國內(nèi)外自殺預(yù)防研究的進(jìn)展與思考*

費(fèi)立鵬

（上海交通大學(xué)上海市精神衛(wèi)生中心 危機(jī)干預(yù)研究室，上海 201108）

自殺是指個(gè)體蓄意或自愿采取各種手段結(jié)束自己生命的行為。在全世界范圍內(nèi)，自殺已成為十分嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題。自殺行為的發(fā)生是復(fù)雜的內(nèi)外部因素共同作用的結(jié)果。如何提供綜合性的自殺干預(yù)措施，這不僅僅是精神衛(wèi)生工作者的重要課題，更需要衛(wèi)生保健提供者、個(gè)人和家庭成員、治療服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)之間的協(xié)調(diào)與合作。

1 全球自殺率

2014年，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）發(fā)布《Preventing suicide：a global imperative》報(bào)告，首次聚焦全球自殺問題。該報(bào)告顯示，2012 年全球大約有804 000 人死于自殺；在高收入國家中，有全面性自殺登記系統(tǒng)國家的自殺人數(shù)占該地區(qū)自殺人數(shù)比例為95.3%，而低收入國家僅占7.9%；中低收入國家自殺人數(shù)占全球自殺人數(shù)的75.5%，高收入國家占24.5%[1]。中、低收入國家自殺死亡人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于高收入國家。然而，中、低收入國家關(guān)于自殺數(shù)據(jù)的質(zhì)量和全面性與高收入國家有著很大的差距。2012年，高收入國家年齡調(diào)整的自殺率為12.7/10萬，其中男19.9/10萬，女5.7/10萬，男女性別比3.52∶1。中、低收入國家年齡調(diào)整的自殺率為11.2/10萬，其中男13.7/10萬，女8.7/10萬，男女性別比1.57∶1[1]。

2 中國自殺率與全球其他國家對比

2012年，中國男性和女性的年齡標(biāo)準(zhǔn)化自殺率（7.82/10萬）低于全球和西太平洋地區(qū)，男性的年齡標(biāo)準(zhǔn)化自殺率低于全球和西太平洋地區(qū)水平，女性的年齡標(biāo)準(zhǔn)化自殺率高于全球和西太平洋地區(qū)水平[1]，見表1。2012 年，全球38%的自殺者年齡均在50 歲以上，在中國，69%的自殺者年齡均在50 歲以上，明顯高于其他國家。全球年齡在70歲以上的自殺率為30.37/10 萬，自殺死因排名第30 位，中國70 歲以上的自殺率為51.5/10 萬，自殺死因排名第15 位[1]；中國人口占全球人口的19.6%，中國自殺死亡者占全球自殺死亡者的15%；同時(shí)，中國人口占西太平洋區(qū)域人口的75.1%，自殺死亡者占該區(qū)域的自殺死亡者的66.2%；占西太平洋區(qū)域中、低收入國家人口的84.6%，自殺死亡者占該區(qū)域的自殺死亡者的92.9%。

表1 2012年全球、西太平洋地區(qū)和中國按性別及年齡分組的自殺特征

2000—2012年全球年齡標(biāo)化自殺率下降26.3%，高收入國家下降14.3%，中、低收入國家下降29.7%，西太平洋地區(qū)的中、低收入國家（其中中國自殺死亡者占93%）下降57.7%，中國下降59.6%[1]。中國自殺率的下降幅度大于全球自殺率下降的幅度。1990—2019 年全球不同收入?yún)^(qū)域的自殺人數(shù)所占的百分比（但以下主要描述的實(shí)際上是不同性別自殺率變化情況）：1990 年，全球自殺率為13.8/10 萬，2019年降至9.8/10萬；男性的總體自殺率從16.6/10萬降至13.5/10 萬，女性從11.0/10 萬降至6.1/10 萬。女性自殺率的下降幅度大于男性（4.91/10 萬vs.3.09/10 萬），特別是在中、高收入地區(qū)（8.12/10 萬∶4.37/10 萬）[2]。2016 年中國和印度的自殺死亡人數(shù)占全球自殺死亡人數(shù)的44.2%。1990—2016 年，中國的年齡標(biāo)準(zhǔn)化自殺死亡率大幅下降（64.1%），而印度的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率下降了15.2%[3]。中國自殺率的下降對全球自殺率的降低起到非常關(guān)鍵的作用。

2017年，自殺的年齡標(biāo)化傷殘調(diào)整壽命年（Disability adjusted life year，DALY）率為429/10萬（占所有疾病與傷害DALY 的1.3%），1990—2017 年自殺的DALY 丟失率下降了37.6%，精神/物質(zhì)障礙的DALY丟失率上升了48.5%[4]。

1990—2019 年中國女性和男性年齡標(biāo)準(zhǔn)化的自殺死亡率明顯下降，而精神與物質(zhì)使用障礙患病率變化不明顯。在中國，精神疾病患病率的下降或有效治療率的提升對全國自殺率的急劇下降的貢獻(xiàn)較?。〝?shù)據(jù)來源https://vizhub.healthdata.org/gbdresults/），見圖1。

表2 1990年與2017年全球每10萬人中不同病種年齡標(biāo)化的DALY丟失的變化情況

圖1 1990—2019年中國女性和男性年齡標(biāo)準(zhǔn)化的自殺死亡率及精神與物質(zhì)使用障礙患病率

1990年中國城鎮(zhèn)人口占25.0%，2015年為55.6%[5]，中國城鎮(zhèn)化發(fā)展迅速，農(nóng)村以種地為生的人口減少。1990—2005 年，在所有的自殺方式中，全球使用農(nóng)藥進(jìn)行自殺的人數(shù)占30%，西太平洋地區(qū)占62%；2006—2015 年，全球使用農(nóng)藥進(jìn)行自殺的人數(shù)占13.7%，西太平洋地區(qū)（中國占全地區(qū)自殺死亡人數(shù)的93%）占48.3%[6-7]，服用農(nóng)藥仍然是中國地區(qū)最主要的自殺方式。

來自中、低收入國家的數(shù)據(jù)正在挑戰(zhàn)關(guān)于自殺的傳統(tǒng)觀點(diǎn)：快速城市化并沒有顯著導(dǎo)致自殺率升高；男性自殺比例高（男女比例3:1）的現(xiàn)象并未見于中國和印度；精神疾病并非自殺行為的必要條件；低自殺意圖并不與自殺行為更輕的致死性相關(guān)；危險(xiǎn)及保護(hù)因子（如離婚和宗教隸屬）的心理學(xué)“效價(jià)”與環(huán)境及時(shí)間相關(guān)；特殊創(chuàng)傷性的生活事件（如兒童期虐待）增加自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)低于各種生活事件的累積壓力；慢性應(yīng)激和急性應(yīng)激是兩種獨(dú)立的自殺危險(xiǎn)因素，其機(jī)制可能不同；服用農(nóng)藥是常見的自殺手段之一。

3 國內(nèi)外自殺干預(yù)和預(yù)防工作

3.1 政策支持

WHO 消除精神衛(wèi)生缺口行動(dòng)計(jì)劃（mhGAP）[8]有優(yōu)先權(quán)的疾?。阂钟?、自殺預(yù)防、精神疾病等。建議的干預(yù)措施包括：詢問患者自我傷害的想法、計(jì)劃或行為；移除個(gè)體自我傷害的工具；向有自我傷害想法、計(jì)劃或行為的個(gè)體提供急診聯(lián)系方式；使用問題解決方法進(jìn)行心理咨詢；提供社會支持；住院治療；限制自殺工具可及性；降低酒的可及性；引導(dǎo)媒體報(bào)道自殺事件的方式。此外，根據(jù)傳統(tǒng)自殺干預(yù)的模型需對自殺未遂者進(jìn)行后續(xù)關(guān)注?！吨腥A人民共和國精神衛(wèi)生法》[9]第三十條規(guī)定：精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則。診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)情形的，應(yīng)當(dāng)對其實(shí)施住院治療；第三十一條提到精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項(xiàng)情形的，經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對患者實(shí)施住院治療。2004年9 月20 日國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作指導(dǎo)意見》[10]的通知中提出如下觀點(diǎn)：精神衛(wèi)生已成為重大的公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題，兒童和青少年心理行為問題、老年性癡呆和抑郁、藥品濫用、自殺和重大災(zāi)害后受災(zāi)人群心理危機(jī)等方面的問題也日益突出，干預(yù)的重點(diǎn)手段包括確定災(zāi)害后精神衛(wèi)生干預(yù)的重點(diǎn)人群、提供電話咨詢、門診治療和各種危機(jī)干預(yù)服務(wù)。《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020年）》[11]指出：開展抑郁癥等常見精神障礙防治，每個(gè)?。▍^(qū)、市）至少開通1條心理援助熱線電話，100%的省（區(qū)、市）、70%的市建立心理危機(jī)干預(yù)隊(duì)伍；發(fā)生突發(fā)事件時(shí)能根據(jù)需要及時(shí)、科學(xué)開展心理援助工作。筆者認(rèn)為，全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃應(yīng)該有一個(gè)長期目標(biāo)：在中國任何地方的任何人，在一天中的任何時(shí)間都可以通過撥打同一個(gè)危機(jī)干預(yù)熱線獲得高質(zhì)量的心理評估和心理危機(jī)支持。

3.2 自殺干預(yù)的模型

傳統(tǒng)自殺干預(yù)的模型[12]認(rèn)為，自殺意念由應(yīng)激性生活事件或情緒或其它精神障礙引起，并受到自殺行為的影響因素如沖動(dòng)、無助感和悲觀、能夠接觸致死方法、模仿的影響，最終導(dǎo)致自殺行為，如圖2 所示。預(yù)防干預(yù)措施包括：教育與增強(qiáng)意識的項(xiàng)目；篩查高危個(gè)體；藥物治療如抗抑郁藥物，包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、抗精神病藥物；心理治療如酒精依賴項(xiàng)目、認(rèn)知行為治療；對自殺未遂者的后續(xù)關(guān)注；限制致死方法的可及性；對自殺報(bào)道的媒體報(bào)道指南。

圖2 傳統(tǒng)的自殺預(yù)防模型

1965—1999 年俄羅斯酒精使用與自殺率的研究顯示，反酒精運(yùn)動(dòng)期間自殺率下降[13]；一項(xiàng)研究對1970—2007 年歐盟26 個(gè)國家就業(yè)率與死亡率之間的關(guān)系進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，65歲以下的人群中失業(yè)率每增加1%，自殺率增高0.79%，失業(yè)率高于3%時(shí)，其對自殺的效應(yīng)更明顯[14]。65 歲以下的人群中失業(yè)率增高3%以上時(shí)，自殺率增高4.45%，該效應(yīng)在30～44歲男性和15～44歲女性中更加明顯。這些研究結(jié)果都說明了社會和個(gè)人因素對自殺率的影響。不同的環(huán)境與個(gè)體的危險(xiǎn)和保護(hù)因素以及參與自殺預(yù)防工作的個(gè)人及機(jī)構(gòu)的相對重要性，隨著地理位置、種族和人口群體的不同而有很大差異；此外，這些因素都是動(dòng)態(tài)變化的，不能靈活適應(yīng)這些差異和時(shí)間變化的自殺干預(yù)工作，是不可能對降低社區(qū)水平上的自殺率產(chǎn)生長期影響的。因此，我們需要一個(gè)動(dòng)態(tài)性的多因素自殺干預(yù)與預(yù)防模型，如圖3 所示。

圖3 動(dòng)態(tài)性的多因素自殺干預(yù)與預(yù)防模型

3.3 社區(qū)干預(yù)

篩查高危群體并進(jìn)行不同的干預(yù)措施的效果仍然值得進(jìn)一步的驗(yàn)證。學(xué)校心理危機(jī)意識項(xiàng)目、守門人項(xiàng)目（QPR）、電話熱線服務(wù)等干預(yù)方法難以評估其干預(yù)效果。SUPRE-MISS、telehelp-telecheck等短程干預(yù)似乎在降低自殺發(fā)生率方面有中等程度的效果。在中國等5個(gè)國家進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示：簡短干預(yù)與接觸組中自殺死亡人數(shù)顯著少于常規(guī)治療組（0.2%vs.2.2%）[15]。德國一項(xiàng)研究中，早期識別抑郁癥患者并提高其救治率的社區(qū)綜合行動(dòng)方案，以紐倫堡作為干預(yù)區(qū)域，維爾茨堡作為對照區(qū)域，結(jié)果顯示2003年紐倫堡自殺事件數(shù)比2000 年下降32.2%，而對照區(qū)域自殺事件數(shù)下降5.5%[16]。美國全空軍預(yù)防自殺計(jì)劃也有效地降低了自殺率[17]?？刂谱詺⒐ぞ叻奖惬@得的方法（如英國限制撲熱息痛包裝片數(shù)[18]、汽車尾氣控制、大橋安裝安全網(wǎng)以及國內(nèi)加強(qiáng)農(nóng)藥管理措施）的效果有待進(jìn)一步的研究評估。媒體中介干預(yù)可能會降低模仿自殺（如維也納地鐵自殺[19]）。

3.4 限制自殺工具的使用

WHO 2016 年、2019 年發(fā)布兩項(xiàng)報(bào)告均聚焦農(nóng)藥在自殺預(yù)防工作中的作用[20-21]。常見用于服毒自殺的農(nóng)藥（除草劑、滅鼠劑和熏蒸劑、殺蟲劑）的估計(jì)病死率（即服毒后死亡的比例）中，占比較高的有百草枯、磷化鋁。

比較中國不同自殺方式的急救失敗率可發(fā)現(xiàn)，服農(nóng)藥或者鼠藥搶救失敗的比例較高，在自殺死亡人數(shù)中服農(nóng)藥或者鼠藥急救失敗的比例高達(dá)62%[22]。有研究顯示，斯里蘭卡自殺率1880—1960年變化不大，1960 年增加使用農(nóng)藥肥料后自殺率上升，2008—2011年禁用百草枯、樂果和倍硫磷后自殺率明顯下降[23]。一項(xiàng)在亞洲農(nóng)村地區(qū)開展分戶農(nóng)藥上鎖儲藏的社區(qū)集群隨機(jī)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，給農(nóng)藥上鎖并不能降低自殺死亡率[24]。一項(xiàng)斯里蘭卡的研究顯示，盡管改善農(nóng)藥的儲藏方法在社區(qū)中的接受程度很高[25]，但對于預(yù)防服農(nóng)藥自殺來說，并不是一種非常有效的干預(yù)方法。只有在農(nóng)藥生產(chǎn)的源頭中禁止生產(chǎn)最高毒性農(nóng)藥對于減少服農(nóng)藥自殺的死亡數(shù)是有效的。全球公共衛(wèi)生的力量應(yīng)該集中在這種方式上，以盡快減少全球服農(nóng)藥自殺死亡的人數(shù)。根據(jù)服用農(nóng)藥自殺的特征，有以下干預(yù)措施：禁止生產(chǎn)毒性最強(qiáng)的化合物；對農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)者提供有關(guān)救治農(nóng)藥服毒培訓(xùn)和增加相關(guān)藥物和設(shè)備的可及性；用其他的（不需要個(gè)人主動(dòng)參加的）措施以降低在家庭中農(nóng)藥的可及性。

4 自殺預(yù)防工作的展望

少數(shù)干預(yù)措施被證明有效，但是并未被大規(guī)模采用、未持續(xù)使用或僅僅對所有自殺者中很小一部分有效，因而對各國自殺率沒有持續(xù)性的影響。既往與現(xiàn)有的預(yù)防自殺工作并未觸及自殺問題的核心，僅僅在其邊緣試探。目前的挑戰(zhàn)是要確定現(xiàn)在能夠做些什么來改變這一軌跡，以確保20年后的下一代自殺研究者不再試圖解決這個(gè)問題。

4.1 中、低收入國家干預(yù)面臨的難題

中、低收入國家自殺干預(yù)倡導(dǎo)者面臨的難題主要有以下幾點(diǎn)：（1）精神衛(wèi)生服務(wù)可及性（尤其在農(nóng)村地區(qū)）以及社區(qū)居民對使用精神衛(wèi)生服務(wù)的誤解；（2）目前尚缺乏不同干預(yù)方法在國情相似的國家中使用的有效性研究，高收入國家的干預(yù)措施是否能符合我國實(shí)際情況；（3）如何提高自殺及自殺未遂預(yù)防工作的監(jiān)管質(zhì)量；（4）考慮到自殺意圖水平與自殺死亡率之間的脫節(jié)，如何正確識別“高危”個(gè)體；（5）針對普通預(yù)防、選擇性預(yù)防與指向性預(yù)防措施，如何平衡資源分配？（6）在自殺預(yù)防中，限制自殺手段的措施的權(quán)重如何界定？如何組織及運(yùn)用人力、財(cái)力及其他資源預(yù)防自殺？對于中國及其他中、低收入國家來說，現(xiàn)有的以個(gè)體為中心的精神衛(wèi)生干預(yù)措施占用80%有限的預(yù)防自殺資源是錯(cuò)誤的。我們需要用公共衛(wèi)生的力量對自殺問題進(jìn)行監(jiān)測和預(yù)防。此外，我們還需要數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的動(dòng)態(tài)性自殺模型?，F(xiàn)有的自殺模型并沒有捕捉到自殺這一現(xiàn)象的動(dòng)態(tài)性質(zhì)并且太過于關(guān)注個(gè)人的因素。這導(dǎo)致了將大部分自殺預(yù)防工作放在了基于個(gè)人的干預(yù)。在缺乏社區(qū)特定、即時(shí)、高質(zhì)量的關(guān)于自殺率、人口學(xué)特征和致死或非致死自殺方法數(shù)據(jù)的情況下，不能將預(yù)防工作集中在重要的亞群，不能檢驗(yàn)現(xiàn)有干預(yù)措施的有效性，不能根據(jù)自殺行為隨時(shí)間變化修正干預(yù)措施。

4.2 解決自殺預(yù)防工作的途徑

動(dòng)態(tài)性的多因素自殺干預(yù)與預(yù)防模型除了考慮個(gè)人所處的小環(huán)境、個(gè)人特點(diǎn)外，還要考慮國家與世界因素、社會的大環(huán)境。全球化、技術(shù)創(chuàng)新和促進(jìn)即時(shí)信息交換平臺的涌現(xiàn)，共同加速重大社會變革的發(fā)生，這使得國家、社會和個(gè)人更加難以適應(yīng)。自殺預(yù)防工作需要更多地將重心放到加強(qiáng)各個(gè)社區(qū)成員的心理適應(yīng)性和促進(jìn)更廣泛的社會支持網(wǎng)絡(luò)，以減少這些變革帶來的潛在的負(fù)性心理影響。我們需要調(diào)整現(xiàn)階段關(guān)注尋找和治療高危個(gè)體的自殺干預(yù)措施，包括更多社區(qū)層面的自殺預(yù)防措施，使其在自殺行為的因果路徑中更早地發(fā)揮作用。需要我們發(fā)展完善方法去加強(qiáng)社區(qū)與家庭的和睦關(guān)系，提高個(gè)人社交能力和適應(yīng)力，解決社區(qū)特定的危險(xiǎn)因素（如酒精/物質(zhì)濫用、人際暴力、經(jīng)濟(jì)和社會不平等、精神健康和其它社會服務(wù)可及性與使用、自殺方法可及性等）。開展積極社會工程，如增強(qiáng)兒童、青少年心理素質(zhì)。教授兒童和青少年掌握不同程度的心理功能和復(fù)原力。雖然積極社會工程復(fù)雜、耗時(shí)、需要有針對性并且很難評估效果，但是它們帶來的益處不僅僅是局限在減少自殺，也會減少毒品濫用、暴力、犯罪行為和常見精神疾病?，F(xiàn)階段主要參與自殺預(yù)防工作的是精神衛(wèi)生工作人員，但僅依靠他們并不能足以完成這項(xiàng)工作，還需要招募其他類型的專家來共同承擔(dān)自殺預(yù)防工作（社會科學(xué)家、政策專家、教育家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家等），完成這個(gè)工程需要社會全員的支持和參與。

5 推動(dòng)中國自殺預(yù)防工作的建議

醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)該重視預(yù)防自殺的措施，WHO 建議醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)該重視預(yù)防自殺的措施[26]：建立地方和全國綜合醫(yī)院自殺未遂登記系統(tǒng)；對在綜合醫(yī)院急診室搶救的自殺未遂者提供心理評估和社會支持。通過普及宣傳和針對性的培訓(xùn)，增強(qiáng)全民心理健康素質(zhì)、個(gè)體適應(yīng)力和社會和睦，促進(jìn)公眾對自殺預(yù)防工作的了解和全面支持。建立跨學(xué)科的權(quán)威中心以協(xié)調(diào)自殺預(yù)防工作，培訓(xùn)相關(guān)人員并深入研究自殺預(yù)防科學(xué)。需要經(jīng)過測試的預(yù)防自殺措施，如評估不同方法限制農(nóng)藥的獲取，評估擴(kuò)大高危人群社會支持網(wǎng)絡(luò)的不同措施，提高初級保健機(jī)構(gòu)處理自殺未遂者臨床并發(fā)癥的能力等。

1996 年聯(lián)合國建議各國政府制定國家和區(qū)域性的自殺預(yù)防戰(zhàn)略和計(jì)劃[27]，WHO 在2014 年《Preventing suicide：a global imperative》報(bào)告[1]中再次強(qiáng)調(diào)了這一問題。中國在過去的20 多年并沒有根據(jù)這些建議制定相關(guān)的戰(zhàn)略或計(jì)劃。針對中國目前的現(xiàn)狀，筆者提議的中國地方性和國家性自殺預(yù)防計(jì)劃如下：（1）增強(qiáng)全民心理健康素質(zhì)、個(gè)體適應(yīng)力和促進(jìn)社會和睦；（2）促進(jìn)公眾對自殺預(yù)防工作的了解和全面支持；（3）降低不同自殺工具的可及性和致死性，尤其是農(nóng)藥；（4）控制酒精、藥物和毒品的濫用；（5）促進(jìn)社區(qū)識別自殺高危人群的措施并加強(qiáng)其社會支持網(wǎng)絡(luò)；（6）提升精神衛(wèi)生和物質(zhì)濫用治療的可及性、質(zhì)量和使用率，并促進(jìn)相應(yīng)的預(yù)防活動(dòng)；（7）發(fā)展針對有自殺風(fēng)險(xiǎn)但沒有精神障礙個(gè)體創(chuàng)新的干預(yù)措施；（8）建立跨學(xué)科的權(quán)威中心以協(xié)調(diào)自殺預(yù)防工作、培訓(xùn)相關(guān)人員并深入研究自殺預(yù)防科學(xué)；（9）增強(qiáng)和拓展醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對自殺和自殺未遂的監(jiān)測；（10）為自殺研究和相關(guān)的服務(wù)尋求持續(xù)的資金來源。