艾司氯胺酮對經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及認知功能的影響*

周 靜，吳立新

（中山市人民醫(yī)院麻醉科，中山 528403）

近年來，隨著我國人口老齡化程度加深，醫(yī)院老年患者的手術(shù)明顯增多，而老年患者術(shù)后較其他年齡階段的人群更易誘發(fā)疼痛。文獻報道，80%以上的老年患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛，其中多數(shù)患者出院后仍存在不同程度疼痛[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）為臨床治療前列腺結(jié)石、膀胱頸梗阻、前列腺良性增生等疾病的常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)時短等優(yōu)勢[2]。但由于手術(shù)對象多為老年患者，機體活力及臟器儲備功能減退，同時合并多種基礎(chǔ)疾病，因此，手術(shù)耐受性較差，加之術(shù)中應(yīng)用大量液體持續(xù)沖洗膀胱，易使其體溫下降，出現(xiàn)寒顫，從而引發(fā)各種并發(fā)癥，影響預后[3]。自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）是目前國內(nèi)外廣泛使用的鎮(zhèn)痛技術(shù)，適合用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。艾司氯胺酮用藥途徑多樣化，藥效確切，對呼吸影響輕微，是兒童理想的鎮(zhèn)靜藥物[4]，但目前其對TURP老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究尚未見報道。本研究旨在對比艾司氯胺酮和舒芬太尼用于TURP 老年患者術(shù)后PCIA 的臨床效果及其對患者認知功能的影響，以期為圍術(shù)期急性疼痛管理提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月至2022年6月在本院行TURP的老年患者50例，隨機分為舒芬太尼組和艾司氯胺酮組，每組25 例。病例納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）接受腰硬聯(lián)合麻醉下TURP 手術(shù)；（3）體重指數(shù)18～30 kg/m2；（4）ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）合并心、肝、腎功能或凝血功能異常者；（2）術(shù)前4周服用過阿片類藥物或其他鎮(zhèn)痛類藥物者；（3）有酒精濫用史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（4）有精神、心理疾病或認知功能障礙者；（5）有慢性疼痛病史者。本研究已取得本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者進入手術(shù)室后，開放上肢靜脈通路并靜脈滴注乳酸林格平衡液，連接無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度等監(jiān)護并連續(xù)監(jiān)測各項生命體征[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）]，選擇L3～L4 間隙正中穿刺行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，待內(nèi)針穿刺見腦脊液后將2 mL 0.75%羅哌卡因用腦脊液稀釋至2.5 mL后緩慢勻速推入，此后向硬膜外腔置入導管，向頭端置管3 cm 并固定，輔助患者平臥，予帕洛諾司瓊75 μg預防嘔吐，硬膜外導管給予2%利多卡因3 mL 試驗量，確定患者無明顯不適后根據(jù)手術(shù)平面需要間斷追加0.75%羅哌卡因。手術(shù)結(jié)束前30 min 連接靜脈鎮(zhèn)痛泵開始行PCIA，舒芬太尼組鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg+氯化鈉注射液至100 mL，艾司氯胺酮組鎮(zhèn)痛泵配方：艾司氯胺酮2 mg/kg+氯化鈉注射液至100 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：負荷量2 mL，背景輸注量2 mL/h，單次劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

由未參與麻醉過程的同一研究人員記錄患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 的疼痛視覺模擬（VAS）評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3.1 疼痛程度 采用VAS量表，利用0～10 cm的直線刻度代表疼痛度，0 代表無痛，10 代表劇痛，由患者選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員協(xié)助患者理解后選擇相應(yīng)的數(shù)字描述疼痛[5]。若VAS＞4 分可給予酮咯酸氨丁三醇30 mg肌注1次。同時記錄兩組患者術(shù)后0～6 h、6～12 h、12～24 h、24～48 h鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)。

1.3.2 鎮(zhèn)靜評分 根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分法[6]：Ⅰ級為焦慮，煩躁不安（1 分）；Ⅱ級安靜合作（2 分）；Ⅲ級嗜睡，僅對指令有反應(yīng)（3 分）；Ⅳ級淺睡，對呼喚反應(yīng)敏捷（4 分）；Ⅴ級入睡，對呼喚反應(yīng)遲鈍（5 分）；Ⅵ級深睡，難以喚醒（6 分）。Ⅰ級為鎮(zhèn)靜不足，Ⅱ～Ⅳ級為鎮(zhèn)靜適度，Ⅴ～Ⅵ級為鎮(zhèn)靜相對過度。

1.3.3 認知功能 采用蒙特利爾認知評估（MoCA）量表[7]評估患者術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d 及術(shù)后3 d 的認知功能。該量表包括8 個項目，即延遲回憶、記憶、抽象能力、視覺空間和執(zhí)行功能、注意力、定向、語言、命名和計算。總分30 分，＜10 分表示嚴重認知障礙，10～17 分表示中度認知障礙，18～26 分表示輕度認知障礙，＞26分表示無認知障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量的方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，率的比較采用連續(xù)性校正χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

兩組患者年齡、體重指數(shù)和手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較，n=25

表1 兩組患者一般資料比較，n=25

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 評分均逐漸降低，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；術(shù)后6 h、12 h、24 h，艾司氯胺酮組VAS 評分低于舒芬太尼組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較，n=25

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較，n=25

與本組術(shù)后6 h 比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后12 h 比較，#P＜0.05；與本組24 h 比較，&P＜0.05；與舒芬太尼組比較，△P＜0.05。

2.3 術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分

術(shù)后6 h、12 h、24 h，艾司氯胺酮組患者Ramsay評分高于舒芬太尼組（P＜0.05）；術(shù)后48 h，兩組患者Ramsay 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，n=25

表3 兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，n=25

與本組術(shù)后6 h 比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后12 h 比較，#P＜0.05；與本組24 h比較，&P＜0.05；與舒芬太尼組同一時點比較，△P＜0.05。

2.4 術(shù)后不同時段鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)

兩組患者術(shù)后0～6 h、6～12 h、12～24 h 鎮(zhèn)痛藥使用率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時段鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)比較n（%）

2.5 術(shù)前及術(shù)后MoCA評分

兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d MoCA評分組間及組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不同時間點MoCA評分比較，n=25

表5 兩組患者不同時間點MoCA評分比較，n=25

2.6 不良反應(yīng)

艾司氯胺酮組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率為8%，舒芬太尼組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率為32%，兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.125，P=0.077）。兩組患者48 h 內(nèi)均未見精神癥狀、呼吸抑制和瘙癢癥狀。

3 討論

舒芬太尼是臨床上最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但因惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)而在PCIA的使用中受限[8]。艾司氯胺酮是氯胺酮中分離出的右旋異構(gòu)體，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較強，起效快，且呼吸抑制輕微，對N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）親和力是氯胺酮的2 倍，通過阻斷丘腦—新皮質(zhì)投射系統(tǒng)，非特異性抑制中腦和丘腦核的痛覺傳導以及對脊髓NMDAR的作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[9]。

本研究中，艾司氯胺酮組與舒芬太尼組患者在術(shù)后4 個時點VAS 評分均逐漸降低，而艾司氯胺酮組患者手術(shù)后6 h、12 h、24 h 的VAS 評分低于舒芬太尼組，表明艾司氯胺酮可在短期內(nèi)改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。研究分析認為，艾司氯胺酮為非競爭性的NMDAR 拮抗劑，小劑量應(yīng)用時能夠抑制NMDAR活性，減少中樞敏感化，同時對應(yīng)用麻醉藥后痛覺傳導通路的長時間增強效應(yīng)起到抑制作用，因而可以調(diào)高痛閾，減少麻醉后痛覺敏感現(xiàn)象[10-11]。而艾司氯胺酮組與舒芬太尼組在手術(shù)后48 h 的VAS 評分比較無明顯差異，表明在TURP 術(shù)中補充艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果可能僅限于術(shù)后24 h。

本研究采用MoCA量表評估患者術(shù)前1 d和術(shù)后1 d 及術(shù)后3 d 的認知功能，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d的MoCA評分無明顯差異。提示艾司氯胺酮和舒芬太尼對TURP患者的認知功能均無顯著影響。TURP理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)為在無外界刺激下，患者處于睡眠狀態(tài)，但易被喚醒且可與醫(yī)護人員進行交流，從而促進手術(shù)順利施行，待刺激消失后又能快速進入睡眠狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于舒芬太尼組。提示艾司氯胺酮在TURP 中的鎮(zhèn)靜效果較好，利于穩(wěn)定患者生命體征，緩解疼痛。此外，兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率亦無明顯差異。說明艾司氯胺酮用于TURP較為安全，不增加不良事件的發(fā)生風險。

綜上所述，艾司氯胺酮在老年患者經(jīng)尿道TURP術(shù)后PCIA中能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，對患者術(shù)后認知功能沒有影響，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。但本研究樣本量小，且未對艾司氯胺酮應(yīng)用于PCIA最佳劑量進行隨機對照研究，因此，艾司氯胺酮用于PCIA的效果扔有待擴大樣本量進一步研究。