兩種間置空腸吻合術應用于食管胃結合部腺癌近端胃切除術后消化道重建臨床研究

戚 斌，裴彥江

(西安交通大學醫學部附屬紅會醫院，陜西 西安 710054)

食管胃結合部腺癌(Adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)是近年來全球發病率明顯上升的消化系統惡性病變。美國國家癌癥研究所調查數據顯示，近幾十年來AEG發病率增長了約2.5倍[1]；四川大學華西醫院統計數據顯示，從1988-2012年20年間國內AEG發病率由22.3%上升為35.7%[2]。手術切除是目前臨床用于治療AEG的主要方案，近端胃切除(Proximal gastrectomy，PG)是被第4版日本胃癌指南建議用于早期(cT1N0)AEG治療的術式[3]，相較于全胃切除能更好的改善患者營養狀態和生活質量[4]。PG后容易并發反流性食管炎，一定程度上限制了其在AEG治療中的應用[5]。科學有效的消化道重建能有效降低PG術后反流性食管炎，改善患者預后[6]。間置空腸吻合術是臨床較為理想的PG術后防食管反流性消化道重建技術，通過在食管與殘胃間置入空腸，延長消化液反流距離而發揮抗反流作用。雖然目前間置空腸吻合術越來越廣泛的應用于AEG治療中，但關于PG后選擇單通道還是雙通道尚無明確結論[7-8]。本研究采用隨機對比研究，單通道吻合術(Single tract reconstruction，STR)與雙通道吻合術(Double tract reconstruction，DTR)應用于早期AEG患者PG術后消化道重建中的效果進行分析，以期為兩者臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2022年2月在本院確診且預接受手術治療的早期AEG患者83例為研究對象。病例納入標準：經胃鏡、影像學檢查及病理活檢等確診；初次確診的早期癌變或未發生遠處轉移進展期的SiewertⅡ型、Ⅲ型；預選擇姑息性胃切除治療；未接受過化療等其他方式治療；機體耐受性良好，能耐受手術相關操作。排除標準：合并嚴重心肝腎肺等臟器異常；合并凝血系統或免疫系統疾?。缓喜I養不良或其他部位惡性腫瘤；過敏體質或存在過敏史；存在消化系統手術操作史；不愿參與此類研究。隨機硬幣投擲法將納入者分為兩組。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 患者均接受PG治療，且手術由同一組具備3年以上腹腔鏡下PG治療經驗的外科醫師完成：患者常規禁飲禁食，入室后取平臥位，消毒鋪巾，全麻，腹腔鏡探查病灶部位具體情況后，依據腫瘤位置、大小、病灶浸潤程度及食管侵犯等情況，選擇實施D1、D1+或D2淋巴結清掃術，橫斷食管，切除發生病變的近端半胃。PG術后實施間置空腸吻合術進行消化道重建：①DTR組：在距離屈氏韌帶20 cm處橫斷空腸和系膜血管，并將遠端空腸上提，選用圓形吻合器端側吻合食管與遠端空腸，閉合空腸殘端(盲端約2～3 cm)；在距離食管-空腸吻合口下方15 cm處的空腸和殘胃大彎側分別做0.5 cm切口，選用直線吻合器側吻合空腸側和殘胃，縫合共同開口；在胃腸吻合口下方30 cm部位，選用圓形吻合器側吻合近端空腸與小腸側，并閉合近端空腸殘端。②STR組：在DTR基礎上，閉合器閉合殘胃-空腸吻合口下方1 cm處，但不離斷空腸腸腔，以關閉食管空腸通路。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄兩組患者術中出血量、手術時間、術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、下床活動時間和住院時間。

1.3.2 氧化炎癥指標：留取術前和術后7 d時兩組患者晨起周圍靜脈血血樣，離心分離血清，酶聯免疫法測定其血清白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)和丙二醛(Malondialdehyde，MDA)。

1.3.3 營養狀態指標：留取術前和術后6個月時兩組患者晨起周靜脈血血樣，酶聯免疫法測定其血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白和維生素B12。

1.3.4 術后6個月復查胃鏡，依據洛杉磯分級標準判斷術后是否并發反流性食管炎[9]。統計兩組反流性食管炎發生情況及與血清氧化炎癥指標的相關性。

2 結 果

2.1 兩組患者一般手術情況比較 見表2。兩種消化道重建患者術中出血量、手術時間及術后腸鳴音恢復、首次排氣、進食和住院時間比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。

表2 兩組患者一般手術情況比較

2.2 兩組患者術前術后氧化炎癥指標變化比較 見表3。術前，兩組間的血清IL-6、TNF-α、SOD和MDA比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。與術前比，兩組術后7 d時血清IL-6、TNF-α和MDA水平升高，血清SOD水平下降，差異具有統計學意義(均P<0.05)；但兩組術后7 d時的上述指標水平間比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。

表3 兩組患者術前術后氧化炎癥指標變化比較

2.3 兩組患者術前術后營養狀態比較 見表4。術前，兩組間的血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白和維生素B12水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。與術前比，兩組術后6個月上述營養狀態指標下降，但DTR組血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白水平低于STR組，但維生素B12水平高于STR組，差異具有統計學意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者術前術后營養狀態比較

2.4 兩組患者術后反流性食管炎發生情況 術后隨訪結果顯示，DTR組有3例術后并發反流性食管炎，STR組4例并發反流性食管炎，兩組術后反流性食管炎發生率(7.89% 與 8.89%)間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 反流性食管炎發生與術后氧化炎癥反應水平比較 見表5。術后反流性食管炎者血清IL-6、TNF-α和MDA水平高于無反流性食管炎患者，血清SOD水平低于無反流性食管炎患者，差異具有統計學意義(均P<0.05)。

表5 反流性食管炎發生與術后氧化炎癥反應水平比較

3 討 論

PG后理想的消化道重建尤為重要，已成為消化外科醫師關注研究熱點[10]。傳統的食管殘胃吻合術雖學習曲線短、操作簡單，但對胃食管結合部和食管下段的操作會損傷到賁門的機械性反流構造，導致其抗反流作用喪失，容易并發術后反流性食管炎，嚴重影響患者進食、情緒、睡眠等，導致其生活質量下降[11]。

間置空腸吻合術能發揮較好的抗食管反流作用，同時能減小食管胃直接吻合所致張力，保持正常胃腸生理通道，成為國內目前較為推崇的PG術后消化道重建技術[12]。間質空腸吻合方式較多，常用的包括STR和DTR。STR和DTR操作過程基本相同，差別在于后者無需閉合胃空腸吻合口下方通道，食物可經此通道直接進入空腸，減輕了食物對胃竇的刺激作用，降低了胃酸的分泌量[13]。雖然目前已有較多關于STR和DTR兩種方式用于PG術后消化道重建作用的數據報道，但關于兩者效果差異目前尚無明確定論[7-8]。

手術操作作為外源性刺激，在切除病灶組織的同時會給機體造成刺激性損傷，引發嚴重的氧化炎癥反應，影響術后康復。IL-6、TNF-α、SOD和MDA是臨床使用較多的氧化炎癥反應指標[14]。本研究隨機對比結果顯示，兩組術中出血量、手術時間及術后腸鳴音恢復、首次排氣、進食和住院時間等療效方面均無統計學差異(均P>0.05)，與李東亮等[8]、嵇晉等[15]報道結果相一致；兩組術后7 d的IL-6、TNF-α和MDA均明顯升高，SOD水平明顯下降，但兩組間比較無統計學差異(均P>0.05)。表明兩種間置空腸吻合方式的手術總體手術安全性和效果基本一致，這主要得益于兩種吻合方式具體操作的相似性。營養狀態是評估消化道重建效果的重要依據。血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白和維生素B12是臨床常用的營養狀態指標[16-17]。本研究中，而DTR血清術后6個月時的血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白水平低于STR組，但維生素B12水平高于STR組，與徐寧等[7]報道結果相似。分析原因，DTR雖保留了胃空腸吻合口下方的通道，使部分食物經間置空腸襻直接進入遠端空腸，通過減輕了食物對胃竇的刺激和降低胃酸分泌，促進機體對營養的吸收，但同時食物進入遠端空腸會產生胰腺分泌與食物異步化[18]，從而影響到食物該部分食物的消化吸收和術后營養狀態；但DTR保留的十二指腸通道有助于機體對維生素的吸收利用[13]，故患者維生素B12相對高于STR組。

預防PG術后食管反流是消化道重建方式選擇的重要目標。了解影響反流性食管炎發生的危險因素，并給予早期干預，有助于不良事件的提早預防。PG術后反流性食管炎發生原因復雜，除幽門變形所致胃排空異常、術后殘留胃腔容積縮小外，食管胃吻合部位黏膜受胃液等刺激損傷亦是引發反流性食管炎的重要因素[19-20]。本研究結果顯示，兩組術后反流性食管炎發生率分別為8.89%和7.89%，明顯低于食管殘胃吻合后的30.00%[12]，兩組術后反流性食管炎發生率間比較差異雖無統計學差異(P>0.05)，但術后并發反流性食管炎者血清IL-6、TNF-α和MDA水平高于無反流性食管炎患者，血清SOD水平低于無反流性食管炎患者(均P<0.05)。表明，STR和DTR均具有良好的預防PG術后食管反流作用，但兩者對食管反流的預防作用相當，而術后早期機體氧化炎癥反應水平與反流性食管炎發生間存在一定相關性，臨床可通過監測術后早期氧化炎癥指標，預防反流性食管炎。

綜上所述，兩種間質空腸吻合術均可在AEG患者對機體氧化炎癥反應影響作用和反流性食管炎預防作用相當，但STR組更有助于術后蛋白類營養物質積累，DTR有助于維生素吸收。術后早期氧化炎癥反應水平與反流性食管炎發生存在一定相關性。