MIPO技術以LISS/LCP聯合同種異體骨治療復雜脛骨平臺骨折的療效及其對HSS膝關節功能的影響

孟繁杰，王青松，馬青嵩，薛文平，陳曼麗，馮跨，張玲麗

(1.承德市中心醫院骨科；2.承德醫學院附屬醫院心內科，河北 承德 067000)

脛骨平臺骨折是臨床常見的骨折類型，發病率約占全身骨折的4.18%左右[1]。Schatzker將脛骨平臺骨折分為6型，其中Ⅴ型和Ⅵ型表現復雜，粉碎性及移位較多，手術難度大[2-3]。復雜脛骨平臺骨折患者多合并嚴重的關節塌陷或骨丟失，術中往往需要填充物支撐[4]。自體骨因其具有成骨特性及骨誘導性，被認為是最佳的填充植骨，但臨床實踐表明，自體骨取骨量有限，易合并取骨處感染等并發癥，臨床應用受限[5-6]。同種異體骨取材廣泛，具有使用方便、愈合后可獲得較好關節功能等優點，但同種異體骨理論上屬于異物，臨床應用中仍存在感染、骨折愈合延遲的風險[7]。為進一步明確同種異體骨在復雜脛骨平臺骨折治療中的效果，本研究應用微創鋼板內固定(MIPO)技術以微創內固定系統(LISS鋼板)或鎖定加壓鋼板(LCP)聯合種異體骨治療復雜脛骨平臺骨折，并分析其對患者膝關節功能評分(HSS)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年3月承德市中心醫院收治的復雜脛骨平臺骨折骨折患者105例，根據不同治療方式分為觀察組(n=56)和對照組(n=49)。納入標準：(1)臨床檢查符合脛骨平臺骨折的診斷標準[8]，經X線片、CT等影像學檢查確診為Schatzker分型Ⅴ～Ⅵ型；(2)患者性別不限，年齡≥18歲；(3)新鮮骨折，均于骨折后1周內于本院接受手術治療；(4)骨折前關節活動正常；(5)患者知情同意。排除標準：(1)術前存在明顯神經損傷者；(2)合并同側肢體其他部位骨折者；(3)陳舊性、病理性脛骨平臺骨折者；(4)既往存在膝骨關節炎或膝關節外傷史者；(5)病歷資料不完整患者。研究經醫院倫理委員會批準。兩組患者的性別、年齡、受傷至手術時間、創傷原因、Schatzker分型和骨折類型等一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

所有患者入院后行常規對癥治療，一期行止血搶救，全麻下徹底清創，給予患者石膏托外固定或骨牽引?；颊呷⊙雠P位，采用膝關節前正中小切口或膝內外側雙切口入路，打開關節腔后，充分暴露骨折脛骨平臺關節面，常規清理淤血、血腫和碎骨；撬撥骨塊使塌陷的平臺骨復位，克氏針臨時固定以保證脛骨軸線正常。于骨折平面下10 mm處做骨折窗行植骨術，觀察組患者采用同種異體骨填塞，同種異體骨取自組織庫，填塞前生理鹽水充分浸泡30 min；對照組患者采用自體髂骨填塞，頂棒輔助復位。常規修復損傷的半月板和韌帶，經C型臂X線機透視確認骨折關節面復位滿意后，應用LISS/LCP鋼板、螺釘固定。于切口處放置負壓引流管，傷口縫合后常規加壓包扎。

1.3 觀察指標

(1)圍術期指標：記錄兩組患者的手術時間、術中出血量和術后引流量等圍術期指標。(2)術后恢復情況：記錄兩組患者的住院時間、骨折愈合時間和負重時間。(3)膝關節功能：對患者進行隨訪，比較術后3、6個月和末次隨訪時HSS膝關節評分法對兩組的膝關節功能進行評估，該量表包括疼痛、功能、活動度、屈曲畸形、穩定性及減分項目等7個方面，總分為0～100分，分值越高，表明患者膝關節功能越好。(4)記錄患者術后6個月內的并發癥發生情況，計算并發癥發生率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)；兩組患者的術后引流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

觀察組的骨折愈合時間、負重時間均短于對照組(P<0.05)；兩組患者的住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況比較

2.3 兩組患者術后HSS膝關節功能比較

所有患者均完成隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均(9.58±1.31)個月。術后3個月，兩組患者的HSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月、末次隨訪時，觀察組的HSS評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后HSS膝關節功能比較分)

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較

術后6個月內，兩組患者出現切口感染、平臺塌陷、延遲愈合和膝關節不穩等并發癥，但兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

達到關節內骨折解剖復位、恢復關節面平整和下肢力線是手術治療復雜脛骨平臺骨折的主要目的，隨著骨折手術技術的發展，復雜脛骨平臺骨折的手術治療由切開復位內固定術逐漸發展為Mippo技術[9]。Mippo技術不僅可有效進行復位、固定，還能顯著降低對骨周圍血管網的破壞，臨床應用廣泛[10-11]。脛骨平臺多為松質骨，骨支撐力相對較弱，骨折后還同時合并軟骨下骨壓縮或關節面塌陷，術中經撬撥骨塊使塌陷的平臺骨復位后，其下方仍存在骨缺損腔，需采用植骨材料進一步填充[12]。當前，臨床應用的植骨材料多樣，自體骨作為骨缺損的首選材料，具有良好的生物相容性，患者術后骨折愈合較快，但其來源有限，還可能引發供骨區并發癥[13]。同種異體骨經嚴格供體組織篩選，保留了成骨活性物質，具有來源廣泛、使用方便等優勢，不存在自體骨的一系列問題，但其臨床療效尚需研究探討。

本研究分析了MIPO技術以LISS/LCP聯合同種異體骨治療復雜脛骨平臺骨折的療效，結果顯示，觀察組的手術時間、骨折愈合時間、負重時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，提示與自體骨相比，同種異體骨在手術時間、術中出血量及患者術后恢復方面存在明顯優勢。對照組患者采用自體髂骨填塞，術中增加了髂骨取骨過程，且髂骨取骨后形態處理較困難，可能會延長復雜脛骨平臺骨折患者的手術時間，增加術中出血量[14]。汪建軍等[15]報道了92例復雜脛骨平臺骨折患者接受不同骨移植物材料填充治療的療效，發現自體髂骨填充的的手術時間更長，認為自體骨填充需手術操作取髂骨，會延長手術時間，增加術中出血風險。此外，自體骨取骨量有限，術中對肌肉及軟組織剝離、骨塊標記、切割、骨髓穿刺等過程可能導致神經及血管損傷、髂骨骨折等，在一定程度上延長了骨折愈合時間和負重時間。同種異體骨是經深低溫冷凍、凍干、輻射滅菌等工藝加工而成的，術中應用時只需在生理鹽水中充分浸泡，手術時間較自體骨短；且同種異體骨髂骨有著網眼豐富的松質骨，能為骨細胞及骨組織新生提供良好的微結構空間，有利于新生骨的覆蓋，促進骨折的愈合[16]。一項有關自體骨移植與同種異體骨治療復雜脛骨平臺骨折的效果比較的研究[17]發現，同種異體骨植骨可獲得更好的骨折愈合率，是值得推廣的治療方法。

本研究中，術后6個月、末次隨訪時，觀察組的HSS評分明顯高于對照組，并發癥總發生率比較無明顯差異，提示MIPO技術以LISS/LCP聯合同種異體骨治療可促進復雜脛骨平臺骨折患者膝關節功能的康復，且不會增加術后并發癥。分析原因可能是：復雜脛骨平臺骨折的骨缺損區不規則，會增加自體骨取骨后形態處理的難度，不利于骨缺損的修復；而同種異體骨能夠研磨成小顆粒充分充填至骨缺損殘腔，加上其具有良好的骨傳導性和骨誘導性，患者術后恢復效果更佳[18]。早期的功能鍛煉是促進脛骨平臺骨折患者恢復的重要因素，臨床應盡早進行早期的功能鍛煉[19]。同種異體骨植骨可縮短患者的骨折愈合時間、負重時間，使患者盡早開始進行膝關節功能鍛煉，這也在一定程度上促進了患者的術后恢復[20]。

綜上，MIPO技術以LISS/LCP聯合同種異體骨治療復雜脛骨平臺骨折具有良好療效，不僅可加快術后恢復和骨折愈合，還能促進患者膝關節功能恢復。本研究納入樣本量相對較少、隨訪時間較短，尚缺乏遠期的臨床結果。在后續研究中，會進一步擴大樣本量，進行多中心隨機對照臨床研究，對研究結果進行驗證。