指端皮膚缺損患者應用不同神經處理方法的第二趾脛側皮瓣修復的臨床效果

侯訓凱，石恩東，冀少林，趙立寧，王建偉

(山東省立第三醫院創傷與手足外科，山東 濟南 250031)

指端皮膚缺損是常見的損傷類型，多由外力導致，通常會累及動脈及神經[1]。由于手是人類活動的重要器官，因此修復手部缺損的同時不僅需要恢復其外觀，也需要恢復其功能，包括感覺和運動兩方面[2]。由于手指皮膚較粗糙，皮質較厚，具有一定耐磨、堅韌性及靈敏度，會增加治療難度，影響患者預后。目前臨床有較多修復方法，但保守治療、殘端修整、游離植皮等均具有一定缺陷，而手指指腹受到損傷時大概率會累及血管、神經、軟組織、甚至指骨，臨床通常移植皮瓣對其進行修復[3]。手足由同源發育而來，具有相似的結構。因此足部組織瓣可用于修復手部缺損，并且第二趾脛側較為隱蔽，作為供區不會對身體產生較大影響，且易于解剖，此處血管蒂恒定，具有感覺神經，能夠滿足指端皮膚缺損的修復要求。臨床移植第二趾脛側皮瓣通常攜帶趾底固有神經，以修復患者感覺功能，但術后可能遺留趾腹麻木、局部觸痛的情況。有研究[4]將此進行改良，選擇攜帶趾背神經的皮瓣修復指腹缺損，取得良好效果。本研究分別應用帶趾底或趾背神經的第二趾脛側皮瓣，探究其對指端皮膚缺損的修復效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月至2021年6月山東省立第三醫院收治82例行第二趾脛側皮瓣修復的指端皮膚缺損患者的臨床資料，按照不同神經處理方法分為趾底組(42例42指)、趾背組(40例40指)。納入標準[5]：(1)手指指腹新鮮創面，確診為指端皮膚缺損者，均為一期修復；(2)指腹創面適中，面積>1.0 cm×1.5 cm，<2.0 cm×3.0 cm；(3)年齡18～60歲者；(4)臨床資料完整者。排除標準：(1)供區血管病變或具有感染病灶者；(2)合并全身性疾病無法耐受手術者；(3)合并糖尿病、高血壓、甲亢或長期應用激素等影響創口愈合者；(4)傷指為拇指者。本研究經山東省立第三醫院倫理委員會批準通過。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

所有患者行臂叢+坐骨神經+股神經阻滯全麻，應用電動氣壓止血帶計時，清創并修剪邊緣使其整齊，按照創面設計皮瓣形狀大小，然后取材。

趾底組：按照樣本外形放大10%，皮瓣軸線為第二趾脛側趾底固有動脈的體表投影線，皮瓣兩側分別位于軸線趾側和背側，兩側不超過趾體上線正中線為宜。根據確定的皮瓣范圍切開近端皮膚，保留靜脈、趾底固有動脈神經，趾背神經保留于原位。切開確定的皮瓣周圍皮膚，從深筋膜層將其掀起，根據受區情況確定皮瓣蒂情況。將皮瓣趾底固有動脈和手指固有動脈行端端吻合，趾底固有神經與指固有神經也進行端端吻合，皮瓣靜脈和手指指背或指掌側靜脈吻合，從小腿內側切取全厚皮片移值供區加壓打包。

趾背組：按照樣本外形放大10%，皮瓣軸線同趾底組，皮瓣1/3位于軸線趾側，2/3位于軸線背側，兩側不超過趾體上線正中線為宜。根據確定的皮瓣范圍切開近端皮膚，保留靜脈、趾底固有動脈和趾背神經，趾底神經保留于原位。切開確定的皮瓣周圍皮膚，從深筋膜層將其掀起，根據受區情況確定皮瓣蒂情況。將皮瓣趾底固有動脈和手指固有動脈行端端吻合，趾背神經與指固有神經也進行端端吻合，皮瓣靜脈和手指指背或指掌側靜脈吻合，從小腿內側切取全厚皮片移值供區加壓打包。

1.3 觀察指標

(1)圍術期指標：手術時間、住院時間。(2)疼痛程度：術后3 d、7 d采用視覺模擬評分法(VAS)[6]進行評價，總分0～10分，0分代表無痛，10分代表無法忍受的劇烈疼痛，患者根據自身疼痛程度進行選擇，分數越高表示疼痛越嚴重。(3)治療效果：術后3個月采用自擬治療效果進行評估，優：皮瓣顏色紅潤，無血管危險及其他并發癥，一期成活；良：發生皮瓣血管等危險癥狀，小部分壞死，換藥后愈合；差：大部分皮瓣壞死，換藥后未改善。治療優良率=(優+良)例數/總例數×100%。(4)恢復情況：術后3個月采用Michigan手功能問卷第六部分[7]評估皮瓣功能，從膚色、外觀、出汗、質地、溫度、使用情況、痛覺、觸覺、兩點辨別覺、持物穩定性等方面進行評價，每項得分0、5、10分，總分越高表示皮瓣功能越好。采用溫哥華瘢痕量表[8]評估皮瓣瘢痕，從色澤(0、1、2、3分)、血管(0、1、2、3分)、柔軟性(0、1、2、3、4、5分)、厚度(0、1、2、3、4分)進行評價，分數越高表示瘢痕越嚴重。(5)感覺恢復情況：術后1個月檢測患者受區觸覺、痛覺和溫度覺恢復情況，檢測前患者閉上眼睛，觸覺以小束棉絮輕拂皮膚檢測，痛覺以2 mL注射器針頭輕刺皮膚檢測，溫度覺以兩支試管，分別盛0～10 ℃的冷水和50～60 ℃的熱水，分別接觸皮膚檢測。(6)兩點辨別覺：患者閉上雙眼或頭轉向一側，測試者拖住受試者手指或腳趾，應用兩點區分測量儀，測量距離從大到小，直到患者無法分辨兩點，此時記錄兩點距離。一個部位測量5次，取平均值。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

兩組患者手術時間、住院時間比較，無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者術后不同時間點疼痛程度比較

術后3 d、7 d靜息和活動狀態，兩組VAS評分比較，均無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較分)

2.3 兩組患者治療效果比較

術后3個月兩組治療優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.4 兩組患者恢復情況比較

術后3個月兩組皮瓣功能、皮瓣瘢痕、關節總活動度比較，無統計學差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者恢復情況比較

2.5 兩組患者感覺恢復情況比較

術后1個月，趾底組觸覺、痛覺、冷覺和熱覺恢復比例高于趾背組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者感覺恢復情況比較[n(%)]

2.6 兩組患者受區皮瓣和供區趾腹兩點辨別覺比較

術后3個月，趾底組受區皮瓣和供區趾腹兩點辨別覺均高于趾背組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者受區皮瓣和供區趾腹兩點辨別覺比較

2.7 手術圖片

病例1，拇指末節部分缺損，取第二趾脛側皮瓣移植修復，吻合趾背神經，見圖1A-B；拇指末節修復術后4周外形可，見圖1C。

病例2，手部電燒傷后多處皮膚軟組織缺損，小指缺損取第二趾脛側皮瓣移植修復，見圖2A；取第二趾脛側游離皮瓣，見圖2B；第二趾脛側皮瓣完整取下，見圖2C；小指缺損取第二趾脛側皮瓣移植修復，吻合趾底固有神經，見圖2D；小指缺損移植修復術后4周，見圖2E-F。

3 討論

手部是人類日常生活和工作的重要器官之一，易出現不同程度的損傷，但指端缺損時，若未得到及時救治和護理，將會影響手指功能，甚至是全手功能，進而影響患者日?；顒覽9]。指端皮膚缺損修復的主要目的是獲得有效手指長度、良好的外形和感覺功能，游離植皮無法良好修復，常采用皮瓣覆蓋，因此探究合適的皮瓣覆蓋方案對于指端皮膚缺損患者具有重要意義[10]。

由于手足組織結構和皮膚厚薄均相近，因此手指指腹缺損的較理想供區在足部[11]。而第二趾脛側皮瓣由于軸心血管恒定，皮瓣成活率高，能夠使患指外形和功能均得到滿意修復，并且此處較為隱蔽，損傷較小，不影響患者正常行走，易于接受[12-13]。第二趾神經分為趾底固有神經和趾背神經，其中趾底固有神經由足底內側神經而來，另一個則由腓深神經而來[14]。本研究對比兩種神經處理方法的效果，結果顯示兩組手術時間、住院時間、術后疼痛程度、治療優良率、皮瓣功能、皮瓣瘢痕、關節總活動度比較均無差異，提示兩種神經處理方法的應用效果基本相似。但術后1個月，趾底組觸覺、痛覺、冷覺和熱覺恢復比例高于趾背組，并且趾底組受區、供區的兩點辨別覺較高，提示帶趾背神經在受區皮瓣和供區趾腹感覺恢復情況均優于帶趾底固有神經。先從趾底和趾背神經的來源和結構進行分析，第二趾近中節脛背側有2到3支發自趾背內側神經的分支走行在淺筋膜層內，并且沿途散發出多個分支遍布于皮膚，因此帶趾背神經的皮瓣可包含趾背內側神經主干及其分支，神經較為豐富，移植至手指后能夠較好恢復感覺功能[15-16]。趾背神經支配區域更靠近足背，接受了更多的外界刺激，擁有更多觸覺小體，而分辨兩點的位置則依賴著觸覺小體，并且不同神經干內感覺運動纖維比不同，趾背神經的感覺纖維較趾底固有神經更多[17]。而供區指腹兩點辨別覺不同的原因是因為兩種神經處理方法所攜帶的感覺神經不同，趾底組應用的趾底固有神經可作用于趾腹感覺，當其被移植走時會對供區感覺產生影響，而趾背神經保留了此神經，因此趾背組供區趾腹感覺恢復較優[18]。

皮瓣的正確切取要在腳趾解剖學的基礎上進行，包含趾背神經的皮瓣能夠很好恢復患者術后感覺功能，為盡量降低對供區的損傷，保留了趾底神經而取用趾背神經，并吻合趾底與指的固有動脈、趾背與指的固有神經、趾背與指背靜脈。但此方法也具有一定不足，供趾有足癬時不宜切取，對術者顯微技術要求較高，并且可供切取的面積較小，不適合大創面修復。本研究納入的病例數較小，且為回顧性分析，可能存在一定偏倚，日后還需擴大樣本，延長隨訪時間，進行前瞻性研究進一步驗證本研究所得結果。

綜上所述，帶趾底固有神經與帶趾背神經處理方法應用于指端皮膚缺損患者第二趾脛側皮瓣修復中均具有良好效果，皮瓣外形和皮瓣功能均有良好恢復，但帶趾背神經的皮瓣移植后在減輕供區趾腹感覺損傷的同時，也更利于受區皮瓣感覺恢復。