重度子癇前期并發(fā)HELLP 綜合征炎癥指標(biāo)的變化研究

吳麗群 高 潔 姚 銳 王美霞 許 群

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江溫州 325000

重度子癇前期（severe preeclampsia，SPE）是妊娠期婦女的常見并發(fā)癥。溶血肝功能異常血小板減少（hemolysis，elevated liver function and low platelet count，HELLP）綜合征是以微血管性溶血、肝酶升高和血小板減少為特點，常見原因是妊娠期高血壓疾病，尤其是SPE。HELLP 綜合征常并發(fā)胎盤早剝、肺水腫、肝包膜下血腫及胎兒可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響母嬰預(yù)后。HELLP 綜合征目前發(fā)病機制不明，有研究者用人源型抗C5 單克隆抗體治療HELLP 綜合征，發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀和實驗室指標(biāo)經(jīng)治療后顯著改善，該治療方案的選擇基于HELLP 綜合征是一種全身炎癥性疾病且補體級聯(lián)是一種關(guān)鍵介質(zhì)這一假設(shè)。另有研究報道，全身炎性反應(yīng)與血管因子失衡是引發(fā)HELLP 綜合征的重要因素，但與HELLP 綜合征相關(guān)的特異性炎癥標(biāo)志物的研究較少，且尚無研究證實HELLP 綜合征與炎癥因子具有劑量–反應(yīng)關(guān)系。HELLP 綜合征病情發(fā)展迅速，通過臨床觀察難以預(yù)測，故在SPE 患者中，早期診斷HELLP 綜合征具有重要意義。本文通過檢測SPE患者血清白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil–to–lymphocyte ratio，NLR）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C–reactive protein，hs–CRP）、白細(xì)胞介素–6（interleukin–6，IL–6）和腫瘤壞死因子–α（tumor necrosis factor–α，TNF–α）、白細(xì)胞介素–4（interleukin–4，IL–4）、白細(xì)胞介素–10（interleukin–10，IL–10）及降鈣素原（procalcitonin，PCT）等指標(biāo)，比較有無并發(fā)HELLP綜合征患者的炎癥指標(biāo)差異，進一步探討各炎癥指標(biāo)在SPE 并發(fā)HELLP 綜合征患者中的變化，為臨床早期診斷提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選取2012 年1 月至2021年12 月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的SPE 患者52例，根據(jù)是否并發(fā)HELLP 綜合征將其分為觀察組（=20）和對照組（=32）。觀察組患者并發(fā)HELLP綜合征，對照組無HELLP 綜合征，兩組患者的年齡、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：202205281431000376143）。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象終止妊娠孕周明確、單胎及符合SPE 診斷標(biāo)準(zhǔn)的以下任何一項，同時符合HELLP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，均通過胎盤臍帶病理學(xué)檢查排除組織學(xué)絨毛膜羊膜炎。研究對象包括①SPE 與HELLP 綜合征同時診斷；②診斷SPE 后補充診斷HELLP 綜合征；③診斷HELLP綜合征后出現(xiàn)SPE。排除標(biāo)準(zhǔn)：①SPE 病因外引起HELLP 綜合征；②母體感染、臨床及組織學(xué)絨毛膜羊膜炎；③合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病、糖尿病及其他免疫系統(tǒng)疾病；④治療過程中斷，自動出院，轉(zhuǎn)院；⑤外傷及數(shù)據(jù)不完善。SPE 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組制定的《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》：收縮壓≥160mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥110mmHg；血肌酐＞10μmol/L；蛋白尿≥5.0g/L 或隨機尿蛋白定性≥（+++）；外周血小板計數(shù)＜100×10/L；血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。HELLP 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Tennessee 分類：①微血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞等異形細(xì)胞，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）＞600U/L，總膽紅素≥20.5μmol/L；②轉(zhuǎn)氨酶升高：AST 或ALT≥70U/L；③血小板減少：血小板計數(shù)＜100×10/L。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 標(biāo)本采集及處理

所有患者入院后在分娩前24h 內(nèi)均用EDTA–Na2抗凝管產(chǎn)前抽取靜脈血5ml，由專人在取樣后2h 內(nèi)制成血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)。剩余標(biāo)本室溫下靜置1h，3000 轉(zhuǎn)/min（離心半徑8cm）離心10min，取上清液，–20℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清WBC、NLR、hs–CRP、IL–6、TNF–α、IL–4、IL–10、血小板計數(shù)（platelet，PLT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、PCT 水平、24h 尿蛋白、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）及血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的實驗室指標(biāo)及炎癥指標(biāo)比較

兩組患者的PLT、LDH、ALT 及AST 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；兩組患者的24h 尿蛋白、PT、APTT、Scr 及BUN 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；觀察組患者的WBC、NLR、hs–CRP、IL–6 及TNF–α 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；觀察組患者的IL–4 及IL–10 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的實驗室指標(biāo)及炎癥指標(biāo)比較

2.2 相關(guān)炎癥指標(biāo)的多因素Logistic 回歸分析

將上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的炎癥指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸方程，采用向前逐步法進行回歸運算（納入概率0.05，剔除概率0.10）。結(jié)果顯示，WBC、NLR、hs–CRP、IL–6 及TNF–α 水平升高及IL–10 水平降低是SPE 并發(fā)HELLP 的部分危險因素，見表3。

表3 SPE 并發(fā)HELLP 危險因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 HELLP 綜合征的發(fā)生率

SPE 是一種與妊娠相關(guān)的多系統(tǒng)疾病，盡管多數(shù)子癇前期的妊娠可在足月或接近足月分娩，但此類妊娠出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如HELLP 綜合征）等疾病的風(fēng)險增加。相關(guān)研究報道，HELLP 綜合征患者占比總?cè)焉锏?.2%～0.8%，其中70%～80%的病例與子癇前期同時存在。HELLP 綜合征病情發(fā)展迅速，常合并胎盤早剝、急性腎衰竭、肺水腫、彌散性血管內(nèi)凝血、肝包膜下血腫及可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，引起妊娠婦女及圍產(chǎn)兒各種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。國內(nèi)報道HELLP 綜合征的孕產(chǎn)婦病死率為3.4%～24.2%，圍產(chǎn)兒病死率為7.7%～60.0%。溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院9 年來的總分娩量15 652 例，SPE 患者89 例，經(jīng)排除后符合本研究條件52 例，SPE 發(fā)生率0.57%（89/15 652），HELLP 綜合征在SPE 中的發(fā)生率22.5%（20/89），占同期妊娠分娩總數(shù)的0.12%（20/15 652）。發(fā)生率的差異考慮與研究對象選擇及就診群體有關(guān)。

3.2 HELLP 綜合征炎癥指標(biāo)的變化

HELLP 綜合征發(fā)病機制不明，有報道提示，HELLP 綜合征患者表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，血小板聚集，導(dǎo)致血小板減少，發(fā)生血栓性微血管病，與凝血狀態(tài)有關(guān)；也有報道顯示，HELLP 綜合征患者血清維生素B、維生素E 含量均下降，與微量元素缺乏有關(guān)。目前具有代表性的有母胎免疫失衡、血小板聚集與消耗、血管內(nèi)皮功能障礙及先天性固有脂肪氧化失調(diào)等學(xué)說。近年來，炎癥免疫學(xué)說在子癇前期發(fā)病機制中的研究成為熱點。少數(shù)報道認(rèn)為，子癇前期和HELLP 綜合征是一種全身炎癥性疾病。李霞等研究發(fā)現(xiàn)，在HELLP 綜合征患者中，凝血指標(biāo)纖維蛋白原、D–二聚體和炎癥細(xì)胞因子IL–6、hs–CRP 和TNF–α 水平較高。本研究在此基礎(chǔ)上增加WBC、NLR、IL–4、IL–10 及PCT 水平的研究。國內(nèi)NLR 應(yīng)用于HELLP 綜合征的報道較少，本文以IL–6、hs–CRP 和TNF–α 為參考，觀察NLR 在HELLP綜合征中的變化，結(jié)果顯示，在盡可能排除SPE 對各種炎癥指標(biāo)的影響后，NLR 的升高是HELLP 綜合征的部分危險因素之一，臨床上可通過檢查血常規(guī)獲取，實驗室檢查簡單易行，為早期診斷HELLP 綜合征提供新的數(shù)據(jù)支持，這也是本文的創(chuàng)新點所在。hs–CRP 是由肝細(xì)胞分泌的一種急性相蛋白，可靈敏地反映組織或細(xì)胞的損傷程度。IL–6 是一種具有廣泛生物學(xué)活性的單鏈多功能糖蛋白細(xì)胞因子，廣泛存在于中樞神經(jīng)，機體感染或炎癥時進入腦內(nèi)的外周巨噬細(xì)胞可分泌大量細(xì)胞因子。TNF–α 是重要的免疫細(xì)胞趨化因子和炎性反應(yīng)標(biāo)志物，其含量水平可準(zhǔn)確反映機體炎癥水平。本研究中，觀察組患者的炎癥細(xì)胞因子IL–6、hs–CRP 和TNF–α 水平較高，與李霞等報道相類似。在整個妊娠過程中，胎盤產(chǎn)生一定數(shù)量的細(xì)胞因子，包括Th1 細(xì)胞產(chǎn)生的IL–1、IL–2、IL–6、IL–8、TNF–α 及Th2 細(xì)胞產(chǎn)生的IL–4、IL–10 和γ 干擾素（interferon–γ，IFN–γ），各類炎癥細(xì)胞因子處于平衡狀態(tài)。妊娠是一種Th2現(xiàn)象，即Th2 型細(xì)胞因子抑制Thl 反應(yīng)來確保胎兒不受排斥。本研究中，觀察組患者的炎癥指標(biāo)WBC、NLR、hs–CRP、炎癥因子（IL–6、TNF–α）和抗炎因子（IL–4、IL–10）失衡可進一步加劇HELLP 綜合征的發(fā)生、發(fā)展。通過本文的初期研究，可發(fā)現(xiàn)炎癥因子在HELLP 綜合征占有一定地位，臨床工作中可在SPE 患者中動態(tài)監(jiān)測這幾項炎癥因子的變化，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療HELLP 綜合征，改善該病預(yù)后。

3.3 炎癥因子失衡促進HELLP 綜合征的可能發(fā)生機制

炎癥細(xì)胞因子失衡促進HELLP 綜合征的可能發(fā)生機制考慮如下：在SPE 患者中，增加的炎癥因子損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，膠原組織暴露及纖維蛋白沉積，血小板與膠原組織接觸、黏附并被激活。血小板發(fā)生不可逆的聚集，導(dǎo)致血小板計數(shù)不斷減少。炎癥因子越高，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的能力越強，范圍越廣泛，血小板消耗達(dá)到一定的閾值，誘發(fā)HELLP 綜合征的發(fā)生。本研究中的多因素Logistic 回歸分析進一步證實上述炎癥指標(biāo)與HELLP 綜合征可能存在一定的聯(lián)系。本團隊前期的研究發(fā)現(xiàn)，在SPE 并發(fā)HELLP 綜合征的患者中，IL–4 水平與SPE 并發(fā)HELLP 綜合征可能具有一定的相關(guān)性，但樣本數(shù)較少。在后續(xù)的研究中，IL–4 納入Logistic 回歸分析模型中被排除，考慮可能與病例選擇及樣本數(shù)有關(guān)。臨床上關(guān)于WBC、NLR、hs–CRP、IL–6 及TNF–α的檢測簡單易行，這些指標(biāo)已廣泛應(yīng)用于臨床與感染相關(guān)疾病如組織學(xué)絨毛膜羊膜炎等各個領(lǐng)域，但應(yīng)用于HELLP綜合征的較少見。有研究表明，HELLP綜合征患者再次妊娠時子癇前期發(fā)病率可達(dá)43%，HELLP 綜合征再發(fā)率可達(dá)27%，應(yīng)當(dāng)予以重視。

綜上，HELLP 綜合征是一種罕見的以血栓性微血管病變?yōu)樘卣鞯呐R床綜合征，早期預(yù)警措施非常有限，且病情惡化迅速，尤其是重度血小板減少的HELLP 綜合征，更需要嚴(yán)密觀察和處理，經(jīng)積極處理方能獲得良好母兒結(jié)局。WBC、NLR、hs–CRP、IL–6、TNF–α 和IL–10 與HELLP 綜合征的發(fā)生、發(fā)展過程可能具有一定的相關(guān)性，如果SPE 患者上述指標(biāo)檢測出現(xiàn)變化，可警惕HELLP 綜合征的發(fā)生，為臨床進行干預(yù)提供早期新線索。