全麻腹腔鏡手術對老年腹部手術患者血流動力學、鎮靜效果及認知功能的影響

陳雪迎，陳 權

(錦州醫科大學附屬第一醫院，遼寧 錦州 121001)

近年來伴隨設備的完善和腔內操作技術的日益成熟，腹腔鏡手術因其微創、瘢痕愈合小等優勢在外科領域獲得廣泛應用[1]。但腹腔鏡手術術中需建立CO2氣腹營造正壓(10～12 mmHg)環境，加上手術操作時間長，術中需保持特殊體位，從而引起患者術中血流動力學發生嚴重改變[2-3]。目前臨床多選擇全身麻醉下施行腹腔鏡手術，其中全麻行氣管插管控制呼吸是目前腹部手術最為安全的選擇。術后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)見于心外科、胃腸外科、創傷骨科等大手術術后，是一種公認的多重因素起源的臨床現象，尤其在老年高齡全麻手術患者中多見[4]，如若處理不當可造成永久性認知功能障礙，影響患者生存率并加重家庭和社會的負擔[5]。本研究通過分析全麻腹腔鏡手術對不同年齡段患者血流動力學、鎮靜效果、術后炎癥因子水平及認知功能影響，以期為臨床老年患者的手術治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例老年患者均為錦州醫科大學附屬第一醫院2021年1月至2022年1月期間收治，依據其年齡不同分為60～75歲組(n=32)和>75歲組(n=30)。病例納入標準：年齡≥60歲；于本院腹腔鏡全麻手術；ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級；小學以上學歷；簽署知情同意書。排除標準：心臟病；中樞神經系統疾病；近3個月有抗精神類、鎮靜類、激素類藥品服用史；不可控制的高血壓；長期酗酒、吸毒史；心、肺、肝、腎嚴重障礙；內環境嚴重紊亂；無法正常語言溝通者；術中血壓巨大波動者；病情危重入ICU者。本研究經倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法 入室后建立外周靜脈通道，連接心電監護。緩慢靜注丙泊酚(批號1506157)1.5 mg/kg、舒芬太尼(批號1140607)0.5 g/kg，順苯磺酸阿曲庫(批號0.051421)按0.2 mg/kg行麻醉誘導。高流量面罩去氮吸氧3 min后，經口氣管插管，連接呼吸機。采用SIMV-PCV-VG通氣模式，氧流量2 L/min，潮氣量(Tidal volume，VT)6～8 ml/kg，呼吸頻率(Respiratory rate，RR)12～14次/min，維持PETCO235～45 mmHg。靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼(批號6130106)0.05～0.20 g/(kg·min)維持麻醉，同時吸入1%～2%七氟烷，間斷予舒芬太尼、順式阿曲庫(批號070128)按0.2 mg/kg。維持CO2氣腹壓10～12 mmHg，PETCO235～45 mmHg，麻醉深度BIS 40～60。術中使用多巴胺、硝酸甘油及甲氧明等血管活性藥調控血壓，維持循環穩定。200 g右美托咪定(批號1806192)稀釋至4 g/ml，于全麻誘導氣管插管后15 min內給予0.5 g/kg的負荷劑量，之后以0.5 g/(kg·h)持續泵入，手術結束前30 min停藥，輸注速率根據心率(Heart rate，HR)、血壓(Blood pressure，BP)波動調整。

1.3 觀察指標 ①比較兩組性別、病因、ASA分級、體重指數(Body Mass Index，BMI)、受教育程度、麻醉起效時間、手術時間、術中出血量等一般資料。②記錄入室時(T1)、全麻誘導插管后(T2)、建立氣腹后60 min(T3)以及蘇醒后(T4)的平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、動脈血二氧化碳分壓(Arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、動脈血氧分壓(Arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、HR。③記錄患者呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間，同時行Ramsay評分，分值1～6分，2～5分為理想狀態[6]。④術前及術后6、24 h抽血，以酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor alpha，TNF-α)、白細胞介素6(Interleukin 6，IL-6)水平。⑤術前及術后1、3 d行蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessmen，MoCA)評分，分值0～30分，≥26分為認知正常，反之為存在認知功能障礙[7]。

2 結 果

2.1 各組基線資料和手術一般情況比較 兩組基線資料和手術一般情況數據均衡(均P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 各組基線資料和手術一般情況比較

2.2 不同時刻各組MAP、PaCO2、PaO2、HR比較 三組MAP、PaCO2、PaO2、HR隨時間變化差異顯著，MAP、PaO2在T2時刻降低，T3、T4時刻升高，PaCO2在T2時刻升高，在T3、T4時刻降低(均P<0.05)；60～75歲組T3、T4時刻HR較T1降低，>75歲組T2～T4時刻HR較T1持續降低，但對照組T1～T4時刻HR差異無統計學意義(均P>0.05)。組間比較：T1時刻，各組MAP、PaCO2、PaO2、HR比較差異無統計學意義(均P>0.05)；T2～T4時刻，60～75歲組、對照組MAP、PaO2、HR顯著高于>75歲組，PaCO2顯著低于>75歲組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 各組不同時刻MAP、PaCO2、PaO2、HR比較

2.3 各組蘇醒及鎮靜效果比較 60～75歲組和對照組呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間均較>75歲組明顯縮短(均P<0.05)；三組Ramsay評分比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 各組蘇醒及鎮靜效果比較

2.4 各組炎癥因子水平比較 組內比較：三組血清TNF-α、IL-6水平呈術后6 h較術前升高、術后24 h較術后6 h降低的趨勢，差異有統計學意義(均P<0.05)；組間比較：術前，三組血清TNF-α、IL-6水平比較無統計學差異(均P>0.05)；術后6、24 h，>75歲組血清TNF-α、IL-6水平明顯高于60～75歲組和對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 不同時刻各組TNF-α、IL-6水平比較(pg/ml)

2.5 不同時刻各組MoCA評分比較 三組MoCA評分呈術后1 d較術降低、術后3 d較術后1 d升高的趨勢，>75歲組術后1、3 d的MoCA評分明顯低于60～75歲組和對照組，比較有統計學差異(P<0.05)。見表5。

表5 不同時刻各組MoCA評分比較(分)

3 討 論

近幾年伴隨我國老年胃癌、結直腸、膽總管結石、膽管炎等消化系統疾病患者不斷增長，需行腹部手術的老年患者比例也隨之攀升[8]。腹腔鏡手術是當前老年腹部手術患者的最佳治療方式，具有創口小、并發癥少、術后康復快等優勢，其效果得到研究肯定。值得注意的是，盡管現階段我國腹腔鏡操作技術已十分成熟，但手術和麻醉造成的患者尤其是60歲以上老年患者術中血流動力學改變、應激反應以及術后并發癥如POCD等時有發生[9-10]，其中以對認知功能的影響最為明顯，也是近年來研究的熱點。但截至目前為止，臨床關于全麻腹腔鏡手術對老年腹部手術患者血流動力學、鎮靜效果及認知功能影響的相關報道仍比較少見。

一些研究結果顯示，老年患者術中血壓、心率波動以及術后POCD的發生可能與麻醉方法有關[11-12]。考慮到老年患者臟器功能退化、呼吸、循環功能下降等生理特點，為保障患者術中麻醉平穩，目前臨床多采用靜吸復合麻醉下行腹腔鏡手術，以減輕副作用，緩解肝腎代謝負擔[13]。尚可等[14]在一項前瞻性研究中將160例老年腹腔鏡膽囊切除術患者分為全憑靜脈麻醉(TIVA)組和靜吸復合麻醉(I-ICA)組，結果顯示TIVA組患者蘇醒時間、拔管時間均較I-ICA組延長。該研究結果為靜吸復合麻醉應用于老年腹腔鏡手術患者的可行性提供了理論依據。由于腹腔鏡手術操作相對復雜，術中人工氣腹的建立可能會增加患者腹壓，影響靜脈回流，從而造成患者的血流動力學發生改變。而老年患者隨著年齡增長，肺部功能減退，橫隔肌功能下降，腹腔鏡手術可造成CO2潴留以及動脈血CO2分壓升高，引起人體內環境穩態失衡并加重血流動力學改變；另一方面，手術作為一種重要應激源，術中任何微小創傷均會引起血壓、心率波動，并可能導致呼吸、循環乃至全身各系統損傷，增加手術意外[15-16]。研究發現，靜吸復合全身麻醉有助于維持術中血流動力學穩定[17]。本研究顯示，60～75歲組、>75歲組和對照組三組MAP、PaCO2、PaO2、HR隨時間變化存在顯著差異，其中T2～T4時刻，60～75歲組、對照組MAP、PaO2、HR顯著高于>75歲組，PaCO2顯著低于>75歲組；且60～75歲組和對照組呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間均較>75歲組明顯縮短。可見靜吸復合全身麻醉對60～75歲老年腹部腹腔鏡手術患者術中血流動力學影響較輕微，有助于維持術中麻醉穩定，促進術后麻醉蘇醒。究其原因可能是：七氟烷是常用的麻醉維持藥物之一，其麻醉效果平穩，對循環系統抑制輕，在眾多外科手術中均已獲得肯定療效[18]。本研究中在丙泊酚和瑞芬太尼的基礎上吸入低濃度(1%～2%)七氟烷能有效減少氣腹對循環的不良影響，維持患者術中內環境穩定。而丙泊酚和舒芬太尼起效快、鎮靜充分、藥效消失快，蘇醒完全徹底。研究表明[19-20]，手術創傷以及圍術期麻醉藥物可對炎癥細胞因子產生明顯影響，造成機體應激反應。TNF-α、IL-6是反映機體炎癥反應的重要指標，當機體受到損傷、刺激后，二者在血清中含量迅速升高。本研究發現，術后6、24 h，60～75歲組和對照組血清TNF-α、IL-6水平明顯低于>75歲組。說明全麻腹腔鏡麻醉對于減輕60～75歲老年腹部手術患者術后炎癥反應效果顯著，這可能與七氟烷能減輕手術刺激引起的細胞損傷，抑制下游促炎因子如TNF-α、IL-6等的產生有關[21]。另外值得注意的是，老年患者因身體機能、代謝功能下降，敏感性增加，因此麻醉方式和藥物的使用不當很可能增加術后并發癥風險，其中POCD是全麻患者術后最常見的并發癥之一，尤其在老年患者中多發。本研究顯示，術后1、3 d，60～75歲組和對照組MoCa評分明顯低于>75歲組，可見全麻腹腔鏡手術可降低60～75歲老年患者術后POCD的發生幾率，具有較高的安全性。考慮上述結果出現的原因可能是：腹腔鏡術中建立人工氣腹，易引起引起腦部氧氣的供需平衡，造成缺氧性損傷，從而誘發POCD，而動物實驗表明，七氟烷能一定程度改善腦氧代謝平衡，減輕術中腦組織損傷,從而有效預防POCD的發生。

綜上所述，全麻腹腔鏡手術對60～75歲老年腹部手術患者術中血流動力學的影響較輕微，可滿足患者對松肌的要求，促進術后麻醉蘇醒，并能降低術后機體炎癥水平和POCD發生的可能。但由于本研究樣本量較少，且并未深入比較各個指標的亞組情況，建議后期擴大樣本量，延長隨訪時間，開展多中心、雙盲隨機對照研究進一步論證。