視頻反饋式日常生活活動能力訓練對腦卒中偏癱患者的影響研究

徐璐瑤 周秀玲 張琳琳 楊康怡 林澤青 曲正平

1.長春中醫藥大學護理學院，吉林長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院腦病科，吉林長春 130021；3.長春中醫藥大學附屬醫院護理實訓，吉林長春 130021

腦卒中是由各種原因引起的腦血管破裂或閉塞性疾病。腦卒中后會留有不同程度的功能障礙，其中偏癱是最常見的功能障礙，嚴重影響患者的日常生活活動能力（activities of daily living，ADL），需要照護者給予不同程度的生活幫助。而長期規律的ADL 訓練可有效提高患者的生活質量。但隨著我國醫療制度的變化，為增加病床周轉量及改善醫療資源，縮短患者的住院時間，90%以上的患者都會返回家中進行長期照護和管理，我國醫療衛生資源及社區衛生資源有限，目前尚無支持腦卒中患者居家護理的成熟體系。視頻反饋是一種現代學習方式，以反饋理論、微格教學法為基礎，借助可錄像設備記錄患者的訓練過程，通過回顧分析講解視頻，對其理解錯誤或非理解的內容繼續強調，如此循環至患者正確掌握。該方法目前在臨床教學和護理技能學習中已廣泛應用，并取得一定效果。本研究旨在探討視頻反饋式ADL 訓練在腦卒中偏癱患者住院期間及居家的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 至12 月長春中醫藥大學附屬醫院腦病科收治的96 例腦卒中偏癱患者。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中缺血性腦卒中的診斷標準；②首次發病，神志清楚，對答切題，查體合作，無認知、吞咽功能障礙；③生命體征穩定，癥狀不再進展48h 后；④改良Barthel 指數（modified Barthel index，MBI）評分＞20分；⑤偏癱側肢體肌力Ⅱ級以上；⑥患者及家屬能熟練使用手機拍攝視頻；⑦患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并有嚴重的肝、肺、腎等疾病者；②合并精神病史、認知障礙者；③病情不穩定，有繼發腦卒中可能者；④拒絕參與干預者。全部患者采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各48 例；對照組患者予常規ADL訓練，觀察組患者予視頻反饋式ADL 訓練。對照組患者中男25 例，女23 例；年齡42～70 歲，平均（50.28±7.37）歲；偏癱側：左側21 例，右側27 例。觀察組患者中男22 例，女26 例；年齡41～72 歲，平均（49.08±7.85）歲；偏癱側：左側23 例，右側25 例。兩組患者的上述一般資料比較，差異均無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究獲得長春中醫藥大學附屬醫院倫理委員會批準（倫理審批號：cczyfyl2019 sz–022–1）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者在常規治療與護理的基礎上給予ADL 訓練。（1）住院期間干預：責任護士向患者進行常規宣教，根據患者的情況進行一對一的床旁指導，詳細向患者講解ADL 訓練的動作要點和順序，并對每個動作進行示范，每次講解2～3 個；并指導患者自行練習，對練習不正確的地方予以糾正指導；每次30min，每天1～2 次，住院期間干預2 周。（2）出院后居家干預：出院后醫護人員通過電話隨訪或門診隨訪的方式督促患者進行ADL 訓練，對訓練中存在的問題給予指導，每2 周隨訪一次，居家共干預4 周。

1.2.2 觀察組 患者在常規治療與護理的基礎上予視頻反饋式ADL 訓練。（1）成立視頻反饋式互動干預小組：小組成員由1 名護士長、2 名?？谱o士、4名責任護士、1 名康復師和1 名主任醫師總計9 人組成，以護士長為總負責人，對小組成員進行統一培訓、考核；責任護士與?？谱o士負責制作訓練視頻和訓練指導；康復師和主任醫師作為培訓的督導顧問，承擔質量評估和實施督導。（2）錄制示教視頻：小組成員負責錄制腦卒中偏癱患者示教視頻，1 名?？谱o士扮演患者，1 名責任護士進行訓練指導，1 名責任護士負責語音說明，2 名責任護士負責拍攝視頻及后期制作。視頻具體內容主要包括2 個方面：①ADL 訓練內容：體位變換、穿脫衣服、床–輪椅轉移、進食、修飾、步行、上下樓梯等訓練內容；②健康教育內容：包括疾病相關知識、膳食指南、用藥指導、運動安全指導、血壓監測指導等內容。整套視頻包括7 項ADL 訓練內容及5 項健康教育內容，共分18 節，每節視頻控制2～5min，使用愛剪輯、剪映等軟件完成字幕、音頻等后期制作，并由康復師與醫師共同審核確定。（3）實施：①評估、準備階段：責任護士首先與患者建立良好的關系；其次向患者介紹訓練的方法、目的、步驟等內容，并說明干預過程中會應用手機錄制視頻，確?；颊咧橥猓蛔詈蟾鶕颊叩募×εcMBI 評分，評價患者現存的主要問題，進行針對性干預，準備好拍攝時使用的手機，時間15～30min。②指導階段：每天上午8:00～9:00 責任護士通過微信群推送2～3 個健康教育視頻，下午15:00～16:00 推送2～3 個ADL 訓練視頻；發放視頻后患者先自行反復觀看，隨后由責任護士分別對健康教育內容和ADL 訓練內容進行講解、演示與指導，每次30～45min。③練習、錄制階段：對患者指導后，患者針對學習的內容自行練習1d，責任護士在患者練習過程中用患者或家屬的手機對患者演示的動作進行視頻錄制。④回顧反饋階段：責任護士和患者共同觀看已錄制好的視頻，引導患者和家屬指出錄像中存在的問題，如患者沒有說明，則由責任護士指出存在的問題，并對存在的問題截圖進行指導與糾正，每次20～30min。⑤再次評價階段：責任護士再次評價患者對內容及訓練的掌握水平，未能完全掌握者重復以上②～④步訓練，已掌握全部內容者，按照計劃進行下一階段訓練，每次20～30min，院內共干預2 周。⑥出院后居家干預階段：出院前通過PPT 形式對患者進行統一培訓，并建立4 個腦卒中微信群，由專門的責任護士負責監管，告知患者出院后熟練按照此方法堅持訓練?；颊咦孕芯蛹揖毩晻r利用手機支架或由家屬進行錄像，并將錄像視頻發送到微信群內，由責任護士對患者發送的視頻進行評價反饋，每次30min。居家干預4 周，每2 周評價一次。觀察組患者干預流程見圖1。

圖1 觀察組干預流程圖

1.3 觀察指標

①采用改良Barthel 指數評估兩組患者的日常生活能力。該量表共分10 個條目，總分100 分，分數越高則日常生活能力越強。②采用李鴻艷等改編的自我效能量表評估兩組患者的自我效能水平，該數據量表的Cronbach's α 系數為0.97，量表共13 個條目，2 個維度，每個條目均以0～10 級賦分，共計0～130 分?？偡衷礁弑硎净颊叩淖晕倚茉礁?。③采用 Rosenberg 編制的自尊量表（self–esteem scale，SES）評估兩組患者的自尊水平，該量表共10 個問題，由于東西方文化存在差異，所以第8 題采用正向計分，每道題目采用1～4級計分，總分10～40 分，得分越高表示患者自我接納和自尊水平越高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的MBI 評分比較

干預前，兩組患者的MBI 評分比較，差異無統計學意義（＞0.05）；干預后，觀察組患者各時間點的MBI 評分均高于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的MBI 評分比較（，分）

2.2 兩組患者的自我效能評分比較

干預前，兩組患者的自我效能評分比較，差異無統計學意義（＞0.05）；干預后，觀察組患者的各時間點自我效能評分均高于對照組，差異具有統計學意義（＜0.05）。經重復測量方差分析顯示，兩組患者自我效能評分的時間效應、組間效應與交互效應，差異均有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的自我效能評分比較（，分）

2.3 兩組患者的SES 評分比較

干預前，兩組患者的SES 評分比較，差異無統計學意義（＞0.05）；干預后，觀察組患者的各時間點SES 評分均高于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05）。經重復測量方差分析顯示，兩組患者SES 總分的時間效應、組間效應與交互效應差異均有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的SES 評分比較（，分）

3 討論

3.1 視頻反饋對患者日常生活能力的影響

腦卒中偏癱患者日常生活能力的恢復是一個長期過程，由于患者肌張力異常，肌群協調能力下降，日常生活中過于依賴健側肢體，造成患側肢體更加萎縮、退化，甚至出現并發癥。隨著“互聯網+”時代的到來，手機以其功能豐富、靈活方便、易于攜帶等特點成為人們日常交流的主要工具，應用手機錄制視頻具有簡單、便捷、易于傳播等優點，受到越來越多人們的喜歡。因此本研究將手機錄制視頻引入患者ADL 訓練中，結果顯示，院內2 周、居家4 周干預后，觀察組患者的MBI 評分逐漸升高，且高于對照組（＜0.05）。分析原因在于，觀察組患者每次完成錄像后，利用手機回放、暫停功能可直觀形象地看到自己的動作，及時發現自己存在的錯誤并及時給予糾正，加深患者對訓練動作的記憶。對照組患者看不到自己的動作，僅憑自己的記憶和想象，即使出錯也不易察覺糾正；觀察組患者可靈活運用自己碎片化時間對視頻內容進行再次學習與針對性練習，促進自己熟練地掌握操作流程；出院后觀察組患者可應用該方法居家獨自完成各項目訓練，訓練時多種動作可重復練習，從而有助于大腦形成完整的視覺表象，對自身的動作行為加以喚醒與調整，進而產生相應的動覺表象，進一步促進日常生活技能的學習與掌握。對照組患者出院后的參與積極性不斷下降，訓練配合度降低，不能主動進行訓練，導致其日常生活技能提高不明顯。

3.2 視頻反饋對患者自我效能的影響

自我效能是人們在一定情況下對實現預定活動目標所必需的行動過程的組織與執行能力的判斷。腦卒中偏癱患者由于自理能力下降、無法正常工作等原因，導致其自我認同感降低，從而影響患者的自我效能水平。本研究結果顯示，經院內2周、居家4 周干預后，觀察組患者各時間點的自我效能評分逐漸升高，且高于對照組，差異有統計學意義（0.05）。分析原因在于，觀察組患者通過視頻回放看到自己的正確動作時，心理會產生自豪感和成就感，其主動參與度不斷提高；且當患者看到有一種新的干預手段時，更能激發和刺激其感官，提高學習興趣和主動性，在此過程中隨著患者日常生活自理能力的提高，康復信心與主觀能動性也不斷增強，從而有效提高患者的自我效能。

3.3 視頻反饋對患者自尊水平的影響

自尊是個體對其社會角色進行自身評價的結果，可用來評測腦卒中患者對其自身價值觀、綜合能力、社會身份等方面所持有的一種積極或消極的態度，是評價生活質量和心理健康的重要標志。研究表明，自尊水平與自我效能、軀體功能、日常生活能力等有很高的相關性，但由于患者存在一系列的功能障礙，嚴重影響正常的生活與工作，部分患者會出現情緒低落、自卑等心理問題，導致其自尊水平處于較低狀態。本研究結果顯示，經院內2 周、居家4 周干預后，觀察組患者的自尊水平相比對照組顯著提高（＜0.05）。分析原因在于，觀察組采用視頻反饋的方法，以患者為中心，注重患者的心理需求與自尊感，可有效疏導患者的情緒；在此過程中隨著患者對疾病認知的提高和日常生活自理能力與自我效能的提升，患者能夠更清晰地認識與感悟到自我價值和生命價值，更有力量重塑自我形象，重拾生活信心。

綜上，視頻反饋法通過視頻的直接反饋和不斷回顧分析，不僅能提高患者對訓練技能的掌握程度，更能激發患者的學習興趣和主動思考的能力，且責任護士也能根據患者反饋進行針對性調整，在此過程中也更加注重患者的感受。未來研究應以患者、家庭、社會為切入點，建立健全醫院–社區–家庭三級服務體系，從而實現整體化、規范化、持續化改善患者生活質量的目的。