運動護理干預對克羅恩病手術患者術后握力和恢復進程的影響

趙寶寧，楊麗艷，齊建麗，馬月娜，王茜姊，楊賀慶，尹學永

(秦皇島市第二醫院，1.手術室；2.院長辦公室；3.普外科；4.中醫科，河北 秦皇島 066600)

克羅恩病(crohn disease，CD)為慢性、持續性、不可治愈的炎癥性腸病，19%～38%確診患者伴有狹窄型或穿透型并發癥[1]。此外，CD患者并發感染、營養不良、貧血、梗阻、瘺管的風險較高，免疫抑制劑、生物制劑也會損傷其免疫功能[2]，從而進一步增加了手術風險。研究[3]表明，缺乏體育鍛煉可導致患者體能儲備不足、體力降低，手術耐受性差，增加患者術后并發癥風險。進行適當、正確的機體運動鍛煉將有利于降低術中腸損傷程度以及術后并發癥風險，促進術后恢復[4]。目前臨床聚焦于CD圍術期飲食干預研究[5]，涉及“運動干預”較少。基于此，本研究擬探討運動護理干預治療CD的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月秦皇島市第二醫院收治的CD患者120例，根據護理方式不同分為觀察組和對照組，每組各60例。納入標準：(1)患者符合CD的診斷標準[6]；(2)患者具有一定的閱讀能力，認知/溝通能力正常，可配合進行相關干預訓練以及指標檢測；(3)患者自愿參與此次研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有嚴重感染、嚴重呼吸功能不全或肝腎功能衰竭癥者；(2)殘疾、四肢不健全或骨折者；(3)不能完全配合治療或后期隨訪失聯者。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組：采用常規護理干預。術前，對患者進行全面檢查(包括臨床體征、影像學、實驗室檢查等)，以評估腸道病變情況以及全身狀態。患者入院后，指導其進行適量鍛煉，如爬樓梯、散步等。術后指導患者進行床上活動，翻身、踝泵運動等，同時給予腸內營養支持指導，且根據患者的胃腸道恢復情況進行實時調整。對于情緒不佳的患者，要耐心進行疏導，避免不良情緒影響患者治療積極性，同時采用腹帶保護切口，實時監測患者的生命體征以及有無并發癥發生，及時采取措施，促進患者康復。

觀察組：采用運動護理干預。在對照組的基礎上，進行以下操作。(1)術前運動：患者入院至手術前，每日1次。取端坐位，指導患者進行臂彎舉、直臂擴胸、提膝、蹬腿動作訓練，每個動作做4組，組間間隔2 min。①臂彎舉：彈力帶從大腿穿過，兩端纏繞于兩手握緊，前臂與雙腿平行，吸氣屈肘、呼氣還原。②直臂擴胸：指導患者雙手握彈力帶，曲肘，雙拳距離稍寬于雙肩，吸氣時手臂前平舉、后拉，直至側平舉，稍停留后還原。③提膝：雙手持彈力帶，一腿屈髖屈膝踩住彈力帶，一腿平行放于床面，吸氣時將彈力帶上的腿伸直，呼氣時還原，雙腿交替進行。④蹬腿：將彈力帶固定于床尾，足背勾于彈力帶你，腹部放松，吸氣時腿提起至屈髖屈膝狀，呼氣慢慢還原，雙腿交替進行。(2)術后運動：術后1 d至患者出院 ，每天進行1～2次。①床上功能鍛煉：指導患者進行抬腿、抬臀運動。②下床活動：患者術后生命體征平穩后，且不存在不適癥狀，即可指導患者進行步行活動。首先，在訓練前半個小時拔除患者導尿管，指導患者在床邊坐立10 min左右，若患者無心悸、頭暈嘔吐等癥狀即可進行下一步。護士協助患者站立1～5 min，若患者并未出現站立不耐受癥狀，即可協助其行走。術后3 d，控制活動量，保持150～300 m，逐漸增加，實際運動量根據患者的耐受情況而定。③腸功能康復訓練：患者麻醉清醒后，通過咀嚼口香糖以刺激消化液分泌、腸道蠕動。(3)肺部功能訓練：患者入院時直至其出院，每日1次，每次10 min左右。①縮唇呼吸法：指導患者嘴巴縮小呈吹口哨狀，后慢慢用嘴吸氣，直至最大肺活量；后慢慢呼氣，完全吐出。②有效咳嗽法：指導患者用鼻深吸氣至最大肺活量，屏氣3 s，再慢慢吐出。

1.3 觀察指標

(1)觀察記錄兩組患者術后恢復進程相關參數(包括術后首次排氣時間、術后首次排便時間、全量腸內營養時間、住院時間)及治療費用。(2)于患者入院時、術前1 d、出院時，采用握力計(jamar 北京吉品時代科技有限公司)檢測其握力大小。(3)于術后1、2、3 d，測量記錄所有患者運動訓練中的步行距離。(4)于術后1、2、3 d，采用視覺疼痛模擬評分法(VAS)[7]評估所有患者的疼痛程度。該量表滿分為10分，分值越高表示患者的疼痛程度越強。(5)觀察記錄兩組患者術后并發癥的發生情況，主要包括切口感染、胃排空障礙、腹腔膿腫、膽汁淤積，并計算總發生率。同時對患者進行為期1年的跟蹤隨訪調查，記錄其1年內再次手術的患者例數。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組恢復進程、治療費用對比

觀察組術后首次排氣/排便時間、全量腸內營養/住院時間均短于對照組，觀察組治療費用少于對照組，兩組間差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組恢復進程、住院費用對比

2.2 兩組握力、步行距離對比

入院時，兩組患者握力差異無統計學意義(P>0.05)；術前1 d及出院時，兩組患者的握力先升高后降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，且觀察組出院高于對照組(P<0.05)。術后1、2、3 d，兩組患者步行距離逐漸增加(P<0.05)，且觀察組每日步行距離均長于同時間對照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組握力、步行距離對比

2.3 兩組VAS評分對比

兩組術后1、2、3 d的VAS評分均逐漸降低(P<0.05)，且觀察組VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VAS評分對比分)

2.4 兩組并發癥及1年內再次手術率比較

觀察組并發癥總發生率為5.00%，小于對照組的16.67%，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組、對照組患者術后1年再次手術者分別有1例(1.67%)、0例，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥及1年內再次手術率對比[n(%)]

3 討論

CD手術患者存在長期誤診、診斷延遲等問題，其機體儲備不足、生理穩態功能紊亂[8]，術后并發癥風險較高。同時因CD的不可治愈性以及腸道病變持續存在，合適、完善的圍術期管理對于CD手術患者而言意義重大[9-10]。運動與CD疾病進展呈負相關性，久坐不動可導致患者免疫功能衰退、降低骨密度以及疲勞感[11]，運動護理干預或有利于CD術后康復。

握力與機體的營養狀況相關，可反映機體營養狀況。本研究顯示，觀察組患者出院時握力相比于對照組顯著提高，說明該組患者的營養狀態以及機體機能優于對照組。這可能是因為，觀察組患者進行直臂擴胸運動可鍛煉其背闊肌、斜方肌、大圓機、胸大肌以及三角肌。臂彎舉可以鍛煉肱二頭肌以及肱三頭肌，蹬腿可鍛煉股四頭肌以及臂大肌等，提膝可活動髂腰肌、股四頭肌，科學的運動康復可防止肌肉衰減。人體肌肉是儲存蛋白的主要場所，而CD患者易出現肌肉質量下降癥狀[12-13]，抗阻運動具備增肌效果。同時，運動干預可刺激肌肉的蛋白合成反應、降低蛋白消耗，除了能增加肌肉、蛋白和糖原儲備，還可促進患者骨骼肌、血液循環代謝[14]。本研究中，觀察組患者術后1～3 d的步行距離也長于對照組，術后胃腸道功能恢復指標(首次排氣/首次排便時間)及全量腸內營養時間也短于對照組，由此可見運動干預可促進CD手術患者術后胃腸功能、肢體活動能力恢復，這可能與骨骼肌肉系統功能的快速恢復、免疫功能改善顯著相關。本研究還顯示，觀察組患者術后VAS評分顯著低于對照組，這可能是因為該組患者圍術期有效的運動干預增加了患者的體能儲備，從而提高了患者的手術耐受性以及降低了痛閾。郭坤[15]指出，CD外科圍術期進行恰當的康復性訓練有著長期的益處，如提高機體抗應激能力，縮短患者術后腸梗阻時間以及腸功能恢復時間，與本研究結果一致。

本研究表明，觀察組患者的治療費用低、住院時間短與其并發癥發生率低有關。同時，運動鍛煉可恢復體能、改善患者腸道菌群，患者腸道功能改善也可調節機體免疫功能，加快術后康復進程。王珂等[16]關于CD圍術期護理的相關研究中指出，指導患者進行圍術期肺部、行走、咀嚼運動將有效促進患者各組織器官功能恢復，從而有效降低患者術后并發癥風險以及疼痛程度，有利于縮短患者的住院時間。曾星等[17]也表示，借助彈力帶的抗阻運動可增加肌肉收縮能力、降低靜脈血瘀風險，有利于促進下肢運動功能恢復，提高機體的活動力。

綜上，運動護理干預可改善 CD患者的營養狀況，提高機體活動能力、術后握力，促進患者恢復進程，降低住院費用。指導CD手術患者進行一定的運動訓練，將有利于提高手術效果，促進患者術后康復，在臨床中的應用前景較大。