機體炎癥水平和氧化應激水平與腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后殘留疼痛相關性研究

邵海龍，穆佐洲

(陜西省第四人民醫院骨科,陜西 西安 710043)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是以腰痛、坐骨神經痛為主要癥狀，且伴有下腹部或大腿前側痛、肢體麻木、無力、間歇性跛行等癥狀的脊柱外科疾病，男性患病率顯著高于女性[1]。絕大多數LDH患者可通過保守治療緩解改善病情，但仍有1%～5%患者無法通過保守治療獲得預期效果，為緩解疼痛，改善肢體功能需要接受手術治療[2]。隨著微創手術的發展與推廣使用，椎間孔鏡已成為臨床醫治LDH創傷最小的微創療法[3]。雖然已有眾多臨床報道顯示，LDH經椎間孔鏡手術治療可獲得較好臨床效果[4]，但仍有部分患者術后會出現諸如患側腰腿疼痛、神經痛、肢體感覺功能障礙等各種不適癥狀[5-6]。以往有關外科術后疼痛的研究提示，手術創傷、炎癥因子刺激、應激性反應刺激、神經根水腫等均與術后疼痛有關[7-8]。為早期識別LDH椎間孔鏡治療術后殘留疼痛，提高患者手術治療體驗，本研究對術后早期機體炎癥和氧化應激反應與殘留疼痛的相關性進行了分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年3月至2021年10月在本院接受椎間孔鏡治療的77例LDH患者為研究對象。病例納入標準：符合《腰椎間盤突出癥防治指南》中相關診斷標準[9]；均為單節段病變；首次選擇手術治療，且符合椎間孔鏡手術診治指征[10]；無凝血系統或免疫系統疾病；術前無局部或全身性感染；無麻醉或其他藥物過敏史；臨床資料完整，且術后完成6個月隨訪。排除標準：合并其他原因誘發長期疼痛的疾病；合并腰椎管狹窄、腰椎結核、腫瘤或其他畸形病變；合并嚴重骨折疏松；不愿意參與此類型研究。依據患者術后是否殘留疼痛(隨訪期間仍會出現腰骶部疼痛，可伴有臀部及下肢痛，但下肢疼痛僅局限于大腿，向下不超過膝關節，未有下肢反射、肌力和感覺，排除感染性腰椎間盤炎癥性疼痛等)[11]，將患者分為對照組和觀察組。對照組55例中男30例，女25例；病程11～29個月，平均(20.98±5.01)個月；病變節段：L2～315例，L3～422例，L4～518例。觀察組22例中男16例，女6例；病程12～33個月，平均(19.45±4.25)個月；病變節段：L2～34例，L3～414例，L4～54例。兩組一般資料間比較差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究符合醫院倫理學標準。

1.2 手術方法 以患者自覺舒適指導其選擇側臥或仰臥，C臂機X線(廠商德國奇目移動式C形臂X射線機Ziehm Solo FD)透視下，使用穿刺針向病變椎間孔方向注射5 ml利多卡因進行局部麻醉，局麻處理見效后，置入導引鋼絲，并以此為中心在皮膚表面做長約7 mm的切口；切口處置入三級擴張器工作套管對局部軟組織實施擴張，C臂機X線透視下確認工作套管開口位于病變椎體處；向工作套管處植入椎間孔鏡(德國Joimax椎間孔鏡手術系統)，調整焦距使視野清晰，探查椎間病變情況并對其適當減壓，依據病變情況選擇適宜型號的髓核鉗椎管內對神經根與硬囊膜造成壓迫的突出髓核及脫出組織，射頻電極止血、清理術野，修復纖維環，撤出工作套管及內鏡系統；最后縫合切口。術后第1天預防性進行抗感染治療，術后3 d內給予神經營養治療，1周后拆線。

1.3 觀察指標 ①記錄患者穿刺置管時間、鏡下操作時間、手術時間、術中出血量、術中纖維環修復例數；②評估患者術前和術后4周時疼痛程度和腰椎功能，其中疼痛選用視覺模擬評分法(Visual Analog Scoring，VAS)，腰椎功能評估采用腰椎Oswetry功能障礙指數(Oswetry Dysfunction Index，ODI)；③術前和術后4周復查時，留取患者肘靜脈血液3～5 ml，室溫條件下離心分離血清，酶聯免疫法測定血清腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)、總抗氧化能力(Total antioxidant capacity，T-AOC)，熒光法測定血清活性氧(Reactive oxygen species，ROS)，硫代巴比妥酸法測定丙二醛(Malondialdehyde，MDA)。

2 結 果

2.1 患者手術情況分析 患者手術穿刺時間27～63 min，平均(43.86±8.61)min；鏡下操作時間23～57 min，平均(40.74±8.19)min；手術時間57～143 min，平均(84.60±11.81)min；術中出血量23～202 ml；術中纖維環修復例數16例(20.78%)。

2.2 患者術前和術后4周VAS、ODI評分和血清指標變化情況 與術前相比，患者術后4周時VAS評分、ODI評分和血清TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、MDA水平均明顯下降，血清T-AOC水平明顯升高(P<0.05)，見表1。

表1 患者術前和術后4周VAS、ODI評分和血清指標變化情況

2.3 影響患者術后疼痛的單因素分析 觀察組平均年齡明顯大于對照組，患者中體重指數(Body Mass Index，BMI)≥24 kg/m2者和長期伏案工作、重體力勞動者占比明顯高于對照組(均P<0.05)；術后4周時的VAS評分、ODI評分大于對照組，血清TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、MDA水平均高于對照組，血清T-AOC水平低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 影響兩組患者術后疼痛的單因素分析

2.4 影響患者術后殘留疼痛危險因素 以表2中統計學結果<0.05的因素為自變量X(BMI：<24 kg/m2記為0，≥24 kg/m2記為1；其他記為0，長期伏案工作/重體力勞作記為1，其余計量資料原值帶入)，是否存在術后殘留疼痛為因變量Y(無=0，有=1)，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，患者年齡、BMI、長期伏案工作/重體力勞作、術后4周VAS評分、術后4周ODI評分和術后4周時血清TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、MDA水平是其術后存在殘留疼痛的危險因素，術后4周時血清T-AOC水平為術后殘留疼痛存在的保護性因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響患者術后殘留疼痛危險因素

2.5 術后4周時血清炎癥和氧化應激指標在術后殘留疼痛中的預測價值 ROC曲線分析顯示，LDH患者椎間孔鏡術后4周時的血清TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、T-AOC、MDA水平均在預測其術后殘留疼痛方面具有一定價值，見表4。

表4 術后4周時血清炎癥和氧化應激指標在術后殘留疼痛中的預測價值

3 討 論

椎間孔鏡是一種配有燈光的管子，可以身體側方/后側方為手術入路進入椎間孔，于安全三角區內摘除突出組織、骨質，修復破損纖維環的手術器械。近年來，隨著新的手術器械材料不斷出現，椎間孔鏡越來越被廣泛應用于腰椎管狹窄及LDH等多種椎體疾病治療中。本研究收集77例患者均順利完成椎間孔手術治療，患者術后VAS、ODI評分均顯著低于術前，與以往報道結果相同，證實該術式具有較好緩解疼痛和恢復腰椎功能的效果[12-13]。但同時也有報道稱，部分患者術后仍存在明顯的腰部和(或)下肢筋膜、肌群、神經等殘留疼痛[14]，本研究納入患者中術后殘留疼痛發生率高達28.57%。疼痛作為一種主觀體驗，影響其發生及嚴重程度的因素多而復雜，LDH術后殘留疼痛已成為骨科臨床所面臨的較為棘手的難題，但因其具體發生原理尚無明確定論，導致其臨床治療效果欠佳，患者術后仍需忍受疼痛折磨[15]。

TNF-α、IL-6、IL-8均是臨床研究較透徹的促炎介質，參與機體局部或全身性炎癥反應。TNF-α主要由單核細胞和巨噬細胞合成分泌，一定條件下亦可由T淋巴細胞和中性粒細胞合成，其可刺激IL-6、IL-8等促炎介質釋放；同時，機體TNF-α水平升高，提示機體處于應激狀態[16]。研究證實，疼痛可刺激細胞大量合成釋放TNF-α，導致血液中其含量異常升高[17]。IL-6可由巨噬細胞、淋巴細胞等多種細胞合成，TNF-α、白細胞介素-1、環磷酸腺苷(cAMP)等均可誘導正常細胞分泌IL-6，刺激殘余機體免疫反應的細胞增殖、分化；同時，其可對中樞神經系統中諸如鈉離子通道、γ-氨基丁酸受體等離子通道和受體產生作用[18-19]。IL-8屬于趨化因子家族成員，對中性粒細胞等具有趨化作用，機體IL-8表達水平升高，提示機體可能具有炎癥。ROS、T-AOC、MDA均屬于氧化應激性指標，其中ROS分子氧在還原過程所形成的中間產物，正常生理條件下，其是吞噬細胞發揮吞噬及少滅作用的重要介質；但在病理條件下，其形成與清除失衡則會誘發細胞損傷[20]。T-AOC指機體各種抗氧化物質及酶類等構成的總抗氧化水平，一定程度上可反應機體對一氧化氮合成酶/ROS的清除能力；MDA是脂質過氧化反應的終極產物，其表達水平可作為反映機體氧化應激水平的重要指標。報道顯示，手術患者血清T-AOC水平與其術后疼痛評分呈負相關，MDA水平則與疼痛程度顯著正相關[7]。本研究觀察顯示，術后4周時隨著患者VAS和ODI評分下降，其血清TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、MDA水平明顯下降，血清T-AOC水平明顯升高，與以往報道結果相似。提示，椎間孔鏡作為微創手術，能有效減輕機體炎癥及氧化應激反應，這可能也是其能有效緩解疼痛的重要原因之一。同時，存在術后殘留疼痛的觀察組患者術后4周VAS、ODI評分和TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、MDA水平明顯高于無術后殘留疼痛的對照組，T-AOC水平高于對照組，術后4周時的血清TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、MDA是術后出現殘留疼痛的危險因素，T-AOC水平為保護性因素。證實，接受椎間孔手術治療的LDH患者術后殘留疼痛發生與術后早期體內炎癥及氧化應激水平間存在密切相關性。ROC曲線分析顯示，患者LDH患者術后血清TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、T-AOC、MDA水平均在預測其術后殘留疼痛方面均具有一定靈敏度和特異度。提示，臨床可通過監測術后早期炎癥及氧化應激水平，預測術后殘留疼痛發生風險，并在此基礎上給予早期干預，以提高患者就診體驗。

綜上所述，椎間孔鏡創傷小，能有效降低LDH患者術后炎癥及氧化應激反應，而患者術后炎癥及氧化應激反應水平與殘留疼痛密切相關，對殘留疼痛具有一定預測價值，可作為早期預測患者術后殘留疼痛及評估疼痛治療效果的潛在指標。