微創穿刺腦室外引流聯合腰大池引流治療破入腦室系統高血壓性腦出血的臨床效果

武漢，張永亮，宋良樹，楊浩

(1.宿州市第一人民醫院神經外科，安徽 宿州 234000；2.安徽醫科大學附屬阜陽醫院神經外科，安徽 阜陽 236500)

腦出血是一種非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，約占全部腦血管病10%～30%[1]，發病原因與腦血管病變密切相關，常見病因如高血壓性動脈硬化、微小動脈瘤、腦血管畸形等。臨床上，高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH) 破入腦室系統較多見，這也是繼發性腦室出血最為常見的類型之一[2]。HICH破入腦室，進一步形成腦室系統積血的患者，易引起顱高壓，又因腦脊液循環通路受阻，病情較為危重且預后差，致殘致死率更高，嚴重威脅患者生命與健康[3]。腦室外引流(external ventricular，EVD)是腦室出血常用術式之一，可加速腦室內血腫溶解以及血腫吸收，降低患者死亡風險[4]。持續腰大池外引流術(continuous lumbar cistern drainage，CLD)在臨床使用中已顯示出其優越的效果，可安全有效地引流腦脊液，快速降低顱內壓，減少腦牽拉傷，降低術后并發癥發生率，兼具微創、充分、穩壓等優點[5]。本研究擬探討單純EVD引流比、EVD聯合CLD治療破入腦室系統的HICH患者臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月至2021年2月宿州市第一人民醫院收治的80例破入腦室系統HICH患者，依據治療方式不同分為A組(n=42)和B組(n=38)。A組采用微創EVD聯合CLD引流，B組采用微創EVD引流。納入標準：(1)符合《中國腦血管病防治指南》中HICH診斷標準[6]，經頭顱CT或核磁等證實；(2)腦出血破入腦室，側腦室及三四腦室部分梗阻，腦室部分擴大；(3)行單純微創EVD引流或EVD聯合CLD引流；(4)年齡≥18歲；(5)原發性腦出血量>30 mL；(6)臨床資料完整。排除標準：(1)穿刺部位存在損傷情況，或存在感染、腰椎畸形、骨質破壞等患者；(2)并發缺血性腦卒中；(3)合并動脈瘤破裂、腦血管畸形等原因導致的出血；(4)合并凝血或免疫疾病；(5)既往神經系統、腦外傷疾病史患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者入院后均給予血壓控制、吸氧、止血、抗血管痙攣、神經營養、內環境糾正、應激性潰瘍預防等基礎治療，予甘露醇脫水，以降低顱壓水平。病情平穩、出血穩定、腦脊液循環通路無梗阻時進行引流。

B組采用單純微創EVD引流，以冠狀縫向前、中線旁開2.5 cm的一側額角為穿刺點，行鉆孔引流。引流管選取北京萬特福YL-1型55 mm，內置穿刺針穿刺，穿刺方向為兩外耳道假想連線且與矢狀面平行。引流管內見血性腦脊液流出，退出針芯，引流管在向前深入1 cm，判斷腦脊液流通順暢后，擰緊針帽固定引流管，同時連接引流管和引流袋。以同種方法行對側額角腦室外引流。術后將引流管吊高至外耳道向上15 cm，發病后6 h開始，給予尿激酶注射，每日從腦室外引流管注射2 mL尿激酶(20 000 U/mL)，夾閉2～4 h后開放，嚴密觀察患者生命體征變化，不能耐受者隨時開放。引流腦脊液顏色呈淡血性，CT掃描結果顯示血腫基本消失，腦室基本通暢，夾閉時間24～48 h可耐受，CT顯示無腦室擴張，即可拔除引流管[7]。

A組采用微創EVD聯合CLD引流，微創EVD以及尿激酶灌洗方法與B組一致，與此同時，進行CLD引流。L3-4椎間隙為穿刺點，局部麻醉，通過硬膜外麻醉穿刺針刺入蛛網膜下隙，見血性腦脊液，連接引流袋。術后通過調整腰大池引流高度，將引流量維持在100 mL/d左右，控制引流量及速度，防止腦疝形成；每日沖洗引流管，防止血性腦脊液將引流管堵塞。直至腦脊液中基本不含血液，引流管夾閉24 h患者無發熱頭痛、意識障礙即可拔管。

1.3 觀察指標

(1)臨床指標：比較兩組頭痛持續時間、腦脊液轉清時間、住院時間以及甘露醇用量。(2)血腫量：兩組患者均于術前及術后1、2、3、5 d通過CT檢查，輔助容量計算軟件NEUSOFT PACS/RIS測量各時間點出血量，以術前出血量進行標準化計算殘留血腫百分比[殘留血腫率(%)= 剩余血腫量/術前出血量×100%]，繪制時間-血腫殘留百分比曲線。(3)并發癥：比較兩組包括肺部感染、上消化道出血、再出血、顱內感染、腦積水等并發癥發生率。

1.4 術后隨訪

(1)ADL評分：參照日常生活能力(ADL)分級法[8]，共分5 級。Ⅰ級：日常生活基本恢復正常；Ⅱ級：日常生活基本能夠自理；Ⅲ級：日常生活可部分自理；Ⅳ級：意識清楚但仍需臥床，生活不能自理；Ⅴ級：植物狀態。(2)GOS評分：參照格拉斯預后評分(GOS)[9]。5分：恢復情況良好，正常生活恢復，可存在輕度缺陷；4分：患者存在輕度殘疾，但可獨立生活；可在保護下參與工作；3分：存在重度殘疾，日常生活需要照料，處于清醒狀態；2分：植物生存，僅存在最小反應 (如隨睡眠/清醒周期，眼睛可睜開)；1分：死亡。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組臨床情況比較

A組頭痛持續時間、腦脊液轉清時間、住院時間短于B組，甘露醇用量少于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床情況比較

2.2 兩組血腫清除效果比較

兩組治療前血腫量比較,差異無統計學意義(P>0.05)；A組治療后1、2、3、5 d殘留血腫量均少于B組，血腫清除效果由于B組(P<0.05)。見表3及圖1。

表3 兩組殘留血腫量比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較

兩組肺部感染、上消化道出血、再出血、顱內感染發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；A組腦積水發生率低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4 兩組術后隨訪ADL評分和GOS評分比較

術后6個月，A組ADL評分恢復情況(Ⅰ級2例、Ⅱ級18例、Ⅲ級18例、Ⅳ級4例)優于B組(Ⅰ級1例、Ⅱ級9例、Ⅲ級18例、Ⅳ級9例、Ⅴ級1例)，兩組比較有統計學差異(Z=2.334，P=0.02)。

術后6個月，A組GOS評分恢復情況(5分15例、4分22例、3分5例)優于B組(5分8例、4分18例、3分11例、2分1例)，兩組比較有統計學差異(Z=2.161，P=0.031)。

3 討論

HICH中，出血破入腦室者臨床較多見，腦室積血病理生理特殊，相較于出血未破入腦室者預后明顯較差，屬于神經內外科常見危急重癥，臨床上多建議積極予以手術治療。

EVD引流作為挽救腦室出血患者生命的緊急方式，在腦出血患者中應用廣泛，具有手術切口小，且顱骨和腦組織創傷較小等優點，手術操作簡單，時間短，減少了腦組織人為損傷，降低了再出血風險[10]。然而相關研究[11]顯示，單純EVD雖能緊急排除部分血腦脊液，挽救患者生命，但其血腫引流效果差，血凝塊易堵塞管腔，長時間引流易導致顱內感染的發生。近年來，CLD因其微創、密閉、穩壓、充分、持續微量引流，操作簡單、療效高等優勢，逐步應用于神經內外科腦出血治療中。本研究通過與單純EVD引流進行比較，闡述EVD聯合CLD在破入腦室系統的HICH患者中的應用效果。

本研究發現，A組頭痛、住院、腦脊液轉清的時間均短于B組，表明EVD的基礎上聯合CLD引流能有效加快積血廓清進程，減輕患者頭痛癥狀，進而縮短了住院時間。EVD基礎上早期行CLD引流可有效引流出血性腦脊液，促成新的腦脊液分泌以填充腦室，腦脊液轉清時間縮短；另一方面，CLD引流促進腦脊液循環吸收，對中樞神經系統其緩沖、保護作用，減輕血管痙攣，改善頭痛癥狀。HICH常形成嚴重腦水腫，尤其是腦室積血形成梗阻者，顱內壓升高情況更加明顯，需長時間予大量脫水劑如甘露醇脫水以降低顱壓，然而甘露醇僅對血腦屏障完整者有脫水降壓作用，腦出血后血腦屏障破壞，甘露醇易潴留于病灶區腦組織，加重腦水腫[12]。本研究中，兩組患者甘露醇用量存在明顯差異，EVD聯合CLD治療能明顯減少甘露醇用量。本研究中EVD聯合CLD引流血腫清除效果優于單純EVD引流，表明聯合引流能促進血腫清除，與Ma等[13]研究結論一致。EVD聯合CLD引流在尿激酶注射后，可延長管路夾閉時間，保證尿激酶充分到達側腦室，促進血腫溶解，減輕腦室擴張，減緩腦脊液流速；EVD聯合CLD引流可適當增加引流裝置高度，形成更加明顯的壓力差，促進血腫排出；EVD聯合CLD引流指向性較強，可有效避免體位變化和腦脊液流動發生的飄移情況，加強血腫清除效果[14]。本研究中A組患者腦積水發生率低于B組，A組在EVD的基礎上聯合CLD引流，使腦室內積血充分清除，梗阻解除從而維持腦室順應性，避免腦室擴展，減少腦室粘連，有利于腦脊液回流，促進腦室內積血廓清，改善腦脊液吸收循環代償性，減少慢性腦積水風險[15]。

進一步對兩組患者進行隨訪結果進行比較，A組隨訪6個月ADL評分、GOS評分恢復情況均優于B組，表明微創EVD聯合CLD引流治療HICH破入腦室患者術后恢復情況良好。EVD聯合CLD引流通過調整腦室外引流和腰大池引流量，使得腦室和腰大池間形成壓力梯度，腦脊液經蛛網膜下腔由腰大池引流，與腦脊液生理循環通路相符，有利于機體腦脊液循環恢復，快速有效排出腦室內血腫快，緩解顱高壓，減輕血腫形成的丘腦及腦干壓迫，及時清除蛛網膜下腔內血性腦脊液，改善患者預后[16]。

綜上，EVD的基礎上聯合CLD引流能快速且有效清除HICH破入腦室患者血腫，減少甘露醇用量，改善頭痛癥狀，縮短住院時間，減少慢性腦積水發生風險，改善預后。