神經內鏡手術及外側裂入路開顱術治療基底節高血壓腦出血的療效

金二亮，潘萬喜，周健，夏開來，鄭剛

(三峽大學人民醫院·宜昌市第一人民醫院神經外科，湖北 宜昌 443000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)多發于中老年人，主要出血部位發生在基底節區，表現為血壓升高，誘因較多，易引起顱內病變乃至腦血管破裂，致殘和致死率較高，嚴重影響患者生命健康[1-2]。臨床上采用藥物治療出血量小于30 mL的HICH患者，效果較好，而對于出血量大的患者，一般采用手術治療[3]。外側裂入路開顱術是治療HICH的常用手術方法，臨床療效較確切，但是存在創傷較大的劣勢，與現行微創手術理念相悖[4]。隨著醫療水平和內鏡技術的發展，神經內鏡手術在各類腦疾病中的應用逐漸獲得臨床認可[5]。基于此，本研究擬探討神經內鏡手術治療HICH的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2021年7月宜昌市第一人民醫院收治的92例基底節區HICH患者為研究對象。納入標準：(1)符合高血壓診斷標準[6]，且經影像學確診，出血量>30 mL；(2)發病部位為基底節區；(3)發病至入院時間<12 h。排除標準：(1)其他原因導致的腦出血患者；(2)惡性腫瘤或凝血功能障礙患者；(3)全身出血性疾病患者；(4)臟器功能不全患者；(5)精神類疾病患者；(6)手術禁忌患者；(7)資料不全患者。根據手術方式分為內鏡組(n=36)和開顱組(n=56)。內鏡組中，男性21例，女性15例；年齡44～79歲，平均(57.50±4.31)歲；高血壓病程5～19個月，平均(10.13±2.62)個月；血腫量35～48 mL，平均(41.75±1.37)mL；出血位置：左側20例，右側16例；格拉斯哥昏迷評分[7]5～13分，平均(7.17±1.42)分。開顱組中，男性33例，女性23例；年齡43～80歲，平均(56.28±4.46)歲；病程5～20個月，平均(9.92±2.11)個月；血腫量35～49 cm，平均(41.57±1.29)mL；出血位置：左側29例，右側27例；格拉斯哥昏迷評分5～12分，平均(7.34±1.20)分。兩組患者的基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

內鏡鏡組患者行內鏡手術治療。患者經麻醉后，取仰臥位，使用CT定位血腫，將頭皮切開，做約4 cm的弧形切口，以磨鉆鉆孔，建立約1.5 cm通道，懸吊硬膜。插入神經內鏡，定位并觀察血腫位置和大小，用吸引器清除血腫，術畢止血，退出神經內鏡，放置引流管，常規關顱。開顱組患者行外側裂入路開顱術治療。患者經麻醉后，取仰臥位，對出血位置體表投影，切開頭皮做約5 cm的弧形切口，以磨鉆鉆孔，銑刀形成直徑約2.5 cm骨窗，懸吊硬膜。在顯微鏡下，分離外側裂，排出腦脊液，顯露島葉皮質，用吸引器清除血腫，術畢止血，放置引流管，常規關顱。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組血腫清除率、手術時間、術中出血量；(2)于術前和術后3個月使用神經功能缺損評分[8](NDS)和日常生活能力量表[9](ADL)評估患者的神經功能和日常生活能力，DNS分數范圍0～45分，分數越高，神經功能缺損越嚴重，ADL分數范圍0～100分，分數越高，患者日常生活能力越強；(3)于術前和術后1 d采集兩組患者的空腹肘靜脈血，分離血清，使用生化分析儀(日立公司)測定C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平，白細胞介素-6(IL-6)水平測定采用酶聯免疫法；(4)記錄術后3個月內并發癥發生情況；(5)術后3個月使用格拉斯哥預后評分[10](GPS)評估患者的預后情況，恢復較好(5分)、輕度殘疾(4分)、重度殘疾(3分)、植物狀態(2分)、死亡(1分)；1～3分為預后不良，4～5分為預后良好。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較

與開顱組相比，內鏡組血腫清除率更高，手術時間更短，術中出血量更少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組炎癥因子水平比較

術前，兩組CRP、PCT和IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d，內鏡組CRP、PCT和IL-6水平低于開顱組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應激水平比較

2.3 兩組NDS和ADL評分比較

術前，兩組NDS和ADL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，內鏡組NDS評分低于開顱組，且ADL評分高于開顱組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NDS和ADL評分比較分)

2.4 兩組并發癥發生情況比較

術后，兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較 [n(%)]

2.5 兩組預后情況比較

術后，內鏡組預后良好率高于開顱組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組預后情況比較 [n(%)]

3 討論

HICH患者受到不良刺激的影響，會出現情緒波動，精神異常，導致患者大腦形成興奮灶，小動脈痙攣，增加血管阻力，引起顱內壓升高，長期高血壓會使動脈硬化，血管腔內狹窄，易導致微小動脈血管破裂出血[11-12]。高血壓腦出血后在半小時內會形成血腫，1～2 h內達到峰值，6 h后停止，血腫會壓迫周圍的腦神經，導致局部循環不良和代謝紊亂，不僅如此，血腫還會釋放出對腦組織有刺激的紅細胞產物和凝血酶，引起腦組織水腫，進而破壞神經細胞，致使神經功能下降[13-14]。因此，HICH患者的治療需要及時清除顱內血腫，減少神經功能損傷。藥物治療可以消除血腫，但是起效較慢，長期用藥會引起患者依從性差，而且對于出血量大的患者，藥物治療的療效遠不及手術治療[15]。

外側裂為腦內形成的自然裂縫，較為寬廣，選擇該入路方式，便于提供手術視野，減少腦組織損傷[16]。李軍等[17]研究表明，選擇外側裂入路進行開顱手術，相比冠狀縫非天然縫隙入路，對神經功能損傷更小，且血腫清除率更高。但外側裂入路開顱術術后創傷仍然較大，導致患者神經恢復較差，需要選擇更優的手術方案[18]。隨著神經內鏡的普及，神經內鏡手術應用于臨床，神經內鏡照明較好，有利于醫師觀察血腫深部的情況，方便手術清除血腫[18]。本研究顯示，與開顱組相比，內鏡組血腫清除率更高，手術時間更短，術中出血量更少，提示神經內鏡手術血腫清除率更高，可縮短手術時間，減少術中出血量。神經內鏡能清晰顯示血腫深部結構，便于找到血腫位置，具有更大的手術視野，可直視操作，大大提高了血腫清除率，而且所用時間更短；相比外側裂入路開顱術，神經內鏡手術切口更小，而且僅需常規骨孔，避免對血腫周圍組織牽拉壓迫造成損傷，借助神經內鏡提供的良好視野，可快速找到細微出血點，利于精準的止血操作，因此術中出血量更少。本研究中，內鏡組CRP、PCT和IL-6水平低于開顱組，提示和外側裂入路開顱術比較，神經內鏡手術應激反應更小。神經內鏡手術，可有效避開大血管和神經密集區域，對腦組織人為損傷降到最低，減少對機體刺激引發的炎癥反應。此外，本研究還顯示內鏡組NDS評分低于開顱組，且ADL評分高于開顱組，提示神經內鏡手術在修復神經功能，增強患者日常生活能力方面更具優勢。在預后方面，與開顱組相比，內鏡組預后良好率更高，提示神經內鏡手術能改善預后，提高患者生活質量。神經內鏡手術在直視下操作，并能調整內鏡方向避免觀察死角，能較好清除血腫，且避免血腫周圍腦組織的牽拉損傷，但不足之處在于：術中操作空間小，平面圖像缺乏立體感，當出血量較大時不方便止血，對主治醫師技術要求更高。

綜上，相比外側裂入路開顱術，神經內鏡手術治療基底節區HICH的血腫清除率更高，手術時間更短，術中出血量更少，可有效降低應激水平，促進神經功能恢復，改善日常生活能力，預后更佳。