重行走、恢復(fù)正常生活的速度比B組更快(P<0.05，見表2)。術(shù)后1周時(shí)，兩組患者VAS較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)，且A組優(yōu)于B組(P<0.05，見表3)。末次隨訪時(shí)，兩組患者ROM較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)，且A組優(yōu)于B組(P<0.05，見表4)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組患者Lysholm評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月時(shí)A組明顯優(yōu)于B組(P<0.05)，末次隨訪時(shí)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

表3 兩組患者VAS比較分)

表4 兩組患者ROM比較

表5 兩組患者Lysholm評(píng)分比較分)

2.2 術(shù)后不良事件 A組術(shù)后出現(xiàn)1例引流管口感染情況，堅(jiān)持按時(shí)換藥，抗生素治療，保持清潔干燥，感染控制并痊愈。B組無不良事件發(fā)生。兩組患者術(shù)后末次隨訪X線檢查，假體位置良好，無松動(dòng)。

2.3 典型病例 (1)60歲女性患者，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛3年，加重半年”入院。術(shù)前查體：右膝輕度內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)間隙壓痛，ROM 0°～125°，VAS 6分， Lysholm評(píng)分31分，TBVA 8.1°。行右側(cè)Oxford UKA術(shù)治療。術(shù)后1周VAS 1分，ROM 120°，術(shù)后3個(gè)月Lysholm評(píng)分93分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。(2)57歲男性患者，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛2年，加重3個(gè)月”入院。術(shù)前查體：右膝輕度內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)間隙壓痛，ROM 0°～130°，VAS 5分， Lysholm評(píng)分33分，TBVA 8.9°。行右側(cè)OWHTO術(shù)治療。術(shù)后1周VAS 3分，ROM 130°，術(shù)后3個(gè)月Lysholm評(píng)分88分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～6。

圖3 術(shù)前正側(cè)位X線片示內(nèi)側(cè)間室骨磨損在平臺(tái)中前部

圖4 術(shù)后正側(cè)位X線片示ACL功能正常

圖5 術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)X線片示右下肢輕度內(nèi)翻，右膝內(nèi)側(cè)間隙狹窄 圖6 術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)X線片示右下肢力線糾正，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬

3 討 論

劉沛等[7]研究表明，對(duì)于年輕骨關(guān)節(jié)炎患者，除了緩解疼痛之外，對(duì)功能恢復(fù)有更高需求，以適應(yīng)其較大的活動(dòng)量，因此更優(yōu)良的膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度及持續(xù)的術(shù)后改善過程顯得尤為重要。HTO和部分膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)具備此療效。UKA的中期療效不佳，會(huì)出現(xiàn)無菌性松動(dòng)、聚乙烯磨損和關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，殘留間室的翻修率僅為15%～28%[8]，但隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及、外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及植入物設(shè)計(jì)的優(yōu)化，UKA的療效優(yōu)勢(shì)愈加明顯。近年來，諸多學(xué)者從生存率、成本、功能結(jié)果和患者滿意度方面對(duì)比了UKA和TKA，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期觀測(cè)UKA的10年存活率與TKA相當(dāng)[9-10]，中長(zhǎng)期觀測(cè)UKA生存率為84%～98%[11-12]，且有效減少術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間、減少失血、更快地恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)范圍等優(yōu)勢(shì)。HTO術(shù)通過糾正下肢力線、改變關(guān)節(jié)內(nèi)的負(fù)重部位，以實(shí)現(xiàn)延遲退行性變、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的目的。但研究發(fā)現(xiàn)，由于HTO術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性惡化的存在，患者可能仍需要膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[13]；且HTO手術(shù)需顧及諸多因素，其中骨關(guān)節(jié)炎階段尤為關(guān)鍵[14]；此外術(shù)前脛股力線及個(gè)體因素如年齡、性別和體重等也均可能影響術(shù)后恢復(fù)[15]。因此除掌握正確的HTO操作技術(shù)之外，合理選擇適應(yīng)證也十分重要，理論上UKA適合相對(duì)年長(zhǎng)且運(yùn)動(dòng)能力要求較低的AMOA患者，而HTO更適合年輕、活躍程度高的膝內(nèi)翻患者[16-18]，兩種技術(shù)均有各自的最佳適應(yīng)證。OWHTO的最佳適應(yīng)證：(1)患者年齡<65歲；(2)膝關(guān)節(jié)無僵硬，活動(dòng)度接近正常；(3)僅限于內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎，K-L分級(jí)≤Ⅲ級(jí)外側(cè)間室、軟骨及半月板正常；(4)無韌帶損傷、斷裂，無關(guān)節(jié)松弛及不穩(wěn)，下肢畸形主要源自脛骨近端，脛骨內(nèi)翻角≥5°[19-20]。而UKA是通過置換膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷間室來解決關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)磨損，去除病損部分，矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，從而改善膝關(guān)節(jié)功能。Oxford UKA的最佳適應(yīng)證：(1)患者年齡>55歲；(2)前內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，K-L分級(jí)≥3級(jí)，外側(cè)間室軟骨正常；(3)無關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90°；(4)無韌帶損傷、斷裂，無關(guān)節(jié)松弛及不穩(wěn)，下肢畸形越小越好，脛骨內(nèi)翻角<5°[21]。隨著技術(shù)進(jìn)步和治療理念的改善，兩種手術(shù)進(jìn)一步優(yōu)化了臨床結(jié)果[12，22]，在此過程中，患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)有所擴(kuò)展，而通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)之間的交叉適應(yīng)證基本保持不變。近年來，針對(duì)病情處在交叉地帶的AMOA患者，究竟如何選擇及其依據(jù)等問題，一直是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生討論的熱點(diǎn)。

本研究32例AMOA病情處于交叉地帶患者中，Oxford UKA術(shù)18例，OWHTO術(shù)14例，雖然是經(jīng)過同一醫(yī)師講解手術(shù)方案后，患者自由選擇的治療方式并隨機(jī)形成兩組，但兩組患者性別比、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前畸形程度等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組具有可比性，研究結(jié)果具有指導(dǎo)意義。評(píng)估手術(shù)方式利弊的指標(biāo)包括手術(shù)創(chuàng)傷大小、術(shù)后恢復(fù)速度、患者滿意度、術(shù)后功能等多個(gè)方面。首先，二者出血量均不多、手術(shù)時(shí)間也不長(zhǎng)，應(yīng)該均屬于創(chuàng)傷較小的手術(shù)；兩組手術(shù)出血量接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但Oxford UKA患者手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后脫拐負(fù)重行走、恢復(fù)正常生活的速度更快，這考慮與OWHTO術(shù)中需要關(guān)節(jié)鏡檢查清理、X線透視定位確定力線等因素有關(guān)。因此，從這個(gè)角度看Oxford UKA更值得推薦。其次，從疼痛緩解程度方面看，術(shù)后1周兩組患者VAS與術(shù)前比較，疼痛程度均明顯改善，說明兩種治療方式都能夠?qū)崿F(xiàn)緩解疼痛的目標(biāo)；而組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周Oxford UKA患者VAS評(píng)分明顯優(yōu)于OWHTO患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Oxford UKA術(shù)緩解疼痛效果更優(yōu)，進(jìn)一步說明Oxford UKA術(shù)后恢復(fù)更快，這與Oxford UKA本質(zhì)是去除磨損的軟骨、解決致痛誘因有關(guān)；而OWHTO雖然通過手術(shù)轉(zhuǎn)移了膝關(guān)節(jié)的磨損負(fù)重面，但是并沒有完全去除病變的軟骨，因此術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)只要退變損傷的軟骨沒有得到修復(fù)，疼痛就很難徹底消失，這也是術(shù)前需要給患者特殊交待的重點(diǎn)。再者，兩種手術(shù)方式術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Lysholm評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，說明均能實(shí)現(xiàn)治療骨關(guān)節(jié)炎的另一個(gè)重要目的，即改善膝關(guān)節(jié)功能。但組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)Oxford UKA患者Lysholm評(píng)分明顯優(yōu)于OWHTO患者，末次隨訪時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明雖UKA能幫助患者更快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而更快地恢復(fù)正常生活。HTO和UKA均是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期有效的方法[23-24]，以全膝置換為研究終點(diǎn)，HTO和UKA平均生存時(shí)間分別為術(shù)后9.7年和術(shù)后9.2年，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]，經(jīng)過5～12年的隨訪研究，UKA臨床效果明顯高于HTO，而12年之后兩種方法結(jié)果相似。

綜上所述，Oxford UKA和OWHTO均適合治療單間室骨關(guān)節(jié)炎，但是綜合考慮術(shù)后的功能、長(zhǎng)期效果等因素以及患者的要求，如果患者骨關(guān)節(jié)炎病情介于兩種手術(shù)的交叉適應(yīng)證內(nèi)，Oxford UKA更值得推薦。