集束化護(hù)理方案對(duì)ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生和預(yù)后的影響

王麗，許華，單世君，趙霞，張奎，馬梅，張?jiān)骑w

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011)

機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)來(lái)代替、改變或輔助自主呼吸的一種治療方法，是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)最常用的治療手段[1]。譫妄是由多種原因引起的表現(xiàn)為大腦功能障礙的臨床綜合征，患者常出現(xiàn)意識(shí)障礙、神志不清、定向障礙、睡眠障礙等[2]。有研究[3]表明，譫妄是ICU患者最頻繁發(fā)生的并發(fā)癥，尤其是機(jī)械通氣患者，其發(fā)生率可達(dá)50%～80%。有研究[4]表明，機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)>7 d是譫妄發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，其會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加病死率和再發(fā)病率，且進(jìn)一步損傷患者的認(rèn)知功能。但也有研究[5]顯示，譫妄是可防可控的，早期通過(guò)有效的措施控制高危因素可減少其發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)外主要通過(guò)早期活動(dòng)[6]、物理治療[7]等方式來(lái)進(jìn)行預(yù)防。集束化護(hù)理是指在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上形成的護(hù)理方案，方案中的每個(gè)方法均被證實(shí)對(duì)患者的臨床結(jié)局有益[8]。近年來(lái)，集束化護(hù)理在我國(guó)引起廣泛關(guān)注，其在心臟瓣膜置換術(shù)[9]、白血病預(yù)防感染及臨床康復(fù)[10]的應(yīng)用效果已得到證實(shí)。本研究旨在探討應(yīng)用集束化護(hù)理方案對(duì)ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年12月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院ICU收治的行機(jī)械通氣的120例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)護(hù)理方案的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行機(jī)械通氣治療；(2)年齡>18歲；(3)入院前能進(jìn)行正常日常活動(dòng)；(4)運(yùn)動(dòng)對(duì)其心肺功能無(wú)影響。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)已存在譫妄；(2)合并精神性或神經(jīng)性疾??；(3)合并神經(jīng)肌肉或呼吸系統(tǒng)疾病；(4)患者深度昏迷；(5)有認(rèn)知、溝通及運(yùn)動(dòng)障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院理論委員會(huì)審批，家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組實(shí)施ICU?？谱o(hù)理及常規(guī)護(hù)理。觀察組在患者入ICU 24 h內(nèi)在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理方案，具體包括：(1)建立集束化干預(yù)小組。成員包括護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士6名、主管醫(yī)生2名。護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，并查閱文獻(xiàn)，對(duì)小組成員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí)，集束化護(hù)理理論知識(shí)、操作步驟、各量表的使用等。培訓(xùn)后進(jìn)行書(shū)面和床旁操作考核，考核通過(guò)方可參與本研究。(2)疼痛評(píng)分及護(hù)理。護(hù)士交班時(shí)使用BPS行為疼痛量表[12]進(jìn)行疼痛評(píng)分。如評(píng)分≥2分、或患者出現(xiàn)病情波動(dòng)、煩躁不安時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。(3)每日喚醒[13]。嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，對(duì)符合每日喚醒的患者于早晨9點(diǎn)進(jìn)行每日喚醒并記錄試驗(yàn)結(jié)果。根據(jù)BPS行為疼痛量表結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量或種類。此操作需在醫(yī)生在場(chǎng)時(shí)進(jìn)行，若操作失敗則間隔24 h后重新評(píng)估。(4)自主呼吸試驗(yàn)[14]。喚醒試驗(yàn)成功后，對(duì)符合自主呼吸試驗(yàn)的患者由主管醫(yī)生和護(hù)師共同進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)并記錄結(jié)果。若試驗(yàn)失敗則間隔24 h以上重新評(píng)估。(5)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物調(diào)整。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行 Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)[15]，若分值<-2，則由另一名護(hù)士重新評(píng)估，如仍<-2，報(bào)告主管醫(yī)生再次評(píng)估。醫(yī)生根據(jù)RASS(-2～1)及BPS行為疼痛量表目標(biāo)分值(<2)進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物調(diào)整，護(hù)士遵醫(yī)囑處理并進(jìn)行記錄。(6)譫妄的預(yù)防及處理。每日兩次(早9∶00點(diǎn)及下午3∶00點(diǎn))對(duì)患者進(jìn)行RASS評(píng)分，當(dāng)RASS<-3時(shí)，使用重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)評(píng)估單(CAM-ICU)[16]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。若CAM-ICU為陽(yáng)性，則由另一名護(hù)士再評(píng)，兩者均為陽(yáng)性，由主管醫(yī)生復(fù)評(píng)進(jìn)行譫妄的篩查。(7)早期活動(dòng)。對(duì)無(wú)活動(dòng)禁忌的患者由護(hù)師在24 h內(nèi)進(jìn)行早期活動(dòng)。方案參照王穎等[17]制定的機(jī)械通氣早期活動(dòng)4級(jí)方案。各級(jí)活動(dòng)均符合患者的耐受度，可循序漸進(jìn)的增加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間。(8)心理干預(yù)。及時(shí)了解患者的心理變化，給予鼓勵(lì)與支持；重視家庭支持作用，探視時(shí)長(zhǎng)30 min。探視前和家屬溝通，指導(dǎo)其鼓勵(lì)、關(guān)愛(ài)患者，增強(qiáng)其康復(fù)信心。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組譫妄及身體約束發(fā)生情況。譫妄情況包括譫妄發(fā)生率及譫妄時(shí)長(zhǎng)；身體約束情況包括約束率及約束時(shí)長(zhǎng)。身體約束率=身體約束日數(shù)/周期內(nèi)人日數(shù)×100%，約束1個(gè)或多個(gè)部位計(jì)1日數(shù)，1日內(nèi)約束1次或多次計(jì)1日數(shù)。同一時(shí)間段約束多個(gè)部位約束時(shí)長(zhǎng)不累計(jì)。(2)比較兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用情況。分別比較兩組丙泊酚及右美托咪定使用情況。(3)比較兩組其他并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、意外拔管、脫管、肌無(wú)力、壓瘡等。(4)比較兩組機(jī)械通氣、ICU滯留及總住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄及身體約束發(fā)生情況比較

觀察組譫妄發(fā)生率及身體約束率低于對(duì)照組(P<0.05)，且譫妄時(shí)長(zhǎng)及身體約束時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組譫妄及身體約束發(fā)生情況比較

2.2 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用情況比較

觀察組丙泊酚及右美托咪定使用量少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用情況比較

2.3 兩組患者其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肌無(wú)力及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者機(jī)械通氣、ICU滯留及總住院天數(shù)比較

觀察組機(jī)械通氣、ICU滯留及總住院天數(shù)均短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組機(jī)械通氣、ICU滯留及總住院天數(shù)比較天)

3 討論

譫妄是ICU機(jī)械通氣患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其會(huì)對(duì)ICU患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響，不僅會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間和治療時(shí)間，還會(huì)增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。有資料[18]顯示，譫妄的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者后期認(rèn)知功能障礙和癡呆的發(fā)生，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。集束化護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，整合各護(hù)理措施為一體的新型護(hù)理方案，其方案中的各元素均通過(guò)循證證實(shí)是有效的。因此，對(duì)ICU患者實(shí)施集束化護(hù)理可對(duì)譫妄達(dá)到早預(yù)防、早診斷、早干預(yù)的效果。

本研究中，觀察組譫妄及身體約束發(fā)生率低于對(duì)照組；譫妄時(shí)長(zhǎng)及身體約束時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組。觀察組采取集束化護(hù)理方案，規(guī)范了譫妄的評(píng)估流程，定時(shí)、定點(diǎn)、定流程的對(duì)譫妄進(jìn)行早期評(píng)估，對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的患者反復(fù)評(píng)估，及時(shí)預(yù)判和有效干預(yù)。有研究[19]表明，在ICU患者進(jìn)行機(jī)械通氣期間早期進(jìn)行活動(dòng)，不僅可防止肌肉萎縮，還可減少譫妄的發(fā)生。本研究不僅采取了早期活動(dòng)，還重視患者的心理干預(yù)，并鼓勵(lì)家屬給予支持、關(guān)愛(ài)，從而增強(qiáng)患者的治療信心，緩解其緊張、恐懼等心理，對(duì)譫妄的預(yù)防起正向作用。本研究中，觀察組丙泊酚及右美托咪定使用量少于對(duì)照組。通過(guò)集束化護(hù)理方案，對(duì)符合條件的患者及時(shí)進(jìn)行每日喚醒，及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷患者的意識(shí)狀態(tài)并進(jìn)行藥物調(diào)整，避免了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的過(guò)多使用[20]。同時(shí)，在護(hù)理交班時(shí)通過(guò)BPS行為疼痛量表對(duì)患者進(jìn)行疼痛客觀評(píng)分以便及時(shí)調(diào)節(jié)藥物劑量和種類，避免了患者主觀感受而導(dǎo)致的藥物過(guò)多使用[21]。通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)，及時(shí)判斷患者自主呼吸能力，為符合條件的患者早期撤機(jī)做好準(zhǔn)備。有研究[22]表明，自主呼吸試驗(yàn)可動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的自主呼吸能力，縮短機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)，增加撤機(jī)成功率，并能減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用。

本研究中，觀察組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肌無(wú)力及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。通過(guò)集束化護(hù)理，明確了各成員的職責(zé)，增加了醫(yī)護(hù)的并發(fā)癥預(yù)防意識(shí)且有具體的指導(dǎo)方法，以確保臨床護(hù)理工作有據(jù)可依。通過(guò)護(hù)患溝通及家屬和患者的溝通，增強(qiáng)了患者的治療信心及配合度。同時(shí)，對(duì)患者實(shí)施早期分級(jí)活動(dòng)，通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，避免了肌肉萎縮，減少了肌無(wú)力的發(fā)生。在以往的護(hù)理中，常通過(guò)藥物、制動(dòng)、約束等方式對(duì)躁動(dòng)的患者進(jìn)行限制。但有研究[23]顯示，長(zhǎng)期制動(dòng)會(huì)影響患者的肌力，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)四肢癱瘓。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣患者最易發(fā)生的并發(fā)癥之一，可發(fā)生在機(jī)械通氣時(shí)、撤機(jī)時(shí)及拔管后，有較高的病死率。有研究[24]表明，通過(guò)早期強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)可減少呼吸肌分解，延緩呼吸肌萎縮，增加呼吸肌力量，從而降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。同時(shí)，觀察組及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，對(duì)患者自主呼吸能力有較準(zhǔn)確的判斷，對(duì)符合條件的患者可早期拔管，縮短機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)，從而預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。有研究[25]顯示，機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)超過(guò)7 d有較高的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。本研究中，觀察組機(jī)械通氣、ICU滯留及總住院天數(shù)均短于對(duì)照組。通過(guò)每日喚醒、疼痛評(píng)分及自主呼吸試驗(yàn)，及時(shí)判斷患者的意識(shí)狀態(tài)、疼痛程度及自主呼吸能力，避免了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的過(guò)度使用，延長(zhǎng)了患者的覺(jué)醒時(shí)間，減少了藥物的使用，縮短了患者的機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)及其他治療時(shí)長(zhǎng)。

綜上所述，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施集束化護(hù)理能及時(shí)判斷患者的病情恢復(fù)情況，減少譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短治療時(shí)間，對(duì)改善患者預(yù)后有較好的推進(jìn)作用。