硬脊膜穿破硬膜外阻滯和常規(guī)硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的研究

駱喜寶，白巖，張旭，米巧巧，管飛杰，石敏，龍雨芳

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541199)

近年來，國內(nèi)外部分研究[1-3]發(fā)現(xiàn)，硬脊膜穿破硬膜外阻滯(dural puncture epidural，DPE)技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛起始較常規(guī)硬膜外阻滯(epidural，EP)起效快、鎮(zhèn)痛效果完善[4]，且能減少不良反應(yīng)，在產(chǎn)程后期DPE鎮(zhèn)痛效果更佳。國外已越來越關(guān)注該技術(shù)在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，但在我國知曉率和普及率卻不高。本研究旨在探討DPE和EP用于分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年7月于桂林醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院120名擬行分娩鎮(zhèn)痛的健康初產(chǎn)婦為研究對象，依據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同分為EP組和DEP組，每組各60名。經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書，兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、ASA分級、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足月單胎妊娠，擬行自然分娩初產(chǎn)婦(孕周>37周)；(2)年齡18～45歲；(3)ASA分級I～I(xiàn)I級；(4)18 kg/m2≤體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤40 kg/m2；(5)宮口擴(kuò)張<5 cm；(6)產(chǎn)婦要求椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥(溝通障礙、中樞神經(jīng)病變、脊柱畸形、凝血功能障礙、麻醉穿刺點附近感染等)；(2)高危妊娠(胎盤早剝、前置胎盤、子癇前期等)；(3)對羅哌卡因或舒芬太尼過敏者；(4)孕期檢查有胎兒異常發(fā)現(xiàn)；(5)分娩鎮(zhèn)痛前4 h接受或鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜治療。

1.2 方法

由分娩鎮(zhèn)痛實施人員按照不同分組方案進(jìn)行鎮(zhèn)痛操作及給藥，操作結(jié)束后再要求研究對象進(jìn)入產(chǎn)房，對研究對象及評價者實施盲法。方法：分娩鎮(zhèn)痛起始，入室后常規(guī)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，開通靜脈通道，輸注平衡液10 mL/kg，持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征(BP、HR和SpO2)，記錄疼痛VAS評分。產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，經(jīng)L3～4或L2～3間隙行椎管內(nèi)穿刺。EP組產(chǎn)婦采用常規(guī)硬膜外穿刺置管；DEP組產(chǎn)婦硬膜外穿刺成功后，使用25G腰麻針刺破硬脊膜但不給腰麻藥物，而后實施硬膜外置管。硬膜外置管深度4 cm，妥善固定。硬膜外試驗劑量采用含有腎上腺素(1∶200 000)的1.5%利多卡因3 mL。觀察3 min，確認(rèn)無誤入血管及脊麻現(xiàn)象。硬膜外負(fù)荷劑量采用0.15%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼10～15 mL，分2～3次給藥，目標(biāo)平面T10。分娩鎮(zhèn)痛維持，給予硬膜外負(fù)荷劑量后，按分組方案連接常規(guī)PCA泵，泵內(nèi)藥物采用0.1%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼混合液。EP組及DEP組給予負(fù)荷劑量后立即打開鎮(zhèn)痛泵，按10 mL/h持續(xù)輸注；兩組均可根據(jù)產(chǎn)婦意愿實施PCEA鎮(zhèn)痛，自控量為5 mL/次,鎖定時間30 min。分娩全程監(jiān)測胎心率、宮縮情況及產(chǎn)婦生命體征。胎兒娩出后2 h停藥并拔除硬膜外導(dǎo)管。PCEA無法緩解的爆發(fā)性疼痛給5 mL 0.125%羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分娩鎮(zhèn)痛效果：在分娩鎮(zhèn)痛前(T0)、硬膜外給藥后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、120 min(T5)及宮口開全時(T6)，以視覺模擬評分(VAS)評估宮縮時疼痛程度；以改良Bromage評分評價運動阻滯情況，其中改良Bromage評分：0分為無運動阻滯；1分為不能做直腿抬起；2分為不能曲膝；3分為不能曲踝。同時最高感覺阻滯平面、有效鎮(zhèn)痛起效時間、爆發(fā)痛(VAS>4分)發(fā)生次數(shù)、PCEA及人為補救鎮(zhèn)痛次數(shù)、羅哌卡因及舒芬太尼用量、術(shù)后2 h產(chǎn)婦滿意度(分值0～10分，0分為最不滿意，10分為最滿意)。(2)分娩情況：包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間、新生兒1 min和5 min Apgar評分及分娩方式(順產(chǎn)、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn))。(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括鎮(zhèn)痛開始至產(chǎn)后2 h內(nèi)胎兒心動過緩，產(chǎn)婦低血壓、瘙癢、發(fā)熱、惡心嘔吐及隨訪術(shù)后72 h內(nèi)硬膜外穿刺后頭痛、神經(jīng)并發(fā)癥等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果比較

兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=430.575，P<0.05)，其中EP組在T0評分最高，后逐漸下降，T4時最低，后有升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=203.870，P<0.05)；DEP組在T0時評分最高，后呈逐漸下降趨勢，T6時最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=233.236，P<0.05)；T1、T2時DEP組VAS評分低于EP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余個時間點VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。時間因素和組別因素之間存在交互效應(yīng)(F=6.531，P<0.05)。兩組產(chǎn)婦不同時間點Bromage評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=102.682，P<0.05)；其中EP組在T1評分最低，后逐漸增加，T3時達(dá)到最高值，后呈逐漸下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=87.942，P<0.05)；DEP組在T1評分最低，后逐漸增加，T3時最高，后呈逐漸下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=28.205，P<0.05)；T2、T3、T4時DEP組Bromage評分低于EP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余各時間點Bromage評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。時間因素和組別因素之間存在交互效應(yīng)(F=13.465，P<0.05)。與EP組相比較，DEP組鎮(zhèn)痛起效時間小于EP組，爆發(fā)痛次數(shù)、PCA按壓次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于EP組，產(chǎn)婦滿意度DEP組大于EP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組硬膜外鎮(zhèn)痛藥物用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3及表4。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分比較分)

表3 兩組產(chǎn)婦不同時間點Bromage評分比較分)

表4 兩組產(chǎn)婦分娩過程中鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

兩組產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程時間、新生兒1 min和5 min Apgar評分及分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組產(chǎn)婦胎心減緩、低血壓、瘙癢、發(fā)熱、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均未出現(xiàn)穿刺后頭痛及神經(jīng)并發(fā)癥。見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦分娩過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

EP和腰硬聯(lián)合阻滯(CSE)是目前應(yīng)用最廣泛的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛起始技術(shù)[5]。EP對母嬰影響小[6]，但起效較慢，鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率高[7-8]；而CSE起效較快、鎮(zhèn)痛效果完善，但可能導(dǎo)致胎兒心動過緩、產(chǎn)婦瘙癢等不良反應(yīng)，存在一定風(fēng)險隱患[9-10]。DPE技術(shù)是近年來CSE技術(shù)的最新改良[11]，其使用腰麻針刺破硬脊膜，確認(rèn)有腦脊液回流后不給腰麻藥物，而后實施硬膜外置管及鎮(zhèn)痛。硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，可能通過硬膜外間隙向鞘內(nèi)轉(zhuǎn)移藥物實現(xiàn)很好的鎮(zhèn)痛效果[12]。

本研究結(jié)果顯示，EP組VAS評分在T0最高，后逐漸下降，T4時最低，后有升高趨勢(P<0.05)；DEP組VAS評分在T0時最高，后呈逐漸下降趨勢，T6時評分最低(P<0.05)；T1、T2時DEP組VAS評分低于EP組(P<0.05)，與Wilson等[1]的結(jié)果基本一致，原因可能是硬脊膜穿刺形成的穿刺孔易化了鎮(zhèn)痛藥物從硬膜外腔滲透到蛛網(wǎng)膜下腔的過程，從而鎮(zhèn)痛起效時間更快[13-14]；隨著產(chǎn)程進(jìn)行，兩組產(chǎn)婦均連續(xù)硬膜外輸注鎮(zhèn)痛藥物，但DEP組應(yīng)用DPE為改良鎮(zhèn)痛阻滯模式，硬脊膜穿刺形成的穿刺孔使麻醉藥物通過硬脊膜滲透到蛛網(wǎng)膜下腔的過程更加簡化，注入的高容量麻醉藥物使硬膜外腔壓力增高，形成類似小劑量連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的效果[15]，強(qiáng)化分娩鎮(zhèn)痛療效、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，所以爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)更少，PCA按壓次數(shù)更少、需要補救藥物更少，DPE技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果可能更好[16]。且隨著產(chǎn)程進(jìn)展，兩組鎮(zhèn)痛藥物擴(kuò)散已達(dá)到鎮(zhèn)痛要求，均能滿足分娩鎮(zhèn)痛需求。EP組Bromage評分在T1最低，后逐漸增加，T3時達(dá)到最高值，后呈逐漸下降趨勢(P<0.05)；DEP組Bromage評分在T1最低，后逐漸增加，T3時最高，后呈逐漸下降趨勢(P<0.05)；T2、T3、T4時DEP組Bromage評分低于EP組(P<0.05)，說明DPE技術(shù)結(jié)合連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，可以達(dá)到常規(guī)硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩方式，藥物不良反應(yīng)如胎心減緩、低血壓、瘙癢、發(fā)熱、惡心嘔吐、穿刺后頭痛、神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與張建峰等[17]的研究結(jié)果一致。與EP阻滯類似，DPE技術(shù)不需向蛛網(wǎng)膜下腔注射阿片類藥物，可不增加母胎不良反應(yīng)的發(fā)生率[18-19]，提示DPE技術(shù)沒有增加不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生率，因而產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛過程中滿意度更高。

為減少硬脊膜穿破產(chǎn)婦分娩后頭痛或神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率，參考文獻(xiàn)[20]和預(yù)試驗結(jié)果，本研究使用25 G腰麻針，以腦脊髓液流出為確定標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后并未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有頭痛現(xiàn)象或神經(jīng)并發(fā)癥現(xiàn)象，與國內(nèi)外等研究[21-23]一致。25 G腰麻針硬脊膜穿破并不會增加產(chǎn)婦術(shù)后頭痛發(fā)生率，相反易化了鎮(zhèn)痛藥物從硬膜外腔滲透到蛛網(wǎng)膜下腔的過程，還能增加產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果。本研究中未發(fā)現(xiàn)低血壓、呼吸困難的產(chǎn)婦，DEP組阻滯最高平面在T8～T10，和EP組一樣并沒有發(fā)生高平面阻滯，所以兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程中生命體征均平穩(wěn)，不良反應(yīng)大大降低。

綜上，DPE是一種安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，其有效鎮(zhèn)痛較EP更快，鎮(zhèn)痛效果更好，且對產(chǎn)程和分娩方式影響小，不增加母體胎兒的相關(guān)不良事件發(fā)生率。因此，與目前的常規(guī)硬膜外阻滯技術(shù)相比，DPE在分娩鎮(zhèn)痛中有著更高的效益/風(fēng)險比值，值得臨床推廣使用。但在臨床應(yīng)用此種新興技術(shù)過程中，需要高度警惕其安全性，加強(qiáng)對母嬰的監(jiān)護(hù)。本研究的不足之處是未設(shè)立DPE組與腰硬聯(lián)合阻滯的對照組，研究的樣本量較少，經(jīng)產(chǎn)婦未納入研究，今后將繼續(xù)增加對照組的設(shè)置及擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步深入研究。