術前坐骨神經傳導速度與腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡下椎間盤切除治療效果相關性研究

葛郁龍，康銀輝

(寶雞市人民醫院骨二科,陜西 寶雞 721000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是以沿坐骨神經分布區域的放射性疼痛為典型癥狀的骨科常見病，部分患者甚至伴隨尿失禁、肢體麻木等癥狀，嚴重影響患者勞動能力和生活質量[1]。通常，部分LDH患者經過保守治療后疼痛癥狀可得到較好緩解，而對于保守治療無效者，則需通過手術切除病變的椎間盤組織來緩解疼痛等癥狀[2]。經皮椎間孔鏡下椎間盤切除(Tnsforaminal percutaneous endo-scopic discectomy，TPED)是臨床用于LDH治療的常用微創術式，相較于傳統的開放式椎間融合內固定術相比，具有軟組織和相鄰節段腰椎骨損傷小、術后恢復快等優勢[3-4]。在臨床實踐中發現，腰椎間盤的突出癥病變會引發相應神經的充血性水腫，而出現神經充血性水腫患者往往伴隨有下肢持續性放射疼痛，患者病情相對較重。研究數據顯示，LDH患者神經根受壓會導致坐骨神經水腫性增粗，這種形態改變與患者疼痛程度與預后密切相關[5]。提示，臨床可通過測定LDH患者術前坐骨神經直徑來判斷病情，預測其預后，但神經增粗是相對的，故通過測定直徑來判斷坐骨神經水腫、預測手術效果的準確性欠佳。因此，尋找簡便、準確、高效的坐骨神經水腫反應技術具有重要臨床意義。以往在糖尿病的研究中發現，坐骨神經結構的改變與其傳導速度密切相關，且結構改變會導致傳導速度下降[6]。關于坐骨神經水腫是否可以通過相應神經傳導速度來評估，其變化是否與患者預后相關，目前尚缺少數據支持。為確切反應LDH患者神經根受累情況，提高TPED手術效果，筆者對接受TPED的98例LDH患者術前坐骨神經傳導速度與預后的相關性進行了分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2021年12月在本院接受TPED治療的98例LDH患者為研究對象。病例納入標準：因腰痛伴或不伴單側下肢放射性疼痛就診，經影像學檢查確診為LDH；均為單節段腰椎間盤病變；經長期保守治療無效；簽署知情協議書，且臨床資料完整。排除標準：合并嚴重心肝腎肺等臟器功能疾病；由椎間盤腔間腫瘤、糖尿病并發癥等所致坐骨神經痛；合并手術部位椎體鈣化；合并凝血系統或免疫系統疾病；半年內存在腰椎手術治療史；因其他原因無法接受TPED治療。患者中男57例，女41例；年齡29～73歲，平均(52.63±9.85)歲；病程6～53個月，平均(28.88±8.71)個月；手術節段：69例L4～5，29例L5-S1；癥狀表變部位：左側56例，右側42例。本研究獲得寶雞市人民醫院倫理委員會審核流程。

1.2 手術方法 患者術前均完成常規檢查。入室后取俯臥位，接受血壓、脈搏、心電圖和血氧飽和度監測；常規消毒鋪巾，C臂機透視下確定病變節段和穿刺方向，實施局部和關節突周圍麻醉，C臂機透視下將18G穿刺針置入責任椎間隙，針尖到達上關節突部位為宜，并注入亞甲藍進行內染色；抽取穿刺針針芯，針置入導絲，逐步擴張工作通道(必要時選用環鋸進行椎間孔或椎板間隙擴大)；植入內鏡和工作套管；旋轉套管，采用椎間孔鏡配套夾鉗摘除突變髓核，探鉤查看并松解相應神經根，確定神經根和硬膜囊出現“心跳”型波動，修復受損神經纖維環；髓核消融術消除殘余髓核，雙極射頻消融術止血；無菌生理鹽水沖洗術野，觀察確定術野內無活動性出血，移除工作套管，清點紗布及器械數量無誤后，擱置引流管，縫合切口，無菌敷料覆蓋傷口。檢查雙下肢肌力與術前相似，直腿抬高試驗結果為陰性后，將患者轉入病房。術后臥床休息12、48 h后可開始帶腰圍下床活動，指導患者實施創傷直腿抬高訓練，預防神經根粘連。叮囑患者及家屬，術畢3個月內避免久坐、搬重物、彎腰等活動，加強腰背肌鍛煉。

1.3 觀察指標 ①統計兩組手術入路、術中出血量、手術時間和住院時間。②評估兩組術前和術后3個月時的疼痛情況和腰椎功能，其中疼痛評估選擇視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)，評分0～10分，分值越高，疼痛越嚴重；腰椎功能評分選用日本骨科協會評估治療分數(Japanese Orthopaedic Association Cores，JOA)和Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)，JOA滿分0～29分，評分越低，腰椎功能障礙越明顯[7]；ODI滿分0～50分，指數用實際評分/50×100%表示，指數越高，功能障礙越嚴重[8]。③肌電圖/誘發電位儀M-800A檢測入選者術前和術后3個月時的腓總神經、腓神經、腓腸神經和腓淺神經傳導速度。

2 結 果

2.1 手術和住院情況 患者均順利完成TPED手術治療，其中77例(78.57%)以椎間孔為手術入路，其余21例(21.43%)以椎板間為手術入路；術中出血量16～77 ml，平均(37.90±12.53)ml；手術時間30～95 min，平均(55.61±14.18)min；住院時間7～26 d，平均(12.39±3.95)d。

2.2 患者術前和術后3個月時的VAS評分、JOA評分和ODI指數比較 見表1。與術前相比，患者術后3個月時的VAS評分和ODI值明顯下降，JOA評分明顯增大，比較差異具有統計學意義(均P<0.05)。

表1 患者術前和術后3個月時的VAS評分、JOA評分和ODI指數比較

2.3 患者術前和術后3個月時骨神經傳導速度 見表2。與術前相比，納入者術后3個月時的腓總神經、腓神經、腓腸神經和腓淺神經傳導速度均明顯增大，差異具有統計學意義(均P<0.01)。

表2 患者術前和術后3個月時坐骨神經傳導速度(m/s)

2.4 患者術前坐骨神經傳導速度與術后疼痛和功能相關性 見表3。患者術前腓總神經、腓神經、腓腸神經和腓淺神經傳導速度均與術后3個月時的VAS評分和ODI指數顯著負相關，與術后3個月時的JOA評分顯著正相關(均P<0.01)。

表3 患者術前坐骨神經傳導速度與術后疼痛和功能相關系數

3 討 論

椎間盤壓力升高、神經根水腫和粘連等病理變化是LDH患者腰腿疼痛的主要病因。坐骨神經痛，即坐骨神經傳導途徑中的疼痛癥候群，是LDH患者所表現出的典型癥狀，疼痛嚴重者甚至會出現跛行和肌肉萎縮[9-10]。解除神經根壓迫、降低椎間盤內壓、消除神經根水腫粘連是治療LDH的關鍵[11]。

TPED是臨床用于LDH治療的效果較為理想的微創術式，除具有術中出血少、手術操作時間短、術后康復快等優勢外，還存在以下優勢：首先，該術式是在椎間孔鏡監測下完成，術中操作不會損傷到脊椎的正常解剖學結構，降低了對病變椎管內解剖學結構、周圍韌帶和肌肉的損傷；其次，術中消融髓核的操作能降低髓核殘余概率，降低殘余髓核再次突出所致神經根壓迫[12]，術中所用雙極射頻消融止血操作可有效降低術后神經根粘連和周圍炎癥反應水平[13]，這些均是術后疼痛癥狀緩解明顯的主要原因。本研究納入患者均順利完成TPED治療，患者術后3個月時的VAS評分和ODI指數均明顯下降，JOA評分明顯增大，該結果與以往報道相吻合[4]。證實，TPED在緩解LDH患者疼痛和改善患者腰椎功能方面具有良好效果。雖然，多數LDH患者接受TPED治療后疼痛可得到有效緩解，腰椎功能得到明顯恢復，但仍有部分患者接受手術治療后未能獲得預期效果[14]。

石曉偉等[5]觀察顯示，LDH髓核突出可造成坐骨神經根水腫，臨床可通過觀察坐骨神經形態變化和直徑變化，判斷神經根受壓程度和水腫程度，從而間接反映患者病情嚴重程度和預后。神經傳導速度減緩與LDH發生發展密切相關，是臨床用于評價LDH治療效果的重要參考指標[15-16]，神經損傷會造成神經傳導速度明顯下降[17]。神經電生理檢查能有效反應LDH患者神經功能狀態，且其檢查結果不會受操作者主觀意識影響，可彌補影像學檢查的不足[18]。神經傳導速度是重要的電生理測定指標，一定程度上可反映神經根損傷程度。本研究觀察顯示，患者接受TPED治療后的腓總神經、腓神經、腓腸神經和腓淺神經傳導速度均明顯增大，與戚晴雪等[19]報道結果相一致。表明，TPED可通過消除神經根水腫、解除神經粘連，改善神經傳導速度，緩解坐骨神經輻射痛。同時，進一步Pearson相關系數分析顯示，患者術前坐骨神經傳導速度與術后3個月時的VAS評分和DOI指數呈顯著負相關性，與JOA評分呈現出明顯正相關性。提示，LDH患者術前神經傳導速度與其預后間存在一定相關性，該結論與高云翔等[20]研究結果相似，與石曉偉等[5]報道的患側神經根直徑與預后相關的結論相對應。

綜上所述，LDH患者神經水腫和神經受壓會導致坐骨神經傳導速度降低，TPED能有效降低患者神經根水腫和神經壓迫，加速神經傳導速度，改善患者預后。患者術前坐骨神經傳導速度降低與患者TPED手術預后間存在相關性，可作為患者預后預測和判斷的參考指標。