NICU輕中度意識(shí)障礙患者實(shí)施身體約束時(shí)家屬真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究

殷召敏，王 芳

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京， 210008）

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）是危重患者監(jiān)護(hù)治療場(chǎng)所，NICU患者由于病變部位不同、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等因素，引起意識(shí)障礙、譫妄和異常行為很常見(jiàn)，因此身體約束是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室中常見(jiàn)的護(hù)理措施之一。但是身體上的約束不僅會(huì)降低患者的舒適度，還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟的應(yīng)激功能降低、神經(jīng)肌肉損傷、疼痛和肢體腫脹、皮膚損傷和其他不良生理影響［1］。在ICU患者中，身體約束是患者發(fā)生譫妄的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，譫妄的發(fā)生會(huì)增加患者約束的可能性，形成了一個(gè)惡性循環(huán)。并且NICU是一個(gè)相對(duì)封閉的環(huán)境，與家屬的溝通少，患者家屬的需求若沒(méi)有及時(shí)得到專業(yè)人員的理解與重視，是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的隱患之一。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)身體約束的研究主要是定量的，NICU患者家屬在使用身體約束時(shí)的真實(shí)體驗(yàn)定性研究較少。本研究通過(guò)深入訪談，了解患者家屬真實(shí)的感受，探索實(shí)施身體約束時(shí)可能存在的問(wèn)題，為醫(yī)務(wù)人員制定相關(guān)措施提供理論依據(jù)，規(guī)范和減少身體約束的應(yīng)用，為降低潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供參考的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月—4月南京市某三級(jí)甲等醫(yī)院NICU收治的11名使用身體約束患者的家屬進(jìn)行訪談，采用目的抽樣法。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）10～14分，患者的身體約束時(shí)間≥8 h；②年齡≥18周歲；③研究對(duì)象有良好的溝通能力；④為患者入院期間的主要照顧者；⑤對(duì)本研究了解同意和自愿參與。

樣本量的確定基于數(shù)據(jù)的重復(fù)性和可靠性直到信息飽和，在數(shù)據(jù)分析過(guò)程中沒(méi)有新的主題出現(xiàn)。為了在采樣過(guò)程中獲得更加多樣化的信息，按照樣本的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和疾病臨床特征，如性別、年齡、職業(yè)、與患者關(guān)系、患者的診斷、意識(shí)障礙情況等，共納入11例研究對(duì)象，研究對(duì)象基本情況見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的基本情況

1.2 方法

1.2.1 訪談提綱：本研究采取質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法［3］，與患者家屬面談，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在保護(hù)受訪者隱私的情況下進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音和筆錄，訪談人數(shù)以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)，共訪談11例患者家屬，訪談地點(diǎn)定在病區(qū)教室。訪談提綱：①“您如何理解身體約束？”②“你知道醫(yī)務(wù)人員為什么會(huì)對(duì)您的家人采用身體約束嗎？”③“當(dāng)您看到您的親人被使用身體約束，身體受到限制時(shí)，您內(nèi)心的感受是什么？”④“對(duì)于身體約束的使用，您有什么意見(jiàn)或者建議呢？”共4個(gè)基本訪談提綱和若干個(gè)輔助提綱。

1.2.2 資料收集方法：本文采用現(xiàn)象學(xué)中的半結(jié)構(gòu)化、面對(duì)面和深度訪談的方法來(lái)收集數(shù)據(jù)。通過(guò)與使用身體約束患者的家庭成員溝通，確認(rèn)他們是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并在獲得他們的同意后與他們確定面談的時(shí)間和面談的地點(diǎn)：本研究中的訪談時(shí)間是NICU患者的家屬與醫(yī)師交流病情后1 h，地點(diǎn)確定在本病區(qū)的教室，本病區(qū)教室是一間獨(dú)立且安靜的病區(qū)教室。在訪談前，首先進(jìn)行自我介紹，介紹此次研究的目的、方法，告知患者家屬此次研究嚴(yán)格遵循保密原則，在取得患者家屬的信任和配合后，與其簽署知情同意書(shū)。然后搜索文獻(xiàn)支持，結(jié)合臨床專家的意見(jiàn)，制定本次訪談提綱，根據(jù)受訪者的回答，調(diào)整訪談提綱的順序，在訪談過(guò)程中密切觀察患者家屬的情緒變化，給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，讓患者家屬充分表達(dá)自己的真實(shí)感受。每次訪談時(shí)間持續(xù)約20分鐘。在訪談中，運(yùn)用訪談技巧：如反問(wèn)、提問(wèn)、重復(fù)、總結(jié)和回答，來(lái)獲得患者家屬最真實(shí)、最深入的觀點(diǎn)和感受［4］。

1.2.3 資料整理和分析：訪談時(shí)的錄音會(huì)在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄為Word文檔。使用現(xiàn)象學(xué)數(shù)據(jù)采用Colaizzi七步分析法，對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析：①認(rèn)真閱讀所有訪談資料；②對(duì)有重要意義的陳述進(jìn)行分析；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④匯總編碼后的觀點(diǎn)；⑤詳細(xì)描述訪談內(nèi)容，不得遺漏；⑥通過(guò)相似觀點(diǎn)升華出主題概念；⑦再次和患者家屬進(jìn)行核實(shí)。整個(gè)訪談過(guò)程由質(zhì)性研究專家指導(dǎo)，并審核原始信息以及所有的分析結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 主題一：完全支持型心理體驗(yàn)

2.1.1 完全相信醫(yī)護(hù)人員：NICU是一個(gè)相對(duì)封閉的環(huán)境，與家屬的溝通少，患者家屬本身對(duì)疾病不甚了解，對(duì)監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可度較高，相信在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室可以得到最好的治療，對(duì)于身體約束也完全配合醫(yī)護(hù)人員的措施。患者家屬3：“看到他病成這個(gè)樣子，我心里很難受，但是我知道，身體約束是對(duì)他的一種保護(hù)。”患者家屬4：“身體約束只要是對(duì)病人有利的，我完全都是理解支持的。”患者家屬9：“身體約束肯定是希望他好的，不會(huì)是希望他壞的。”患者家屬11：“你們（醫(yī)護(hù)人員）都是專業(yè)的，你們肯定更懂的。”

2.1.2 對(duì)患者安全，自己放心身體約束作為一種醫(yī)療輔助措施在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到了廣泛的應(yīng)用，其被廣泛用于維護(hù)患者安全和預(yù)防事故［5］。在對(duì)患者使用身體約束之前，會(huì)向患者及家屬解釋說(shuō)明身體約束的目的是保護(hù)患者的安全，約束患者可以避免非計(jì)劃拔管及其帶來(lái)的危害，大多數(shù)患者家屬同意這一觀點(diǎn)，并認(rèn)為身體約束可以確保患者安全。患者家屬1：“綁（約束）起來(lái)好一些，他自己心里沒(méi)數(shù)，他身上還有管子。”患者家屬2：“把她手放開(kāi)肯定會(huì)抓呀，如果把管子拔了肯定會(huì)更麻煩。”患者家屬7：“腦子上做的手術(shù)和其他手術(shù)都不一樣，我覺(jué)得可能會(huì)影響她神志，她有時(shí)候不是特別清楚，雖然講話都知道，但是一件事情有時(shí)候會(huì)說(shuō)好幾遍。所以還是不能全部聽(tīng)她的，約束起來(lái)會(huì)安全些。”患者家屬10：“肯定是要綁（約束）起來(lái)的，現(xiàn)在她是看也看不住的。”患者家屬11：“身體約束挺好的，她意識(shí)不清楚的時(shí)候，把她綁（約束）起來(lái)，是完全正確的，萬(wàn)一把管子碰掉了或者夜里沒(méi)看到拔掉了，不是很麻煩的嗎。”

2.2 主題二：負(fù)性心理體驗(yàn)

2.2.1 患者家屬的痛苦與無(wú)助感：研究表明身體約束會(huì)給患者造成一系列的生理傷害和心理傷害［6］，面對(duì)患者無(wú)數(shù)次要求解開(kāi)約束的患者家屬，其心理壓力不亞于患者自己。患者家屬7：“病人和家屬的心情會(huì)受到影響，而且約束時(shí)間長(zhǎng)的話，家屬的心理壓力就更大了。”患者家屬5：“看到家人被約束起來(lái)，作為子女的這種難受，沒(méi)發(fā)生在自己身上是永遠(yuǎn)都理解不了的。”

2.2.2 內(nèi)疚自責(zé)，心理矛盾：雖然家屬清楚實(shí)施身體約束是對(duì)患者的一種保護(hù)，但是面對(duì)患者解開(kāi)約束的要求及患者自身的痛苦訴說(shuō)，家屬心理既自責(zé)又矛盾。患者家屬1：“就是舍不得他，才做完手術(shù)，但是可以理解，為了安全，還是要綁（約束）的。”患者家屬5：“看到自己爸爸把手約束起來(lái)，心理有說(shuō)不出來(lái)的滋味，但是還是要理性一些，我沒(méi)辦法做到一直看著我爸爸頭上的管子，所以還是約束一下吧。”患者家屬7：“病人自己不愿意把手約束（綁）起來(lái)，她肯定是很難受的。擔(dān)心我老婆睡著的時(shí)候覺(jué)得管子難受，會(huì)拔，所以只能把她手約束起來(lái)。”

2.3 主題三：家屬對(duì)身體約束認(rèn)知缺乏

2.3.1 使用身體約束代表病情好轉(zhuǎn)：身體約束雖然是ICU常見(jiàn)的醫(yī)療輔助手段，但是患者家屬對(duì)身體約束的了解局限于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的解釋說(shuō)明及家屬自己對(duì)身體約束的理解。在采訪中，一些患者家屬表示理解和支持使用身體約束，這可能與患者家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)有關(guān)。患者家屬2：“身體約束是怕她動(dòng)，她能動(dòng)肯定要比不動(dòng)要好，能動(dòng)說(shuō)明她病的沒(méi)有那么重，會(huì)好。”

2.3.2 不關(guān)心是否用身體約束：神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的患者病情復(fù)雜，多以突然發(fā)病為主，家屬內(nèi)心一時(shí)接受不了突發(fā)事件帶來(lái)的生活變化，內(nèi)心渴望患者疾病的快速好轉(zhuǎn)，針對(duì)身體約束，不在患者家屬的注意范圍之內(nèi)。患者家屬8：“只要她能早點(diǎn)好，就算是能走路，不能講話也行，回家再慢慢康復(fù)，我都是完全可以的。只要她能好，用不用身體約束都完全沒(méi)有關(guān)系。”

2.4 主題四：規(guī)范身體約束的流程

2.4.1 醫(yī)護(hù)人員及時(shí)評(píng)估，調(diào)整約束方案：責(zé)任護(hù)士每日交接班時(shí)，重點(diǎn)查看身體約束的使用情況，在輸液、翻身拍背等在治療過(guò)程中注意患者的狀態(tài)，加強(qiáng)對(duì)不受約束患者安全和治療的健康教育，確保替代約束計(jì)劃的順利實(shí)施。同時(shí)，要注意患者的意識(shí)狀態(tài)是否改變，配合度是否減弱，定向是否受損，肌力是否恢復(fù)等，并及時(shí)調(diào)整約束方案。患者家屬9：“約束的話，病人會(huì)不舒服，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)跟進(jìn)和觀察。”

2.4.2 身體約束最小化策略：身體約束最小化策略，也稱為身體約束減少行動(dòng)，包括身體約束率低，停止不必要的身體約束，減少身體約束的范圍，甚至是沒(méi)有身體約束的醫(yī)療環(huán)境［7］。當(dāng)前國(guó)際“減少身體約束行動(dòng)”的趨勢(shì)已經(jīng)變得很明顯，在中國(guó)，對(duì)患者使用身體約束缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致身體約束的使用率仍然很高，對(duì)于縮減身體約束時(shí)間的措施是我們今后工作的重點(diǎn)。患者家屬6：“有人在他身邊時(shí)，可以適當(dāng)解開(kāi)一會(huì)。如果病人自己清楚，可以戴約束手套，這樣他的手可以自由活動(dòng)一些，對(duì)病人也會(huì)安全。”患者家屬4：“病情好轉(zhuǎn)的話就不應(yīng)再約束了吧。”

3 討論

3.1 加強(qiáng)使用約束患者家屬的心理狀態(tài)管理

患者在使用身體約束時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需重視家屬的認(rèn)知、情感體驗(yàn)和家屬對(duì)約束的建議。研究［8］顯示，家屬在身體約束知識(shí)問(wèn)卷的答題中，平均答對(duì)率只有26.41%，護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行約束前需要患者家屬簽署知情同意書(shū)，并加強(qiáng)身體約束的相關(guān)健康教育，做好患者家屬的解釋工作，避免家屬誤解。加強(qiáng)患者家屬的心理狀態(tài)管理，從而促進(jìn)以人為本的整體護(hù)理。

3.2 理解并關(guān)注患者家屬在患者使用身體約束時(shí)的心理反應(yīng)

在本次訪談期間，經(jīng)歷過(guò)身體約束的患者家屬提出兩方面的建議：一是要求規(guī)范應(yīng)用約束，二是加強(qiáng)人文關(guān)懷。希望醫(yī)護(hù)人員能優(yōu)先選擇適當(dāng)?shù)奶娲胧⑦M(jìn)行連續(xù)的評(píng)估，使用約束前征求患者和家屬的建議，并做好解釋工作，告知患者目前的病情狀況，并給予患者和家屬持續(xù)的心理護(hù)理，避免或者減輕在患者使用約束期間其家屬的負(fù)性心理，例如“害怕”、“無(wú)助”、“糾結(jié)”、“自責(zé)”。在臨床護(hù)理工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注并了解患者家屬的心理狀況，當(dāng)患者家屬出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)，及時(shí)予以針對(duì)性的心理護(hù)理，耐心傾聽(tīng)并給予解釋，避免產(chǎn)生矛盾，尊重患者家屬的心理需要。

3.3 做好患者家屬關(guān)于身體約束知情同意的解釋溝通工作

身體約束是一項(xiàng)醫(yī)療保護(hù)措施，既能保護(hù)患者的安全，又能防止醫(yī)療干擾的發(fā)生在我國(guó)，普遍使用的約束方式為身體約束，使用約束的科室以ICU為主，在NICU使用身體約束的對(duì)象主要是：①意識(shí)障礙的患者，GCS評(píng)分≤14分，肌力≥3級(jí)的患者；②煩躁的患者，RASS評(píng)分2～4分，SAS評(píng)分5～7分；③有重要管道的患者（腰大池引流管、腦室引流管、氣管插管等）。在傳統(tǒng)理念中，加強(qiáng)患者的身體約束可以有效的預(yù)防意外拔管的發(fā)生［9］。非計(jì)劃性拔管（UEX）是指沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員同意，管道被意外拔出的現(xiàn)象［10］。UEX不僅會(huì)增加重復(fù)置管率，引起院內(nèi)的感染、延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，還會(huì)直接影響患者的康復(fù)，甚至?xí)＜盎颊叩纳?1］，UEX也是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)［12］。

隨著實(shí)踐的穩(wěn)步發(fā)展，人們認(rèn)識(shí)到對(duì)患者太多的約束并不利于病情的恢復(fù)，反而還會(huì)增加患者和家屬的負(fù)性情緒［13］。越來(lái)越多的研究表明，身體約束不能預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，反而會(huì)增加其發(fā)生率［14-15］；也有研究顯示：約束會(huì)誘發(fā)譫妄的發(fā)生，持續(xù)使用還會(huì)有升高譫妄的風(fēng)險(xiǎn)［16］，因此身體約束的安全性仍然需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。

3.4 規(guī)范身體約束的使用流程

根據(jù)我國(guó)目前醫(yī)務(wù)人員的資源配置以及醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)水平來(lái)評(píng)估，取消身體約束有一定的難度。為了更好的保障患者的安全、提高護(hù)理質(zhì)量，需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)身體約束最新知識(shí)的學(xué)習(xí)，制定合理、具體的關(guān)于身體約束的使用規(guī)范和規(guī)章制度，以便于指導(dǎo)護(hù)理人員根據(jù)患者的病情，合理、規(guī)范的使用身體約束，減少不必要身體約束的使用。定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行約束相關(guān)的教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)身體約束知識(shí)的了解，會(huì)降低約束的使用率［14］；對(duì)身體約束定義和內(nèi)容的了解程度是減少護(hù)理人員對(duì)患者約束策略實(shí)施的重要影響因素。有效的身體約束教育可以減少身體約束的使用，促進(jìn)身體替代措施的實(shí)施［17］。臨床護(hù)理人員給予患者身體約束時(shí)，需規(guī)范操作，謹(jǐn)慎實(shí)施，充分考慮患者及其家屬真實(shí)的感受。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。