民國時期儒醫的法理涵育與紓困取徑

王 麗

儒醫的概念源自于儒家的“修身齊家治國平天下”學說，其理論最初誕生于儒家圣典《周易》，經過近千年的發展，逐漸形成了一個非常完整的傳統醫學系統。中醫典籍與儒學經典往往互參互鑒，因儒學是成人、修己之學，中醫是救人、利他之學，由此，二者在歷史交融過程中形構出共在的社群——“儒醫”。儒醫在治療人們病痛之中有著種種醫療行為的取舍，取舍的選擇除了在知識、經驗與技術的累積判斷外，也與諸多社會規范有著許多關聯。在醫療行為與社會規范間該如何面對與選擇，儒醫們留下了許多自省或規范性的言語，這樣的言語在經典文獻脈絡中通常歸為醫德，即醫學道德規范的追求，強調醫者行為的自省與修煉，以達成救護生命的目的。中國近代醫療行為的規范，也包括強制力較大的醫政管理法制，將這些較具強制力的醫政、律法內容統稱為醫法，即醫療法律規范的遵行。儒醫在行醫過程中，遵循的行為規范主要來自上述的醫德規范與醫法規范。近代是中國傳統醫學革新、西醫勢力擴張的關鍵時期，本研究欲在前人研究的基石之上，從儒醫的角度來認知醫療規范的相關論述，分析中醫所面臨醫德與醫法規范上的困境，同時闡釋中醫醫療道德與法律規范思維的交融形成過程、轉變意義及其影響。

一、民國時期儒醫在醫療規范層面的認知與研判

在古代中國，民眾的醫療尚未與國家的責任緊密連結，對于儒醫的管理態度則著重于官方醫者的選擇與培養，對于民間醫者少有制度性的資格規定。至唐代才具備了較完整的律法，在庸醫取財、傷害或殺人等方面要求行醫者為其行為后果負責。在官方不健全的醫法規范之下，儒醫的醫德論述成為支撐中醫醫療規范體系的重要力量，其核心價值在于醫道與醫術的相涵發展，即道與術不可相離的追求。儒醫認為，內在的自律力能夠增進外在靈活變通的療愈能力，強調醫術與醫德增長有直接的關聯。醫德規范的提倡，一方面讓其他醫者有遵循效法的模范，確保在行醫的過程中，展現醫道對生命的守護；另一方面則建立良醫與庸醫之間的形象鑒別，提供病家判斷標準，以形成淘汰機制。

然而，隨著印刷及出版業盛行，醫學知識隨之日漸普及，凡能識字者，皆能從中獲得一些醫學知識，以至于進入醫療領域的人不一定需要具備踏實可靠的技藝能力，醫者的身份界線逐漸模糊，或為江湖走串的草澤鈴醫，或為科場失意的知識分子，其中雖不乏醫術高手，但對醫德規范的設定與遵行漸漸歧出，造成醫家與病患的關系日漸隔閡，此現象于明代中后期已漸顯現。儒醫雖然極力倡行醫德的重要性，甚至組織醫學社團，樹立行醫典范，試圖劃出良醫、劣醫的界線，但醫德薄弱的拘束力難以改變醫界雜流紊亂的問題。

十九世紀四十年代，西方傳教士醫生從沿海至內地不斷擴增診所和醫院，并通過在上層社會的公關及醫療活動，逐漸對名流顯要施展影響力，爭取認可與信任，對于下層民眾，傳教士醫生亦以慈善包裝西方醫學，“較早來華的醫生大都采取了贈醫的手段”，經由施醫、送藥的方式解除其疾病與苦痛，尤偏好使用外科手術，削弱民眾認為西醫是“迷藥”的恐懼，讓彼時的民眾相信西方醫學既有效又遠優于中國醫學。西方醫學乘著西化的浪潮，通過在公共衛生等方面的優越性力壓中醫，逐漸取得在中國醫療活動中的主導地位，“在以彼時所謂‘科學’為衡量標準的話語體系之下，趨新的知識分子抬高西醫而貶低中醫，‘廢醫’之論不絕于耳”，這也潛埋了近代時期中醫群體的生存危機。

西醫在醫學制度上也帶給中國醫界極大的影響，如晚清以前存留的醫界人才不齊的困局，與西方醫學教育及考試取照制度相比，突顯了中國醫學教育及行醫資格認定的問題。儒醫錢星若于《吾之整理國醫觀(三)》中提議建立中醫學校以取代家傳師授的中醫教育方式：“醫學不統一，程度不整齊，此為國界之詬病，追溯其源，不外家自為學，私相授受之弊……，今則非昔比矣，不學醫則已，學醫非具相當學問，入校肄業不可，畢業后，更須入席一二年，確有應世資格，方準開業。”

彼時的中醫學術傳承以家傳師授為主，錢氏認為，學校教育可減少中醫人才學識不足之弊。至辛亥革命后，政府面對醫界人才紊亂問題時，并無協助中醫建立學校制度的規劃，無論是醫學校的設置或醫學課程的安排，皆僅列西醫無存中醫，儒醫群體意識到中醫教育陷入無法律根據甚至非法的困境，加上彼時的教育主管部門拒納中醫學校，恐將使中醫連執業的合法地位都喪失，上述條規對中醫的發展非常不利，儒醫群體因此群起爭取將中醫納入教育系統。此為民國時期之后，中醫在法律規范上所面臨的困境之一。

此外，民國時期醫德缺漏問題也未緩解，儒醫周和甫于《醫德說》曾論道：“數千年來，故步自封，或承家技，不事深求，或以謀生，鉆營利術，以致圣經醫理，漸失真傳，而中醫陳腐，遂為業西醫者所詬病，是則業中醫者之不良，中醫學之本質不任其咎也。”周氏認為，導致中醫備受西醫批評的緣由，非在中醫學術本質的不足，而在醫者不事精進、趨利失仁等醫德精神的喪失。上述種種醫德與醫法的困境致使儒醫群體逐漸失去社會主流的認可，動搖了古代中醫學在醫療市場上的獨占地位，中醫執業活動日趨困難，重重危局激發了儒醫群體的自我改革，于醫德與醫法層面皆力行革新，以爭取生存空間。

二、民國時期儒醫對醫療道德規范的思維檢視

中國近代的儒醫群體在內憂外患中思索中醫勢力衰微的原因，除中醫學術上的創新之外，也注重強調行醫道德上的反省，如《國醫藥應具有新生活的觀念與建設》中提及中醫作為問題：“習國醫，其目的非為個人職業，乃為有益于國計民生的事業，固然要有相當學術，更有充分的道德，學術為體，道德為用，如只言學術，不講道德，則有益于社會國家者有限，有補于國族民生者無幾……爾之學術深造矣，道德如何，請反省及之！”儒醫們認為應以“學術為體，道德為用”，學術固然需要精進，道德也要懂得修持，這樣才能有益于國家和社會。面對彼時的道德與法律皆有所紊亂的社會景況及西醫規范的涉入，儒醫如何重建醫療規范，以重獲大眾對中醫國粹的自信，是彼時的醫者相當重視且不斷思考的問題。

儒醫群體首先反思了整體醫療能力遭蒙質疑的緣由，如儒醫丁國瑞《在醫藥研究會第三次演講》中提到：“醫生、藥鋪、病家，全有數千年相習成風牢不可破的習俗，不先破去積習，痛革時弊，也是徒勞無功。醫士而言，第一，要存仁心；第二，要勤學；第三，要立個高尚的志氣；第四，診脈時別說話；第五，開方子要仔細；第六，別傾軋同道。”當時的儒醫群體強調醫者若不革除行為惡習，只專注理論也是徒勞，同時認為醫者需要仁心勤學，且若能培養高尚的志氣，相互交流學習，中國醫學自然必有轉機。儒醫嘉言作《醫生之道德》相勉同道云：“宜為醫者，自在道德上講求，以古人濟世救人之心為心，以佛家普渡眾生之意為意。尊重人道，博愛為主，且任強國強民之責，謀所盡職，此而后可。”此中提倡“行醫非絕對的營業性質”，以此提醒醫者不可一味存謀利之心，醫者要相互交流以精進醫術，醫者不可有謗人譽己之害。此外，醫者為民眾的模范，醫者自然當端正修身以勸導民眾，達成醫療教化的功能。儒醫朱壽朋在《國醫之軌道》中則提及：“臨床家之軌道在于去除矯飾性及欺詐性；減輕金錢思想；發現特殊病，或疑難病，作詳實報告，交學術團體研究，以收集思廣益之效；多作臨床有學術意味的系統報告；診余多讀書，少應酬；勿大搭架子，處處以誠懇待人；診病致富后，應以慷慨胸懷捐資振興國家醫藥事業。”儒醫朱氏重視學術與經驗分享，去謀利之心，特別提出希望同道得以捐資幫助國家醫藥事業持續發展。

從上述醫德規范的闡釋可知，中醫學在某種程度上受到了西方醫學的警醒。首先，作為現代中醫，除了持續精進這一基本的學習精神之外，更應懂得與同道互相交流，重塑團隊研究與分享精神。其次，在傳統以病者為主導的醫病關系下，形成病者習慣多方擇醫的醫療模式，醫者常批判他人的方藥，以為樹立自身的權威，如此容易致使病家不知如何適從，或退而求治于西醫，或降低了中醫界的整體信賴度。對此，儒醫群體強調同道間不可相互攻訐，亟需團結合作的精神，為爭取中醫在學術與法律上的地位而努力。“‘醫乃仁術’是對中醫醫德理念的最高概括，深刻反映了古代醫者的醫德思想和價值觀。”此傳統醫德仍為民國時期儒醫所注重。古代常以“行道”描述儒醫的行為，民初的法律用語上則改稱為“開業”，在社會職業觀念逐漸增強的氛圍下，儒醫也逐漸以“開業”“執業”來描述自身行為，行道與開業之意并不相斥，重要的是醫者要秉持仁心仁術，才是不可動搖的立足點。這顯示出道術并行及重義輕利是為儒醫的重要醫德范式，但也逐漸認同以醫療行為獲取報酬的正當性。

三、民國時期儒醫對醫療法律規范的邏輯重構

儒醫對于醫療法律權利的捍衛及參與醫療法律制定的重要性認知較少，在以德、禮為主的行為規范系統下，中國古代社會逐漸累積出一種人倫規范結構，即個體與共體是互融的，對西方法律中重要的權利觀念較難想象。在醫療規范中，由“醫乃仁術”的醫德觀念所推闡出的醫者對于病者的義務，時常超越從現代法律觀點所推出的醫者對病者所需承擔的責任。“德主刑輔”等觀念為中國古代律法規范的重要取向，直至西方列強開始在中國設立租界，成立特別法庭并行使所謂領事裁判權，中國傳統律法的統一性始遭破壞，也引發了種種激辯與調適。

西方醫學帶來的不僅是醫學知識，還有建構此知識及運用此知識再建構出的種種制度，諸如醫學教育制度、醫藥管理制度、公共衛生制度等。近代中醫群體面對的不僅是與西方醫學知識間的歧異，更直接影響現實執業的卻是中西不同規范制度間的觀念爭衡。如儒醫郭鴻杰在《改進國醫與醫育法權》中言道：“鼎革以來，一切政事，總以外國為取法，視本國數千年固有之學術文化如蔽屣，于是西醫西藥，亦乘機而東侵，乘假且篡奪其醫政，如醫學校也，醫院也，防疫條例也，俱為西醫而設想，撲滅國醫之陰謀起，詆毀國醫之理論與廢除國醫之法令下，國醫之運命，幾頻于危。”醫學期刊的發行及醫會與社團的成立可視為中醫學界覺醒的標志之一，“中醫藥社團在清末民初醫籍出版活動中發揮的作用不容小覷。”然而，儒醫群體在醫療法律權利方面的覺醒也是不容忽視的。醫學刊物與醫會的作用，不再僅僅體現為醫藥學術的研究交流，還擔負起了醫療在政治、法律理念層面的傳播責任，喚醒了醫者及民眾對于中醫權利的關注。“弘揚了平等尊重、愛人救人等醫德理念，傳播正確的醫師職業價值。”同時，儒醫群體共舉團體之力，提案設立國醫館，希望在權利的謀取與醫療條文的擬定修正層面有所助益，以確保中醫的存續與發展。

在中國古代社會，醫者被視為執技之流，儒醫群體與政治之間有著距離感，彼時的國醫館館長焦易堂于《國醫藥界應有政治眼光》對此有所描述：“我們國醫藥界，對于政治，太不顧問，只管自己看得了病，賣得了藥，國家怎樣，全不理會。這一種弱者的行徑，如何中用？”民國時期儒醫在了解法律的重要性后，開始積極參與相關活動，如儒醫丁甘仁之子丁仲英曾撰《醫界國選代表之立場與其所負之使命：國選代表為國醫界存亡關鍵，國醫同仁應有團結與其覺悟》中指出：“廿五年一月二十二日，頒布中醫條例，國醫遂得法律上之保障，然而揆諸中醫平等待遇之準則，則每有未然。”中醫界在積極爭取團體的權利之余，也注意倡導個人在進行醫療行為時需注意的法律問題，避免醫患糾紛的發生，為避免中醫因西醫妄作鑒定而蒙受冤罪。彼時的國醫館各地分館及醫藥團體設立處方鑒定委員會，接受法院委托鑒定中醫處方訴訟案件，視為學理上的審查與鑒定。鑒定往往左右著訴訟的結果，要能對民眾、醫者絲毫無偏袒，站在真理的立場，注意衡量諸如用藥地方性及個人體質等細節，作出公允的判斷，以平息醫患雙方的訟爭。中醫除參與處方鑒定外，彼時的法院也曾去函中醫界參與其他醫學相關的鑒定工作，中醫界逐漸協同法律界為弭平訟爭做出了應有的努力。

四、醫志與儒風：德法并舉的涵育之道

儒醫在傳統社會中有其穩定發揮的治療力，支撐這份治療力量持續發展的，除了精微的醫學知識，還有道德自律規范。清代晚期，西醫勢力逐漸擴張，順隨社會對西方知識的偏愛傾向，放大了中國醫學的不足之處，民國時期的西醫與行政權力結合得更深，妄圖直接利用法律制約中醫群體退出醫療場域。

“儒醫在承擔濟世救人角色的同時，也是如慈善、義學、衛生等地方公共事務的有力參與者、支持者和推動者。”但內在醫德規范力的不足與外在法律規范力的強勢，成為彼時儒醫群體面臨的嚴重困局。無論是醫德規范還是醫法規范都有其存在的必要性。然而，中醫與西醫是兩種不同的醫療知識體系，近代受到重西輕中的思潮影響，傳統道德規范逐漸解構，新興法律規范則經常重構，彼時的法律規范忽略了中國醫學原有的本質與特質，硬將其放入西醫的規范框架中，這嚴重影響了中醫學在學術、教育及臨床等方面的發展。面對彼時的道德與法律皆有所紊亂的社會景況及西醫規范的涉入，儒醫群體仍然在積極尋求醫德與醫法的涵育之道，以期重獲民眾對中醫國粹的自信。民國時期儒醫群體認為要以“學術為體，德法為用”為宗旨，學術技藝需要精進，道德法規也要修持與循守，此為中國近代醫學提升之路的精髓所在。