血清抗磷脂酶A2受體抗體及腎組織磷脂酶A2受體在特發性膜性腎病中的表達及與臨床病情的相關性

陳利佳，王少清，毛楠

(成都醫學院臨床醫學院·第一附屬醫院，四川 成都 610500)

特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是一類病因不明的疾病，是全世界成人原發性腎病綜合征的最常見原因，占20%～37%，在60歲以上的成人中高達約40%[1-2]。若未經治療，僅約1/3的患者可自發緩解，1/3的患者發展為非進展性慢性腎臟病，1/3的患者在10年左右發展為終末期腎病[3]。繼發性膜性腎病(secondary membranous nephropathy，SMN)常繼發于腫瘤、自身免疫性疾病、感染、藥物及毒物等。IMN與SMN的治療方法截然不同。因此，探究用于鑒別IMN和SMN的血清標志物已成為近年研究的熱點。Beck等[4]在成人IMN患者血液中檢測到人腎小球足細胞跨膜受體—磷脂酶A2受體(PLA2R)的自身抗體，并發現其滴度與蛋白尿存在相關性，提示PLA2R可能為IMN的致病抗原，抗PLA2R抗體可能為IMN的致病性自身抗體。因此探討血清抗PLA2R抗體是否可作為IMN患者尤其是無法行腎活檢的患者診斷的血清特異性標志物有重大臨床意義。本研究旨在探討血清抗PLA2R抗體及腎組織PLA2R在IMN的表達及與臨床指標的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2021年9月成都醫學院第一附屬醫院收治的139例經腎穿刺活檢病理類型證實為成人IMN、SMN及其他類型腎小球疾病患者為研究對象，均無腎毒性藥物應用史、重金屬接觸史及腫瘤病史。本研究已獲倫理委員會批準，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括年齡、性別、原發病、估算腎小球濾過率(eGFR)、血肌酐、血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、24 h尿蛋白定量及腎活檢病理結果等。所有腎組織病理切片均行光鏡、免疫熒光和電鏡檢查，并對IMN進行病理分期。

1.2.2 腎組織PLA2R檢測 將PLA2R抗體(美國Sigma公司)滴加到已固定的冰凍切片上，37 ℃孵育30 min，中性緩沖劑沖洗玻片3次，再滴加Alexa Fluor 488羊抗兔IgG抗體(美國Life Technology公司)，37 ℃避光孵育30 min，中性緩沖劑沖洗玻片3次，封片后在熒光顯微鏡(日本Olympus公司)下閱片拍照。

1.2.3 血清抗PLA2R抗體檢測 用量子點熒光免疫法檢測所有患者血抗PLA2R 抗體，按照試劑盒(購自南京諾唯贊醫療科技有限公司)說明書操作。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 患者一般情況比較

139例患者中， IMN 35例[男性21例，女性14例；年齡(58.46±9.25)歲；病理分期：I期4例，II期23例，III期7例，IV期1例]；SMN 2例[男性1例(乙肝病毒相關性膜性腎病)，女性1例(V型狼瘡腎炎)；年齡(35±15.56)歲]；IgAN(IgA腎病) 49例[男性24例，女性25例；年齡(43.65±16.31)歲]；MCD(微小病變腎病)17例[男性10例，女性7例；年齡(45.88±18.62)歲]；DN(糖尿病腎病)22例[男性15例，女性7例；年齡(55.32±9.77)歲]；FSGS(局灶節段硬化性腎小球腎炎)8例[均為男性，年齡(47.63±18.97)歲]；LN(狼瘡腎炎)7例[男性1例，女性6例；年齡(43.29±15.25)歲]。各種腎小球疾病患者實驗室指標中，除甘油三酯外，其余指標差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各種腎小球疾病患者實驗室指標比較

2.2 IMN患者血清抗PLA2R抗體和腎組織PLA2R的表達情況比較

35例IMN患者中，血清抗PLA2R抗體陽性24例，陰性11例，陽性率為68.57%；腎組織PLA2R陽性29例，陰性6例，陽性率為82.86%。SMN及其余非MN患者中兩者均為陰性。血清抗PLA2R抗體和腎組織PLA2R均陽性約68.57%；兩者均陰性約17.14%；血清抗PLA2R抗體陰性而腎組織PLA2R陽性約14.29%，一致性分析顯示，Kappa值為0.559 (95%CI：0.26～0.86)。見表2。

表2 IMN患者血清抗PLA2R抗體和腎組織PLA2R的表達情況 [n(%)]

2.3 IMN患者血清抗PLA2R抗體與臨床指標的相關性分析

相關性分析顯示，血清抗PLA2R抗體與白蛋白的關聯性有統計學差異(P<0.05)；與腎小球濾過率、肌酐、甘油三酯、總膽固醇、24 h尿蛋白定量及病理分期的關聯性無統計學差異(P>0.05)。見表3及圖1。

表3 血清抗PLA2R抗體與臨床指標的相關性

2.4 IMN患者血清抗PLA2R抗體不同滴度組實驗室指標比較

根據參考文獻[5-6]，將35例IMN患者分成低滴度組(血清抗PLA2R抗體≤100 RU/mL，n=22)和高滴度組(血清抗PLA2R抗體>100 RU/mL，n=13)。兩組患者白蛋白、總膽固醇中位數相比，差異有統計學意義(P<0.05)；腎小球濾過率、肌酐、甘油三酯及24 h尿蛋白定量中位數相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 血清抗PLA2R抗體不同滴度組實驗室指標比較

3 討論

近年來逐漸認識到IMN是一種自身免疫性疾病[7]，其發病機制的關鍵是足細胞中PLA2R抗原表位暴露，與循環中抗PLA2R的自身抗體結合，形成原位免疫復合物，并激活補體，最終形成攻膜復合物，引起足細胞的損傷[8-9]。

本研究結果顯示，在SMN及其他病理類型患者中，均未檢測到血清抗PLA2R抗體及腎組織PLA2R，而IMN患者的血清抗PLA2R抗體及腎組織PLA2R陽性比例(分別為68.57%和82.86%)高于SMN患者和其他病理類型腎炎患者(P<0.05)，與既往研究[10-14]報道相近。為PLA2R作為IMN的特異性抗原、抗PLA2R抗體作為IMN的特異性自身抗體這一觀點提供了有力佐證，同時提示血清抗PLA2R抗體可作為輔助生物標志物在鑒別IMN和SMN中發揮一定的參考作用，對于血清抗PLA2R抗體陰性的患者應注意排除潛在的繼發性疾病。

本研究采用一致性評價方法分析了IMN患者中血清抗PLA2R抗體和腎組織PLA2R抗原的共表達情況。參照文獻[15]，根據Kappa系數分為五組來表示不同級別的一致性：≤0.20為極低的一致性，0.21～0.40為一般的一致性，0.41～0.60為中等的一致性，0.61～0.80為高度的一致性，0.81～1為幾乎完全一致。本研究中Kappa系數為0.559，提示二者的表達有中等一致性。研究顯示，約68.57%患者PLA2R抗原與抗體共表達，兩者的共表達間接證明了IMN的發病可能是通過循環抗PLA2R抗體與原位PLA2R結合形成免疫復合物，沉積在腎小球引起。本研究未檢測到僅抗體陽性的患者，而既往有研究檢測到血清抗 PLA2R抗體陽性而腎組織PLA2R抗原陰性的比例約為9.5%[16]，可能與腎活檢的局限性有關。本研究中約14.29%的患者僅檢測到PLA2R抗原，可能與自身抗體已被較快清除或已沉積于腎小球有關[17]，提示即使血清抗PLA2R抗體陰性的患者也需警惕不能除外IMN。

本研究相關分析及不同滴度組實驗室指標比較結果提示，血清抗PLA2R抗體與IMN患者臨床病情是密切相關的。對于本研究結果中IMN患者血清抗PLA2R抗體與24 h尿蛋白定量無相關關系，原因可能有：(1)24 h尿液標本留取以及保存的方法會導致一定的誤差；(2)24 h尿蛋白定量受多種生理病理因素的影響。相比之下，白蛋白較24 h尿蛋白定量更能真實反映患者的疾病程度。

綜上，檢測血清抗PLA2R抗體具有無創、方便、安全、極高的診斷特異性等優勢，且其滴度與IMN患者臨床病情密切相關，故臨床上采用PLA2R 抗體血清學檢測來輔助診斷IMN具有極大的臨床應用前景，對于不能或不愿意接受腎穿刺活檢的老年腎病綜合征患者尤其可以獲益。