超聲彈性成像參數聯合D-二聚體診斷下肢深靜脈血栓形成的臨床研究

馮鶴云，陳子亮，包天舒，柏根基

(南京醫科大學附屬淮安第一人民醫院，1.影像中心；2.血管外科，江蘇 淮安 223300)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)為血管外科多發靜脈血管病變類型，DVT的形成與靜脈壁受損、血液高凝狀態、血流速度緩慢密切相關，手術類創傷性操作是引發上述致病因素的主要因子[1-2]。有研究[3]提出，DVT患者在早期若未能及時確診及干預，部分血栓可自行脫落，導致患者出現腦、肺栓塞，輕者可能存在不同程度后遺癥，長期伴有疼痛感，影響患者生活及工作，嚴重者可能導致死亡，因此加強對DVT的早期診斷及干預是臨床研究重點。下肢深靜脈造影為診斷DVT的金標準，具有較高的特異度及敏感度，但對檢測設備要求極高，導致普及受限[4]。超聲彈性成像為新型超聲醫學技術，通過定量估計、成像組織彈性模量，進一步反應被測組織的彈性，在血栓診斷中具有一定價值[5]。另外D-二聚體(D-D)是在凝血過程中膠原纖維蛋白纖溶酶降解產物，其在血漿中的表達情況與血栓形成有一定關聯性[6]。但當前較少研究超聲彈性成像聯合D-D對下肢深靜脈血栓進行診斷。本研究聯合超聲彈性成像及D-D對疑似下肢深靜脈血栓的患者進行檢測，探討二者聯合在下肢深靜脈血栓中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2021年11月南京醫科大學附屬淮安第一人民醫院就診的224例疑似DVT患者為研究對象。納入標準：(1)疑似DVT患者(患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、行走易疲勞)；(2)均知情并自愿參與本研究；(3)近兩周內未使用抗血小板及抗凝藥物者。排除標準：(1)合并心腦血管疾病；(2)合并血栓性淺靜脈炎；(3)合并其他部位感染者。

1.2 DVT診斷標準及分期標準

診斷標準[7]：下肢靜脈血管腔內未能檢測到實質性回聲；對探頭加壓后靜脈血管腔無法壓癟；彩色多普勒血流圖顯示靜脈血管腔中有少量細小血流信號或未能檢測到彩色血流信號；對探頭加壓后血流頻譜并未隨著呼吸改變；患肢出現側支靜脈或側支血管，血流增多，流速緩慢，管徑增寬。分期標準[8]：急性期：下肢DVT發生后14 d內；亞急性期：下肢DVT發生時間在14 d～6個月；慢性期：下肢深靜脈血栓發生時間在6個月以上。

1.3 方法

1.3.1 超聲彈性成像 采用彩色超聲儀，設置探頭頻率5.0～12.0 MHz，患者仰臥位，將患者膝關節微曲，略向外旋，先給予常規掃描，確定血栓內部回聲、血管管徑變化及血栓位置，獲取圖像，選擇感興趣區(需包括靜脈周圍部分肌肉組織及前后壁)，震動探頭，應用不同顏色評估彈性大小，綠色為平均硬度，3分；紅色為比平均硬度軟，1分；藍色為比平均硬度更硬，5分；紅綠相間為2分；藍綠相間為4分。感興趣區血栓部位為A區，周圍肌肉組織為B區，計算兩個區內組織應變值[9]。

1.3.2 深靜脈造影 患者在DSA導管床上取仰臥位，墊高臀背部(30°)，使用兩個止血帶分別結扎踝關節稍上方處及大腿根部，切斷淺部靜脈血液回心。同時采用高壓注射器將320 mg/mL的碘佛醇(100 mg)注入足背靜脈，速度為1 mL/s，將DSA導管床緩慢移動至下肢近端，觀察瓣膜功能及形態，依次移去止血帶，避免止血帶時間過長導致血管變窄。在造影結束后靜脈滴注肝素鹽水(5 U/mL)60 mL。

1.3.3 血漿D-D檢測 取4 mL空腹靜脈血，采用邁瑞全自動生化分析儀檢測血漿D-D含量。

1.4 治療及療效評估

治療：急性期采用皮下注射低分子肝素，用藥1周后靜滴10 U瑞替普酶，治療2 d。亞急性期采用舒洛地特口服，250 LSU/次，2次/d，治療3個月。慢性期采用口服華法林，1.5～7.5 mg/d，間隔2～4 周后檢測國際標準化比率(INR)，并調整劑量，治療3個月。療效評估[10]：顯效：患者治療后臨床癥狀基本消失，影像學檢查無血栓，患肢與檢測周徑差值低于3 cm；有效：患者治療后臨床癥狀顯著改善，影像學結果顯示在靜脈壁存在血栓黏附，患肢周徑亦降低；無效：患者治療后無顯著變化。良好包括顯效和有效，無效則為不佳。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 診斷結果

224例受試者經深靜脈造影45例確診為DVT，179例為非DVT；男性117例，女性107例；年齡35～82歲，平均(58.56±6.41)歲；病程1～6年，平均(3.25±0.37)年；體質量指數(BMI)為20～22 kg/m2，平均(21.03±3.15)kg/m2；損傷原因：有惡性腫瘤史25例、手術史45例、長期肢體制動及偏癱史135例、不明原因下肢腫痛19例；合并癥：高血壓103例、冠心病52例、糖尿病69例。二者各項一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 DVT與非DVT患者一般資料比較

2.2 不同組別患者超聲彈性成像參數、應變值、血漿D-D比較

DVT患者超聲彈性成像評分、應變值高于非DVT者，D-D低于非DVT者(P<0.05)，且超聲彈性成像評分、應變值、D-D聯合在DVT中診斷敏感度為94.33%，特異度為81.25%。見表2及表3。

表2 不同組別患者超聲彈性成像參數、應變值、血漿D-D比較

表3 診斷效能

2.3 不同疾病分期下肢DVT患者超聲彈性成像參數評分、血漿D-D水平比較

急性期患者超聲彈性成像評分、應變值均低于亞急性期、慢性期；而D-D值則高于亞急性期、慢性期(P<0.05)；亞急性期患者超聲彈性成像評分、應變值均低于慢性期，D-D則高于慢性期(P<0.05)。見表4。

表4 不同疾病分期下肢DVT患者超聲彈性成像參數評分、血漿D-D水平比較

2.4 超聲彈性成像參數評分、血漿D-D水平與下肢DVT疾病分期相關性

Spearman相關性分析發現，超聲彈性成像評分、應變值與下肢DVT疾病分期呈正相關(r=0.948、0.939，P<0.05)，D-D與下肢DVT疾病分期呈負相關(r=-0.851，P<0.05)。見圖1。

2.5 不同療效下肢DVT患者治療前超聲彈性成像參數及血漿D-D水平比較

療效良好者治療前超聲彈性成像評分、應變值高于療效不佳者，D-D低于療效不佳者(P<0.05)。見表5。

表5 不同療效下肢DVT患者治療前超聲彈性成像參數及血漿D-D水平比較

2.6 超聲彈性成像參數及血漿D-D水平對下肢DVT患者療效預測價值

Logistics回歸獲得療效預測模型：方程式Log(P)=0.895×超聲彈性成像參數+1.438×應變值+2.975×血漿D-D，超聲彈性成像參數聯合血漿D-D對下肢DVT患者療效預測敏感度為84.62%，特異度70.64%。見表6、圖2。

表6 超聲彈性成像參數及血漿D-D水平對下肢DVT患者療效預測價值

2.7 典型病例

患者，女，63歲，因“左下肢腫脹1周”入院。患者1周前無誘因出現左側小腿腫脹，3 d前左下肢腫脹加重，蔓延至左大腿，伴疼痛、沉重感明顯，無左足發冷、麻木感。當地醫院行下肢血管彩超提示左下肢靜脈血栓形成，急診行下腔靜脈濾器置入+左下肢靜脈置管溶栓術，術后采用康寧及溶栓治療，患者左下肢脹痛稍好轉。昨日患者左下肢腫脹癥狀加重，左小腿出現張力性水泡。本院急診彩超示左下肢深靜脈血栓形成，以“左下肢深靜脈血栓形成”收入院。超聲彈性成像檢查結果：左下肢動脈管腔結構顯示清楚，內壁光滑，未見斑塊，彩色血流充盈良好，頻譜形態正常。股淺靜脈、脛后靜脈、腘靜脈、左下肢股總靜脈、管腔增寬，內見低回聲充填，探頭加壓管腔無明顯壓縮，管腔內見大片彩色血流充盈缺損，血管內見管狀物強回聲，由股靜脈延伸至脛后靜脈。見圖3。

3 討論

DVT危害較高，是影響患者術后疾病轉歸的重要因素，早期確診并制定有效措施，在改善患者預后中具有重要作用[11]。下肢深靜脈造影為診斷金標準，可有效評估血栓位置、形態及側支循環狀態，但對儀器精準度要求較高，且有創檢查可能會導致血栓脫落，加重病情，臨床應用受限，因此選擇科學、有效的診斷方式為當前亟待解決的問題。

血漿D-D通常應用在DVT疑似早期評估中，檢測簡單、快速，可重復測量，但單項檢測存在漏診、誤診的風險[12]。解紅娟等[13]研究指出，聯合D-D與彩色多普勒超聲在早期下肢DVT中具有較佳的敏感度及特異度，可有效降低誤診、漏診風險，在臨床治療方案的制定中具有一定參考依據，提示D-D聯合其他技術可提高診斷效能。超聲彈性成像技術是利用超聲成像結合數字信號及圖像的處理技術，對組織中內部力學情況進行評估，并采用彩色編碼成像技術將組織受壓后移動幅度展示出來，并應用彩色編碼技術展示被測組織的硬度，血栓形成時間不同，硬度不同[14]。在本研究中經下肢深靜脈造影證實，224例疑似DVT患者中，確診為DVT的有45例，非DVT的有179例；DVT患者超聲彈性成像評分、應變值高于非DVT者，D-D低于非DVT者，且超聲彈性成像評分、應變值、D-D聯合在DVT中診斷敏感度為94.33%，特異度為81.25%，提示聯合超聲彈性成像參數、血漿D-D在下肢DVT中診斷效能較佳。分析在機體中形成血栓后，會在不同時期出現不同組織結構，而組織結構與血管軟硬程度有一定關系，本研究中采用超聲彈性成像技術，可有效采集壓縮信號，并評估局部硬度情況，還可反映血栓的形成時間及硬度[15-16]；此外血漿中D-D水平的檢測可為臨床診斷下肢DVT提供重要依據，聯合二者，可有效減少漏診、誤診發生率，提高診斷效能。

本研究還發現急性期患者超聲彈性成像評分、應變值均低于亞急性期、慢性期，D-D高于亞急性期、慢性期；亞急性期患者超聲彈性成像評分、應變值均低于慢性期，D-D高于慢性期，另Spearman相關性分析發現，超聲彈性成像評分、應變值與下肢DVT疾病分期呈正相關，D-D與下肢DVT疾病分期呈負相關，進一步提示超聲彈性成像參數及血漿D-D水平均與疾病嚴重程度密切相關。究其原因可能是因為急性期下肢DVT由血小板、紅白細胞、纖維素形成凝膠狀，質地較松軟，彈性成像評分及應變值均變小，血栓越嚴重，D-D水平越高；進入亞急性期后，血栓逐漸纖維化，中性粒細胞浸潤后，逐漸分解、吞噬血小板及紅細胞，質地較硬，彈性成像評分及應變值逐漸升高，顳部新生毛細血管增多后，血栓減輕D-D水平亦降低[17]。

近年來研究[18]表明，在患者術后行動態監測D-D水平，若血漿中D-D水平居高不下，或者呈增高趨勢，則表明溶栓藥物劑量過少或出現新血栓。而在本研究中，對不同療效患者治療前彈性成像評分、應變值監測發現，療效良好者治療前超聲彈性成像評分、應變值高于療效不佳者，D-D低于療效不佳者，且超聲彈性成像參數聯合血漿D-D對下肢DVT患者療效預測敏感度為84.62%，特異度70.64%，提示彈性成像參數及D-D水平的檢測不僅可應用在術后動態監測中，還可應用在術前療效預測中，臨床可在治療前根據患者D-D水平及彈性成像參數變化情況調整溶栓藥物劑量，在臨床治療中具有一定指導意義。

綜上所述，超聲彈性成像參數聯合D-D在下肢DVT早期診斷中效能較佳，可為疾病分期診斷提供有效依據，通過預測療效，可為臨床治療提供客觀支持。