目標性體溫控制對重型顱腦損傷患者腦保護作用的研究

張敏

廣東三九腦科醫院 重癥醫學科，廣東 廣州 510515

0 引言

重型顱腦損傷為重癥醫學科常見的創傷性疾病，主要是指由于高處墜落、車禍等因素導致患者頭部受創，意識昏迷6h以上，且格拉斯哥昏迷（GCS）評分在3～8分的的急危重癥[1]。本病具有病情危重、病情進展快、預后嚴重不良等特點，據統計重型顱腦損傷病死率達到30%～40%。有研究指出[2]，繼發性腦損害是造成重型顱腦損傷患者預后不良的主要原因。也有文獻報道[3]，發熱可嚴重影響腦功能，進一步加劇腦損傷，因此對重型顱腦損傷患者進行體溫管理是本病治療的重要內容之一。既往臨床通過亞低溫治療手段保護重型顱腦損傷患者的神經功能，但實踐發現該療法肺部感染、低血壓、壓瘡等并發癥發生率高，不利于患者預后恢復。目標性體溫控制是近年新提出的通過采取一定的措施將患者核心溫度穩定在目標治療溫度范圍的體溫管理措施，當前已有研究證實其在心臟驟停、急性心梗方面有良好的治療效果[4]。本研究將目標性體溫控制應用于重型顱腦損傷救治中，觀察其對患者的腦保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月-2021年6月廣東三九腦科醫院收治的80例重型顱腦損傷患者進行研究，采用隨機數表法將上述病例隨機分為對照組和控溫組，每組各40例。對照組男25例，女15例，年齡23～67歲，平均（45.33±12.03）歲，受傷到入院時間0.5～8h，平均（4.84±2.19）h，GCS分值3～8分，平均（6.15±1.66）分；控溫組男30例，女10例，年齡20～68歲，平均（42.45±12.64）歲，受傷到入院時間0.5～10h，平均（5.49±3.03）h，GCS分值3～8分，平均（5.45±1.78）分。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具備可比性。本研究獲得醫院倫理委員會的審核同意。

納入標準：①經顱腦外傷史、顱腦CT、GCS評分確診為重型顱腦損傷；②受傷12h內入院；③無其他顱外臟器嚴重損傷；④年齡在18～70歲；⑤患者及其家屬簽訂了知情同意書。排除標準：①伴有嚴重心肺肝腎重要臟器疾病；②低血壓性休克、感染性休克等；③錯過最佳顱腦損傷救治時機，或既往有顱腦損傷病史；④伴有精神類疾病史。

1.2 方法

兩組患者入院經確診后均予以標準大骨瓣開顱手術治療，并積極予以機械通氣進行呼吸支持、抗感染、脫水降顱內壓、糾正電解質紊亂及酸堿失衡、營養神經、鎮痛鎮靜藥物等基礎治療。

在上述救治過程中，對照組采用常規體溫處理方法，即患者體溫＞38℃時予以酒精、冰敷物理降溫以及藥物等降溫處理，同時將病房內溫度控制在22℃～24℃，濕度50%～60%。

控溫組實施目標性體溫控制方法，主要內容：將重型顱腦損傷患者的體溫控制在目標范圍36.0℃～36.9℃，在治療過程中密切監測患者的體溫變化，根據其不同體溫結果予以相應的體溫管理措施，具體：①若患者體溫≥38℃，持續監測患者的體溫，應用控溫毯、藥物（吲哚美辛栓等）物理+藥物降溫；②若患者體溫在37℃～37.9℃，每15min監測體溫1次，并予以醫用物理降溫袋組合套裝、酒精等進行物理降溫；③若患者體溫36.0℃～36.9℃，每4h監測體溫1次，不予以降溫或復溫處理，使用控溫毯維持體溫，并加強環境管理，保持室內溫度22℃～24℃，濕度50%～60%；④若患者體溫在32.0℃～35.9℃，每15min監測體溫1次，及時去除患者的濕衣物、床單以避免皮膚表面冷刺激，加強環境保溫（溫度24℃～26℃，濕度50%～60%），并加溫靜滴藥液，氣道濕化加熱，并輔以加溫毯；⑤若患者體溫＜32℃，持續進行體溫監測，并在步驟“④”的基礎上予以ECMO治療循環加溫。

1.3 觀察指標

①比較兩組入院時、入院24h、第3d、5d后顱內壓、血清S-100β蛋白水平變化；②比較兩組入院時、第3d、5d后腸道屏障生化指標變化，包括D-乳酸、二胺氧化酶、細菌內毒素；③比較兩組患者治療期間并發癥發生情況，如肺部感染、心律失常、急性胃腸功能損傷、腎衰、呼吸衰竭等；④隨訪3個月，比較兩組患者預后情況。采用格拉斯哥預后評分（GOS）[5]進行評分，1分死亡，2分植物生存狀態，3分重度殘疾，4分中度殘疾，5分輕度殘疾，其中，4～5分為預后良好，1～3分為預后不良。

1.4 統計學方法

選用SPSS 20.0軟件，計數資料予以χ2檢驗；計量資料以（）描述，予以t檢驗，P＜0.05為差異存有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組顱內壓、血清S-100β蛋白水平比較

入院時，兩組的顱內壓、血清S-100β蛋白比較差異無統計學意義（P＞0.05），入院24h、第3d、5d控溫組患者的顱內壓、血清S-100β蛋白顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組顱內壓、血清S-100β 蛋白水平比較

2.2 兩組腸道屏障生化指標比較

入院時，兩組的血清D-乳酸、二胺氧化酶、細菌內毒素檢測結果比較差異無統計學意義（P＞0.05）。入院第3d、5d后控溫組患者的血清D-乳酸、二胺氧化酶、細菌內毒素水平顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腸道屏障生化指標比較

2.3 兩組治療期間并發癥發生情況

治療期間，控溫組并發癥總發生率20.00%，較對照組的62.50%明顯降低（χ2=14.907，P=0.001），見表3。

表3 兩組治療期間并發癥發生情況[n（%）]

2.4 兩組預后情況比較

隨訪3個月，控溫組預后良好率60.00%，顯著高于對照組35.00%（χ2=5.013，P=0.025），見表4。

表4 兩組預后情況比較[n（%）]

3 討論

目前在臨床上重型顱腦損傷的病死率、致殘率仍較高，國內外有學者為了進一步提高本病的療效，嘗試通過控制患者體溫來改善其預后[6]。大量研究發現[7]，亞低溫治療能夠顯著降低重型顱腦損傷死亡率，改善病患的神經功能。然而，有大樣本多中心研究報道[8]，亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床獲益不明顯。另有學者認為[9]，重型顱腦損傷患者在接受亞低溫治療過程中引起的并發癥是造成病人預后差的主要因素之一。因此，該如何對重型顱腦損傷患者進行體溫管理是臨床亟待解決的問題。

相關文獻指出[10]，外周血管收縮的體溫閾值是36.5℃，寒顫的體溫閾值是35.5℃。為此有學者推測將重型顱腦損傷患者的體溫控制在36℃～37℃既可避免亞低溫治療的并發癥發生，又對腦神經有一定的保護作用[11]。為證實這一觀點，本研究對重型顱腦損傷患者予以36.0℃～36.9℃目標體溫管理，密切監測患者體溫變化，采取相關措施將其控制在目標范圍內，結果顯示，入院24h、第3d、5d控溫組患者的顱內壓、血清S-100β蛋白顯著低于對照組，且控溫組患者治療期間并發癥發生率也低于對照組，進一步說明了目標性體溫控制在控制重型顱腦損傷患者顱內壓、改善腦損傷、提高治療安全性方面有顯著的優勢。S-100β蛋白為臨床用于評價顱腦損傷程度的主要血清因子，其血清S-100β蛋白水平愈高，提示顱腦損傷愈嚴重。重型顱腦損傷發生時機體處于較為劇烈的應激反應，短時間內會發生應急激素含量顯著升高，故本研究在患者入院時密切監測患者體溫變化，將體溫控制在機體外周血管收縮、寒顫閾值的目標范圍內容，以在保障患者安全的情況下盡量減輕機體應激反應，降低皮質醇、乳酸水平，進而有助于促進血腦屏障通透性下降，緩解腦水腫，改善腦灌注量，進而對患者神經功能發揮一定的保護作用[12]，這也可能是本研究中控溫組患者預后良好率優于對照組的原因之一。

血清D-乳酸、二胺氧化酶、細菌內毒素是反映患者胃腸黏膜細胞功能的常用生化標志物。有研究報道[13]，胃腸道的結構、功能與患者預后密切相關，重型顱腦損傷患者若出現胃腸道損傷，極易發生喂養不耐受，不利于其疾病康復，易造成預后不良，因此積極改善重型顱腦損傷患者的胃腸道功能有助于促進其預后恢復。本研究中入院第3d、5d后控溫組患者的血清D-乳酸、二胺氧化酶、細菌內毒素水平顯著低于對照組（P＜0.05），提示目標性體溫控制有助于緩解重型顱腦損傷患者的腸道屏障功能損傷。大量動物實驗和臨床研究發現[14-15]，適當控制體溫降低對腦、心肌組織、腸道等臟器缺血再灌注損傷有不可替代的保護作用，這可能是本研究目標性體溫控制減輕患者腸道損傷的原因。此外，也有可能是目標性體溫控制能夠降低重型顱腦損傷患者的應激反應，對機體脂質過氧化反應發揮一定的抑制作用，有助于增強抗氧化能力，促使過氧化/抗氧化平衡，進而有利于保護胃黏膜，但具體機制有待進一步研究。

綜上所述，與常規體溫處理方法相比，目標性體溫控制能夠顯著改善重型顱腦損傷患者顱內壓、腦代謝水平，并有助于促進患者腸道黏膜屏障功能快速恢復，這對于改善患者預后具有積極的意義，值得進一步推廣應用。