基于老年綜合評估的照護模式的構建對老年慢性阻塞性肺疾病的療效研究*

李 媛，尹長春，劉智慧

（重慶市人民醫院呼吸與危重癥醫學科，重慶 401147）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）通常又被簡稱為慢阻肺，是一種持續的呼吸道癥狀和氣流受限疾病[1-2]。因其表現與感冒、咳嗽等疾病癥狀相似，常常被患者忽視，進而發展加重，對患者造成極大的危害[3]。數據顯示，約有20%的COPD患者患有各種老年綜合征，特征在于身體素質降低和對壓力源的抵抗力減弱[4]。合并COPD 和老年綜合征的患者死亡率更高，住院率也更高，身體功能、健康狀況和生活質量較差，焦慮和抑郁癥狀增加[5]。臨床常規的COPD 專科治療很難將老年患者面對的各類問題全部解決，因此需要構建一種新的多維評估方法，對COPD 患者進行差異化管理，針對性地制定治療方案。老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是對一個人的醫療、心理、功能和社會能力進行全面、多維審查的過程，目的是制定個人建議和護理計劃，包括治療任何可逆的病因，審查藥物包括綜合藥物的影響，提供營養支持，認知評估，并提供運動訓練[6]。有數據顯示，CGA 降低了住院和門診老年人的功能依賴和死亡率[7]。對于體弱的老年人，基于CGA建議的協調護理可以提高生活質量和功能，并減少預后不良[8]。然而，目前國內仍缺乏足夠的將CGA 應用到COPD 的治療過程中的案例。本研究將選取兩組COPD 患者進行觀察研究，旨在探討將CGA 引入COPD 的康復治療對患者的疾病康復和生活質量的增強作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年10月至2022年4月在重慶市人民醫院住院治療的124例穩定期COPD患者為研究對象。根據患者入院時間交替分為觀察組與對照組，每組62 例，兩組患者基線資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會（倫理編號：第S2020-042-01 號）審批通過，所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線指標比較

1.2 診斷標準 COPD 的診斷標準：參考GOLD 發布的《慢性阻塞性肺病診斷、管理和預防全球倡議》（2020版）[9]，使用支氣管擴張劑后1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC）＜0.70 證實存在持續性的氣流受限，同時符合下列一種或多種癥狀：呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、反復發作的下呼吸道感染等。

1.3 病例納入及排除標準 納入標準：（1）符合COPD相應的診斷標準并確診為COPD的患者；（2）年齡60～90周歲之間；（3）住院時間超過1周；（4）具有自主意識。排除標準：（1）合并肺癌等嚴重呼吸系統疾病患者；（2）合并肺源性心臟病、卒中等嚴重器官病變患者；（3）依從性較差、合并中樞神經系統疾病存在認知功能障礙的患者；（4）臨床資料不全的患者。

1.4 治療方法 兩組患者均于入院后1 天進行一次CGA，對照組患者依據COPD診治指南給予常規治療；觀察組患者在對照組治療的基礎上，基于CGA 的結果進行針對性地干預措施。CGA 的具體方法及評估方式[10]見表2。

表2 CGA的項目、方式及內容

1.5 觀察指標 觀察并對比兩組患者干預前、后的營養狀態：白蛋白、血紅蛋白、MNA-SF評分；肺功能改善情況：FEV1、FEV1/FVC、FEV1%；呼吸困難程度評價：改良MRC呼吸困難量表；生活質量評價：CAT問卷。

1.6 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以百分率（%）或構成比進行描述，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前、后的營養狀況比較 觀察組在干預后白蛋白、血紅蛋白及MNA-SF評分均高于干預前（P＜0.05）；對照組在干預后僅MNA-SF評分較干預前高（P＜0.05）；干預后觀察組白蛋白、血紅蛋白及MNA-SF 評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前、后的營養狀況比較

表3 兩組患者干預前、后的營養狀況比較

2.2 兩組患者肺功能情況比較 觀察組在干預后各項肺功能指標均高于干預前及對照組（P＜0.05）；對照組僅FEV1在干預后高于干預前（P＜0.05），其余指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前、后的肺功能情況

表4 兩組患者干預前、后的肺功能情況

2.3 兩組患者的呼吸困難程度及生活質量評價比較 對照組干預后mMRC 評分稍低干預前（P＜0.05）；觀察組在干預后mMRC 評分及CAT 評分均低于干預前及對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的呼吸困難程度及生活質量評分比較分，

表5 兩組患者的呼吸困難程度及生活質量評分比較分，

3 討論

基于CGA構建一種特殊的診斷及照護模式，可為老年患者提供真正有效的呼吸功能標準，并使診斷程序適用于絕大多數老年患者，以便合并多種老年綜合征的患者也可以篩查和診斷是否患有COPD并進行有效的治療[11]。只有正確認識COPD的真實患病率、復雜性和隨年齡增長的變化特征，老年COPD 診斷和治療的困難才可能減輕[12]。目前，多數慢性病的診療已建立各種各樣的互聯網平臺，包括QQ、微信、定制的APP 等，通過數字化的平臺來幫助患者提高對疾病的認識，提升生活質量，減少病痛[13]。為了開發一種新的適應方法，基于本研究初步的基礎干預理論，本研究對患有COPD 的老年患者進行了CGA。CGA 一直被認為是老年醫學的核心技術之一，采用多維度的方法對老年人的軀體功能、心理狀態、合并癥和居住環境進行評估，從而制定詳細的治療計劃，用以改善老年COPD 患者的預后及生活質量[14]。目前CGA的應用，多采用各類評價量表，量多且雜，且缺乏整合的手段及足夠的臨床實踐[15]。本研究中，通過構建一種特殊的照護模式，建立數字化平臺，醫護及病患者本身參與到治療中來，取得了不錯的效果。

結果顯示，對給予CGA 干預的患者，營養狀況較干預前及普通治療有著所的改善。老年人隨著年齡的增加，各類生理功能的退化，其中包括咀嚼、吞咽及消化等功能的減退，極易發生營養物質攝入的不足[16]。老年COPD 患者因其疾病本身的原因，這一影響顯得更為明顯，本研究對患者的營養狀態評估結果顯示，患者的軀體功能、精神狀況及口腔疾病等問題，導致了營養物質攝入不足的加重[17]。給予CGA 干預后，這一狀況大為改善。究其原因，首先，CGA 評估后，對患者的軀體功能進行恢復和加強，增加了患者的活動。有研究顯示，患者表現出營養不良常與其活動程度的降低有關[18]。其次，CGA可加強患者的日常生活能力，同時減少口腔問題的干擾，也能顯著的降低患者發生營養不良的風險[19]。本研究結果還顯示，依據CGA評估結果制定的干預措施，可顯著提高老年COPD 患者的肺功能。有研究顯示，隨著醫療水平的進步和需求水平的變化，單純的治療患者的軀體已無法有效的改善患者的病情[20]。老年COPD 患者隨著治療的進展，往往因各種原因導致心理問題的產生，進而引起呼吸困難和肺功能降低，對疾病的治療有著嚴重的不利影響[21]。本研究通過對比兩組患者干預前后的肺功能情況，結果可見CGA 干預后，觀察組患者的肺功能狀況得到顯著改善。依據CGA評估結果，發現原因在于患者的心理抑郁問題和睡眠障礙得以釋放和改善。有研究表明，抑郁癥的患者常主觀上感覺呼吸出現困難，長久而言，呼吸困難與抑郁癥形成死循環，兩者不斷加重，導致患者疾病加重和治療困難[22]。此外，睡眠障礙的患者，往往肺功能較差，通過CGA 評估后，針對此類患者給予必要的助眠手段，可顯著提升患者的睡眠質量和肺功能狀況[23]。

綜上所述，基于CGA的COPD病患照護模式的構建，通過數字化平臺的歸納總結并給予針對性的干預治療，可有效改善患者的營養狀況和心理問題，提高患者的睡眠質量和肺部功能，進而改善預后。