雙氣囊小腸鏡在兒童不明原因下消化道出血中的診療價值

張振強 周玉良 潘祝彬 琚俊俊 戚士芹

安徽省兒童醫院兒童普外科，安徽合肥 230001

不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）指經常規消化內鏡和X 線小腸鋇劑檢查或小腸CT 不能明確病因的持續或反復發作的出血[1]。2006 至2011 年美國急診科數據庫分析，兒科人群共有43.7 萬例與胃腸道出血相關的就診量，OGIB約占5%[2]。黃瑩靜等[3]研究顯示，OGIB 占兒童下消化道出血病例的4.4%。OGIB 的病變主要位于小腸，臨床診斷和治療困難[4]。2005 年Gasbarrini 等[5]首次將雙氣囊小腸鏡（double balloon enterosocpy，DBE）檢查應用于兒童小腸疾病診斷，因其無創、便利的特點逐漸得到臨床推廣。本研究對31 例臨床反復便血（≥2 次）且影像學檢查為陰性的OGIB 患兒進行經肛門DBE檢查，根據診斷結果開展相應的微創手術治療，取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年6 月至2021 年9 月安徽省兒童醫院（以下簡稱“我院”）兒童普外科收治的下消化道出血患兒。納入標準：①臨床表現為血便或黑便；②腹部B 超、腹部增強CT（contrast-enhanced CT，CECT）、核磁共振小腸造影（magnetic resonance enterography，MRE）、消化道核素掃描均未見明顯異常；③生命體征平穩。排除標準：①有內鏡操作禁忌；②合并嚴重心腦血管疾病等重大疾病者或肝腎功能、凝血功能異常；③經結腸鏡檢查或影像學檢查發現出血病因；④出血難以控制需手術探查。本研究最終納入31 例患兒，其中男21 例，女11 例；年齡3～14 歲，平均（9.13±3.11）歲。本研究經我院倫理委員會審核批準（EYLL-2019-014）。

1.2 疾病診斷標準

兒童下消化道出血診斷標準[6]：主要部位為Treitz韌帶以下的消化道（十二指腸、空腸連接處以下），主要表現為便血，色鮮紅、暗紅、果醬樣，可混有黏液、膿液，急性大量出血時亦可有嘔血。兒童貧血的診斷標準[3]：根據WHO 對兒童貧血的定義，血紅蛋白低限值在6 個月～＜5 歲為110 g/L，5～＜12 歲為115 g/L，≥12 歲為120 g/L。我國小兒血液會議（1989 年）[7]血紅蛋白在新生兒期＜145 g/L，1～＜4 個月＜90 g/L，4～＜6 個月＜100 g/L 為貧血。貧血程度分為：血紅蛋白低限值～90 g/L 為輕度貧血，60～＜90 g/L 為中度貧血，30～＜60 g/L為重度貧血，＜30 g/L 為極重度貧血。

1.3 治療方法

1.3.1 入院常規止血處理 入院后酌情予以止血、輸血、抑酸、補液等對癥處理。出血控制穩定后首選床邊B 超探查，并進一步完善CECT/MRE 及消化道核素掃描、纖維結腸鏡檢查。對結腸鏡檢查及影像學檢查陰性的患兒擇期行DBE（日本富士能株式會社，Fujing EN-450 P5/20 型推進式DBE）檢查。

1.3.2 雙氣囊小腸鏡檢查 術前1 d 禁食，口服聚乙二醇電解質散（舒泰神藥業有限公司，由A、B 兩包組成，使用時將A、B 兩包加125 ml 溫水）行腸道準備（服用總量：體重10～20 kg 的患兒共服用1 000 ml，體重＞20 kg 的患兒共服用2 000 ml。服用方法：DBE 檢查前一天上午8:00、下午4:00 及檢查當日凌晨4:00 均分3 次口服完全部用量，口服困難者酌情使用鼻飼）。檢查當日服用完聚乙二醇后口服二甲硅油（四川健能制藥有限責任公司），減少消化道內氣泡（40 mg 二甲硅油加入10 ml 溫水中，持續輕輕震蕩至散劑完全溶解），行靜吸復合+氣管插管全身麻醉。

進鏡檢查方法：先經肛置入內鏡至乙狀結腸，充氣增大內鏡前端氣囊，插入外套管后給外套管氣囊充氣，利用雙氣囊固定腸管，拉直內鏡使乙狀結腸腸袢展開。縮小內鏡前端氣囊，最大限度地向小腸遠端插入內鏡，然后增大內鏡前端氣囊、縮小外套管氣囊，再將外套管向內鏡前端推進。重復上述操作至內鏡到達回盲部，增大內鏡前端及外套管氣囊，拉直內鏡鏡身，使升結腸與末端回腸間成鈍角，通過回盲瓣進入回腸末端。進入回腸后，保持與結腸呈同心圓樣逆時針方向推進內鏡，重復調整內鏡前端氣囊及外套管氣囊，盡量向近端小腸推進。在進鏡及緩慢退鏡的過程中，仔細觀察有無雙腔征及糜爛、潰瘍等病變。

1.3.3 腹腔鏡手術方法 DBE 發現病灶（圖1），轉腹腔鏡探查（圖2），自回盲部起探查屈氏韌帶下方全組小腸，發現梅克爾憩室（Meckel diverticulum，MD）病灶后經擴大的臍環切口提出病灶（圖3），行病變腸管切除+腸吻合。

圖1 小腸鏡雙腔征

圖2 腹腔鏡下梅克爾憩室

圖3 梅克爾憩室自臍孔提出

1.4 觀察指標

觀察OGIB 患兒出血原因及分布情況，統計DBE檢查時間、腹腔鏡手術時間、術后患兒住院時間。所有患兒定期復診，隨訪時間為9 個月～8 年，觀察患兒治療效果。以內鏡下明確出血病灶、手術去除病灶后血便情況不再復發為治療有效。

2 結果

2.1 31 例患兒一般資料

所有患兒均因反復便血（≥2 次）急診入院，部分患兒伴有急腹癥表現，病程在1 d～6 個月。入院時血紅蛋白水平為50～133 g/L，平均（86.90±19.31）g/L。其他資料見表1。

表1 31 例患兒的一般資料

2.2 31 例患兒術中情況

31 例患兒中26 例DBE 檢查為陽性，其中25 例經腹腔鏡探查證實存在MD，1 例經DBE 檢查見腸腔內片狀黏膜糜爛但經腹腔鏡探查為陰性；5 例DBE 檢查為陰性，其中1 例經腹腔鏡探查后明確存在MD（病灶位置超出回盲部100 cm），剩余4 例DBE 陰性探查患兒其家長拒絕進一步行腹腔鏡探查。

26 例確診為MD 患兒均經臍行單孔腹腔鏡探查，病變腸管經臍環提出后完成腸切除+腸吻合，手術順利完成。DBE 檢查時間為40～220 min，平均（148.65±44.47）min；手術時間為110～260 min，平均（176.58±34.62）min。見表2。

表2 26 例MD 患兒的病歷資料

2.3 31 例患兒術后情況

31 例患兒術后住院時間為2～9 d，平均（5.90±1.51）d，無術后并發癥發生。術后病理提示2 例（7.7%，2/26）含有異位胃黏膜組織。

2.4 隨訪情況

26 例確診MD 患兒及1 例DBE 檢查陽性但腹腔鏡探查陰性患兒術后未再發下消化道出血；4 例DBE 陰性探查且未行腹腔鏡檢查的患兒中，1 例隨訪7 個月后再發下消化道出血，經腹腔鏡探查仍為陰性，繼續隨訪至今未再次出現消化道出血。

3 討論

兒童反復下消化道出血可見于MD、炎癥性腸病、腸血管畸形等，MD 是最常見的小腸畸形，好發于距回盲部100 cm 內的末端回腸，早期診斷極為困難[8]。MD 消化道出血者病程急、出血猛，如延誤診治可危及患兒生命[9-12]。MD 在非急性出血期或出血糾正后，可選用B 超、CECT、MRE、異位胃黏膜顯像等相關檢查，有陽性發現者可經手術探查明確診斷[13]。因小腸解剖位置深，走形迂曲，上述檢查方法對非占位性病變的相關小腸出血診斷率有限[14]。臨床上對于術前影像學檢查陰性的出血患兒往往只可采用有創手術探查[15]，且存在陰性探查可能，故而不同醫生制訂臨床決策無統一標準，診療過程相對繁瑣。

DBE 可直接觀察小腸黏膜并完成內鏡下治療，經肛DBE 可深入2～3 m，本研究中病灶超出回盲部100 cm者僅7.7%，說明經肛DBE 可基本滿足對MD 的探查，且檢查過程中可排除結腸內出血病變[16]。DBE 診斷MD 的典型征象為“雙腔征”，即正常小腸腸腔和憩室盲腔。鏡下亦可見憩室基底部黏膜糜爛、潰瘍、出血、瘢痕或憩室內翻呈腸腔內腫物等病變[17-18]。DBE對MD 的陽性診斷率可達85%～90%[19-20]，本研究高達92.3%。部分DBE 檢查陰性病例可能是由于病變位于超出回盲部100 cm 的末端回腸或因憩室炎癥水腫、粘連導致基底部閉塞、顯示不清等，故檢查過程中需保持緩慢進鏡，仔細探查，切忌盲目暴力進鏡。

既往研究認為DBE 屬于侵入性操作，有出現腸穿孔、出血、急性胰腺炎等風險[21-22]。實際操作中，DBE檢查后可有咽痛、腹痛、腹脹等不適表現，但少有操作相關穿孔、急性出血等并發癥報道。本研究中所有患兒檢查均順利完成，亦未出現相關并發癥，提示非急性出血期實施DBE 檢查是安全的[23]。另有研究表明，與顯性出血24 h 后DBE 檢查比較，急性出血期24 h內急診DBE 檢查可明顯提高小腸出血患者診斷率[24-25]。劉香等[26]研究78 例下消化道出血DBE 檢查的患者，急診組病變檢出率為77.14%，非急診組病變檢出率為48.80%。Aniwan 等[27]對120 例下消化道出血患者行DBE 檢查，發現急診DBE 組病變檢出率為70%，非急診組病變檢出率為30%。但國內急性消化道出血患兒行DBE 檢查的研究較少，而本研究亦是選擇在非急性期完善DBE 檢查，存在一定局限性。

綜上，DBE 檢查安全、直觀、有效，適用于以下消化道出血為主要表現的MD 患兒的臨床診療。對臨床表現為反復便血（≥2 次）且術前無影像學陽性診斷證據的患兒，DBE 聯合腹腔鏡探查更可有效完成MD的微創治療。目前安徽省內兒童DBE 檢查發展相對滯后，本研究分享的臨床經驗希望可為DBE 的臨床應用及兒童MD 的診斷提升起到推進作用。