非布司他治療終末期腎病伴高尿酸血癥的效果及患者發生心血管事件的影響因素分析

嚴成君 ，李屾 ，馬維維 ， 劉猛，王芳煜

(皖西衛生職業學院附屬醫院·六安市第二人民醫院，1.腎內科及血透室；2.骨科；3.藥劑科，安徽 六安 237000)

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)是慢性腎病的第五期，該階段腎臟平滑肌細胞及腎小球系膜細胞增生，腎小球基底膜足細胞損傷，以致腎臟功能發生漸進性、不可逆性退減，同時產生因腎功能喪失繼發的一系列代謝紊亂及功能異常[1]。高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)是ESRD患者全死亡的暴露因素，而積極治療降低血尿酸患者可明顯延長終點事件的發生時間[2]。而心血管事件的發生是引發ESRD患者死亡的主要原因，心血管疾病發生又與高尿酸等密切相關[3]。非布司他隸屬于非嘌呤選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過緊密結合鉬蝶呤相關通道，抑制黃嘌呤氧化酶與底物結合，進而發揮降尿酸的作用[4-5]。此外，該藥還通過改善腎小球濾過率，發揮ESRD患者殘存腎功能的保護作用。本研究擬探討非布司他治療ESRD合并HUA的臨床療效及安全性，并分析患者預后發生心血管事件的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年4月皖西衛生職業學院附屬醫院收治的ESRD合并HUA患者80例為研究對象，根據治療方式不同分為觀察組及對照組，每組各40例。對照組行別嘌醇治療，觀察組行非布司他片治療。納入標準：(1)符合中華醫學會腎臟病學分會發布的《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》中對ESRD的相關診斷標準[6]，腎小球濾過率將至15 mL/(min·1.73 m2);(2)符合中華醫學會內分泌學分會發布的《中國高尿酸血癥與痛風診療指南 (2019)》中關于HUA的相關診斷標準[7]，正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹血，測定血尿酸水平男性或者絕經期女性的血尿酸用尿酸酶測定法，測定值>420 μmol/L，或者非絕經期女性的血尿酸值>362 μmol/L；(3)入組患者透析血管通路為自體動靜脈內瘺或長期導管，透析頻率3次/周，4 h/次，碳酸氫鈉透析液，透析流量2 000 mL/min，低分子肝素鈣抗凝；(4)患者及家屬均知情并同意。排除標準：(1)合并原發性心臟疾病患者；(2)合并嚴重器質性腦、肺、肝臟疾病或功能異常患者；(3)合并終末期腎病腹膜透析、腎移植患者；(4)合并半年內服用免疫抑制劑；(5)合并半年內發生心腦血管急性事件患者；(6)臨床資料不全或依從性差者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有入組患者均進行常規治療，包括低鹽、低嘌呤低蛋白飲食、補充α酮酸，采用促紅細胞生成素改善貧血，鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑控制血壓，服用碳酸氫鈉糾正電解質紊亂等。觀察組在常規治療基礎上給予非布司他片(杭州朱養心藥業有限公司)40 mg/次，1次/d，持續干預12周；對照組在常規治療基礎上給予別嘌醇(廣東彼迪藥業有限公司)100 mg/d，1次/d，持續干預12周。

1.2.2 觀察指標 (1)收集兩組患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、既往史、個人史。(2)收集治療前及干預周期結束后腎功能篩查及相關血清學指標：分別于治療前及干預周期結束后1 d，采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用尿酸酶-過氧化物酶偶聯法檢驗血尿酸(SUA)水平，混合試劑混勻，自動生化分析儀(羅氏公司Cobas6000)按儀器說明書要求進行測定，試劑盒購自合肥萊爾生物科技有限公司。(3)硝酸還原法檢測血清一氧化氮(NO)水平：按步驟加入樣本和R1、R2混合實際，37 ℃水浴60 min，加入R3、R4，抽提室溫靜置40 min 3 500～4 000 rpm，離心40 min，取上清0.5 mL，加入顯色劑，靜置10 min，550 nm波長，0.5 cm光徑測定，試劑盒購自上海懋康生物科技有限公司。(4)放射免疫法檢測血清內皮素(ET)-1、血肌酐(SCr)水平：取靜脈血2 mL，注入含10%乙二胺四乙酸鈉(NaEDTA)30 μL和抑肽酶40 μL的試管中，混勻，4 ℃ 3 000 rpm離心10 min，分離血漿待測或-20 ℃以下保存，操作嚴格按照說明書進行，ET-1檢測試劑盒購自上海邦景實業有限公司；血肌酐檢測試劑盒購自上海撫生實業有限公司。(5)膠乳顆粒增強免疫濁度法檢測血清胱抑素C(Cys-C)水平：配制待測樣品及不同濃度的標準品，分別加入酶標儀的孔板的不同微孔中，然后在各個微孔中先后加入由濃度15～30 g/L的表面活性劑和濃度0.01～0.1 mmol/L的緩沖液組成的R1試劑，由濃度為0.2～2.0 g/L的偶聯有抗體的膠乳微球、質量濃度為0.01～0.1%的防腐劑、濃度為0.01～0.1 mmol/L的緩沖液組成的R2試劑，將孔板放入酶標儀中，在30～40 ℃下恒溫震蕩1～5 min，生成不溶性復合物，酶標儀自動在546 nm波長處檢測各個微孔中免疫復合物的吸光值，根據不同濃度的標準品吸光值擬合標準曲線，并自動根據標準曲線計算待測樣品中待測物濃度，試劑盒購自上海初態生物科技有限公司。(6)免疫層析法檢測血清N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)：試劑條標記線一端浸入待測標本中，2～5 s后在標本加樣處加一定量待檢樣本，平放于水平桌面上，5～20 min內觀察結果，試劑盒購自上海梵態生物科技有限公司。(7)化學發光法檢測血清心肌肌鈣蛋白T(cTnT)：設標準孔7孔，依次加入100 μL不同濃度的標準品；空白孔加100 μL，余孔加待測樣品100 μL，酶標板加上覆膜，37 ℃溫育5 h；棄去液體，甩干，不用洗滌；每孔加入100 μL檢測溶液A，酶標板加上覆膜，37 ℃溫育1 h；棄去孔內液體，自動洗板機洗滌，重復上述步驟洗滌檢測溶液B；每孔加底物溶液100 μL，覆膜避光溫育10 min，在微孔板型多功能化學發光儀上測量化學發光信號(RLU值)，試劑盒購自上海西格生物科技有限公司。(8)雙抗體夾心法檢測血清超氧化物歧化酶(SOD)水平：分別設置空白孔、待測樣品孔。在酶標包被板上待測樣品孔中先加樣品稀釋液40 μL，再加待測樣品10 μL(樣品最終稀釋為5倍)，將樣品加于酶標板孔底部，盡量不觸及孔壁，輕輕晃動混勻；37 ℃溫育30 min，30倍濃縮洗滌液用蒸餾水30倍稀釋備用；洗滌后靜置拍干，加酶；重復溫育、洗滌操作；每孔加顯色劑，避光顯色，加終止液50 μL，終止反應；450 mm波長依序測量各孔吸光度，試劑盒購自合肥萊爾生物科技有限公司。(9)硫代巴比妥酸法檢測血清丙二醛(MDA)水平：標準管、標準空白管、測定管、測定空白管各10 ng/mL標準品；漩渦混勻器混勻，試管口用保鮮薄膜扎緊，用針頭刺一小孔，95 ℃水浴40 min；取出后流水冷卻，然后4 000 rpm，離心10 min，使沉淀完全；取上清，吸取上清比色時用移液器吸取上清加入比色皿中，盡量避免傾倒，以免沉淀進入比色皿，影響吸光度； 把比色皿置于532 nm處，1 cm光徑，蒸餾水調零，測各管吸光度值，試劑盒購自合肥萊爾生物科技有限公司。(10)二硫代二硝酸苯甲酸顯色法檢測血清谷胱甘肽過氧化酶(GSH-Px)：分別制備溶血液上清液、血清上清液、組織上清液等樣品待測，測定管0.5 mL上清液、4.5 mL 5,5′-二硫代雙 (DTNB)混勻，室溫放置10 min后，420 nm處測定吸光度，試劑盒購自合肥萊爾生物科技有限公司。(11)酶聯免疫吸附法檢測血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、D-二聚體(D-D)水平：配置標準品，加樣洗板，每孔加入第一抗工作液100 μL，將反應板充分混勻后置37 ℃ 60 min，繼續重復洗板兩次；每孔加入底物工作液100 μL，置37 ℃暗處反應15 min；每孔加入100 μL終止液混勻；30 min內用酶標儀在450 nm處測吸光值，CRP、IL-6檢測試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司4；D-D測試盒購自上海酶聯生物科技有限公司。(12)采集患者清晨第一次排尿尿中段100～200 mL，采用尿素酶偶聯法檢測尿素濃度，尿素酶分解尿素產生氨，在谷安脫氫酶的作用下使DADH氧化為NAD+，通過340 nm吸光度的降低值計算尿素含量，試劑盒購自上海尚寶生物科技有限公司。(殘余腎功能[8]RRF=腎尿素氮清除率/腎肌酐清除率)。

1.2.3 臨床療效觀察[9]顯效：SUA水平較治療前水平降低≥25%，停藥后療效維持時間≥3個月；有效：SUA水平較治療前水平降低≥15%，停藥后療效維持時間≥1個月；無效：SUA水平較治療前無明顯變化甚至升高。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.2.4 觀察不良反應及隨訪 記錄治療過程中兩組患者不良藥物反應的發生情況；干預結束后隨訪觀察6個月，記錄兩組患者發生心血管事件的情況。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血清學指標及殘余腎功能比較

治療后，兩組患者血清SUA、ET-1、SCr、Cys-C、cTnT、MDA、D-D、IL-6、CRP水平均低于治療前，且觀察組低于對照組(均P<0.05)；血清NO、SOD、GSH-Px水平均高于治療前，且觀察組高于對照組(均P<0.05)；兩組患者殘存腎功能治療后均有降低，但觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清學指標及殘余腎功能比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療后顯效率40%、有效率35%、總有效率75%，對照組治療后顯效率22.5%、有效率30%、總有效率52.56%；觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者治療過程中不良藥物反應情況比較

觀察組患者治療中1例發生頭暈，不良反應發生率為2.50%，對照組1例皮疹，2例輕度肝功能異常，不良反應發生率為7.50%，兩組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 患者預后發生心血管事件的危險因素分析

通過預后6個月隨訪患者發生心血管事件記錄發現，觀察組1例發生缺血性心臟病，2例心力衰竭，對照組3例發生心肌梗死，2例缺血性心臟病，5例心力衰竭；將預后發生心血管事件患者與未發生患者分為兩組，比較患者一般資料及治療前臨床指標進行統計學分析發現，性別、BMI、血壓、血糖、治療藥物、SUA、SCr、Cys-C、cTnT、SOD、GSH-Px、MDA、D-D、IL-6、CRP水平均與患者發生心血管事件有關(P<0.05)；將上述差異項納入二元Logistic回歸分析發現，血壓、SUA、Cys-C、cTnT、MDA、D-D均是影響患者預后發生心血管事件的獨立危險因素(P<0.05)。見表4及表5。

表4 患者預后發生心血管事件的單因素分析

表5 患者預后發生心血管事件的多因素分析

3 討論

尿酸的形成和排泄在正常機體內存在動態平衡，但慢性腎病患者腎功能異常，血尿酸和換嘌呤氧化酶通過促進慢性炎癥，損害內皮功能，加速氧化應激反應，激活腎素-血管緊張素系統等途徑，加劇腎臟纖維化[10]。循證醫學[11-12]證實，血清尿酸的升高與ESRD患者全因和心血管死亡有關。目前臨床通過降低血尿酸水平，延緩腎臟疾病進展的治療方案受到廣泛肯定，其中別嘌醇與醫保限定非布司他均是臨床降尿酸的常用藥物。別嘌醇是黃嘌呤氧化酶抑制劑的代表藥物，其通過黃嘌呤氧化酶抑制尿酸的產生，但因其常見用藥不良反應(如皮疹、胃腸道紊亂、肝腎損害)而在臨床應用中存在一定的局限性[13-14]。與其相較，醫保限定非布司他在腎功能影響少程度較小，還具有一定的腎功能保護作用，對糖尿病、慢性腎病合并高尿酸血癥患者療效更佳[15]。本研究顯示，治療后兩組患者SUA水平均低于治療前，炎性因子如IL-6、CRP水平均降低，觀察組療效更佳。此外，在比較兩組有關血管內皮性能、氧化應激反應、凝血、及心肌細胞影響發現，觀察組對上述考察指標的改善情況均明顯優于對照組；干預期間，觀察組的藥物不良反應發生率也明顯低于對照組，與上述研究[15]基本吻合。雖然與別嘌醇相比，醫保限定非布司他在降低ESRD合并HUA患者SUA的功能上表現尚佳，但觀察組患者預后6個月內仍有3例患者發生心血管事件，而對照組更多。盡管已知高血尿酸是影響患者預后心血管事件的相關風險，但尚有其他危險因素影響ESRD合并HUA患者的預后狀態。

超過50% ESRD患者死亡歸因于心血管疾病，而心血管疾病發生歸因于高血壓的比例超過30%，而高血壓患者同行伴隨其他心血管危險因素的占比超過31.9%[16]，高血壓對ESRD合并HUA患者預后的不良影響。cTnT、CRP等與ESRD患者預后發生心血管事件密切相關[17]。ESRD患者長期處于微炎癥狀態，而炎癥因子可介導相關細胞因子持續刺激血管內皮及心肌細胞，誘發亞臨床心臟微血管改變，使cTnT水平升高。本研究將預后發生心血管事件患者與未發生患者分為兩組，比較兩組的資料發現，性別、BMI、血壓、血糖、治療藥物、SUA、SCr、Cys-C、cTnT、SOD、GSH-Px、MDA、D-D、IL-6、CRP水平均是ESRD患者預后發生心血管事件的可疑影響因素，其中血壓、SUA、Cys-C、cTnT、MDA、D-D均為獨立危險因素。由于ESRD患者代謝紊亂導致內環境改變，尤其是腎臟對尿內毒素的排出及濾過作用降低，使如羰基化合物、晚期糖基化終產物、氧化修飾低密度脂蛋白等毒素刺激細胞大量生成活性氧，并降低抗氧化作用，誘導機體發生氧化應激反應[18]。然而長期處于氧化應激轉態下的ESRD患者，一方面通過介導一氧化氮失活，加重血管皮損傷，而血管內皮損傷可刺激血小板凝聚，促進D-D等凝血因子分泌，加重血管內皮損傷負效應；另一方面促進單核巨噬細胞活化，誘導炎癥相關基因表達，加劇炎癥因子對心肌細胞的損傷[19]。Cys-C是近年來反應腎小球過濾變化的理想同源標志物，其可與組織蛋白酶、同型半胱氨酸等相互作用，參與心肌梗死、動脈粥樣硬化等心血管病理過程[20]。

綜上，非布司他可改善終末期腎病伴高尿酸血癥患者的SUA水平，保護殘存腎功能，改善血管內皮功能；血壓、血清SUA、Cys-C、cTnT、MDA、D-D水平均是影響患者預后發生心血管事件的獨立危險因素。