新醫改背景下公立醫院成本精細化管理策略研究

劉 怡

（河北醫科大學第四醫院，河北 石家莊 050000）

隨著我國社會主義市場經濟體制的不斷完善，國家有關醫保、醫院成本核算等改革措施的陸續出臺和落地，特別是新一輪醫改進入到深入實施階段，新背景改變了公立醫院原有的生存環境，醫院的發展面臨著前所未有的挑戰。公立醫院作為我國醫療行業的主體，如何在堅持其公益性質不動搖，滿足民眾健康需求的前提下，適應市場變化，運用科學先進的管理方法，對成本進行精細化管理，有效控制成本，保障醫院經濟效益，提高核心競爭力，成為其亟待解決的問題。為此，本文以公立醫院為研究對象，在深入研究其目前成本管理存在問題的基礎上，提出了用精細化理念提高公立醫院成本管理水平的對策建議，以促進公立醫院在保障醫療服務水平的前提下，形成核心競爭力，提高公立醫院的經濟效益，促進公立醫院的可持續發展。

一、成本管理和成本精細化管理的概念

（一）成本管理的概念

成本管理是單位對經營過程中，各項成本實施的事前、事中和事后等一系列科學管理行為的總稱。成本管理包含成本發生前的成本預測、決策、計劃，成本發生過程中實施的成本控制，成本發生后實施的分析和考核等職能。

成本管理的目標是在保證經營質量不受影響的前提下，組織和動員單位的全體職工，對本單位經營活動的全過程進行科學而系統的管理，力求以最小的投入和消耗獲得最大的產出。成本管理是單位管理的重要內容之一，是對單位成本各個點、線、面全方位的管理，對于單位節約能耗、提高經濟效益具有重大意義。

醫院成本管理是從成本獲得收益的角度出發，綜合運用事前、事中、事后控制的手段對醫療資源進行合理的優化配置，在保證醫療服務質量的前提下，控制各項成本的消耗，達到提升醫療資源利用率的目的。其中的事前控制指的是成本預測和成本計劃，事中控制主要是進行成本核算，事后控制指的是成本分析、成本評價和成本考核。

（二）成本精細化管理的概念

成本精細化管理是與傳統的成本粗放化管理相對應的一種新型管理模式，這種管理模式將科學精細的管理手段融入管理體系之中，加強經濟主體對成本的控制能力，促進資源的高效優化配置。

公立醫院成本精細化管理就是將“全面、精準、細致、嚴格”的科學管理理念應用到醫院的成本管理工作中，全面系統的細化和量化公立醫院各項成本費用，重新調整成本管理流程，減少公立醫院的非必要支出，達到節約成本、優化配置、完善經營管理模式的目標。精細化管理模式在公立醫院的應用中有以下三個特點：一是全員性。醫院成本指標分解到個人并進行垂直發布，建立“一貫到底”的成本管理責任體系。在這個體系中，從醫院的領導層到普通員工，每個人都有自己的成本控制任務和目標，都要為降低醫院成本作出自己的努力。二是過程性。成本精細化管理就是要對不同階段發生的成本，采取有針對性的成本控制措施，這是一個艱辛且漫長的過程，絕非一朝一夕就能實現的。在這個過程中，我們要做好預算、強化分析、夯實核算、完善控制，不斷發現和修正成本管理中存在的問題。三是標準化。公立醫院在成本精細化管理過程中要建立標準化的成本管控標準，確保醫院的管理工作能夠按照標準有效進行，避免隨意性和主觀性。

二、新醫改背景下公立醫院特點分析

（一）突出公立醫院的公益性

與舊醫改相對應的新醫藥衛生體制改革，是一個完善現有醫療衛生體制的過程，其目標是通過對資源的合理優化配置，確保弱勢群體在內的全體公民可以享有安全優質的醫療服務，逐步實現基礎醫療的全覆蓋，維護社會公平正義，實現人民生活質量的提高。公立醫院是國家為滿足廣大人民群眾的基本醫療需求投資建設的醫療機構，其收支納入國家財政預算管理，服務價格水平受到國家調控，具有明顯的公益性和非盈利性。在新醫改過程中，國家堅持公立醫院公益性質不動搖，逐步實現了藥品和耗材的零加成，實現了醫療價格體系的優化，徹底改變了“以藥養醫”“以械補醫”的不良機制，提高了醫療服務的可及性，有效減輕老百姓的就醫負擔。使公立醫院的收入來源由多元結構逐步轉化為二元結構，即收入主要由醫療服務收入和政府財政補助收入構成，有效減少了公立醫院的收入來源。收入的減少迫使公立醫院必須開源節流，進一步加強成本的精細化管理，降低公立醫院服務成本，提升醫院管理能力和效率，反向推動醫院的新醫改進程。

（二）增大了公立醫院的行業競爭壓力

隨著近年來新醫改政策的集中落地，我國新醫改開始進入成熟收割期。從市場上講，私立醫院在規模和數量上都有了長足的發展；從政策上講，社會辦醫、多點執業的放開帶來一片利好。這些措施都在一定程度上為民眾提供了更為多元的選擇，滿足了醫療服務的差異化需求，但是給我國公立醫院的管理帶來了新的挑戰：首先，民營醫院數量和規模的不斷擴大增大了行業的競爭壓力。根據相關統計，從2005年到2019年，我國民營醫院的數量從3200多家迅速增長到20404家，平均兩年翻一倍，至2019年，已經占據了國家醫院總數的63.8%。其次，國家放開事業單位編制，鼓勵多點執業的措施，增大了公立醫院人才的流動性。越來越多的科室主力、業務骨干醫生辭去公立醫院職務，加入社會辦醫的大潮之中。人才的流失使公立醫院喪失了核心的競爭力，醫療服務質量逐步下降，醫療業務收入也隨之減少。

（三）多元復合式的醫保支付方式減少了公立醫院的收入

多元復合式醫保支付是國家為了進一步加強醫保基金的預算管理，保障參保人員的權益，從2017年起全面推廣的以按病種付費為主，結合人頭付費、床日付費、DRGs付費的多種醫保支付方式。到2020年，多元式醫保支付方式改革已經覆蓋所有醫療機構，項目付費占比下降顯著。以按病種付費為例，患者在整個診療過程中產生的一切診療費用，都按照病種付費的“打包價”進行支付，遵循“超支不補，結余留用”的原則，減少病人不必要的支出，最終達到控制醫療費用的目的。基于國家的強制規定，醫保局限制了醫保費用的報銷結算額度，因此減少了各項醫療服務的凈收入，從而使公立醫院通過增加收費項目獲得收入的方式變得不可取，這對缺乏醫療成本精細化管理的醫院又是一大挑戰。

三、新醫改背景下公立醫院成本管理存在的問題

（一）成本精細化管理意識欠缺

公立醫院承擔著救死扶傷、治病救人的社會責任，在醫院內部往往側重業務發展而忽視經濟管理。首先，醫院領導層將絕大部分的關注點放在醫療技術水平的進步，運營過程中諸多經濟因素容易被忽視。其次，作為醫療機構主體的醫護人員普遍認為，成本精細化管理是財務部門工作的主要內容，與醫療部門關系不大甚至毫無關系。在日常工作中，對水電暖、醫用耗材、辦公用品的使用上隨意性較強，浪費現象普遍，這就使醫院的成本管理工作只浮于表面，難以進行深層次的精細化研究，無法將成本管理精細化落到實處。

（二）缺乏專業的成本管理人員

成本管理是一項高度專業化的工作。在公立醫院精細化管理過程中，需要對大量具有專業知識的人才進行調整和配置，然而現今國內醫院的成本管理崗位明顯存在著人才緊缺和人員隊伍素質不高的問題。目前，很多醫院甚至“三甲”級別公立醫院的成本核算和成本管理崗位都隸屬于財務部門，對成本精細化管理缺乏足夠的重視。在實際工作中，簡單籠統的將成本核算的過程等同于成本精細化管理，對成本數據只進行簡單的歸納和整理，缺乏對其進行專業化的匯總和分析，在管理會計方面的思想和業務能力不足，致使成本管理流于形式，沒有具體的應用價值。

（三）沒有形成全成本核算體系

醫院的全成本核算是對醫院運行過程中產生的成本進行全周期、全過程、全方位的成本核算，從而實現“控制現在、評價過去”的目標，以提高公立醫院的成本精細化管理水平。財政部2019年頒布的《事業單位成本核算基本指引》和2021年印發的《公立醫院成本核算規范》《事業單位成本核算具體指引—公立醫院》中對全成本核算都有明確的說明和規定，但受到種種因素的限制，部分公立醫院仍然沒有形成完善的全成本核算體系，主要表現為以下兩個方面：一方面，成本核算的約束性和制度性不強。沒有根據醫院的實際情況制定出詳盡完善的全成本核算準則和規章，難以落實到位，不能發揮出成本管理的作用；另一方面，成本管理的執行力較弱。各部門、各科室之間缺少有效銜接和溝通，對全成本核算的把控不到位，出具的成本報表準確性和可比性都較低，無法真正提升醫院的成本管理水平。

（四）成本績效考核制度不完善

為確保成本精細化管理的有效性，必須建立合理高效的績效獎懲制度。公立醫院精細化管理水平不到位，與成本核算結果與員工薪酬績效關聯度不高有很大關系。目前，大多數公立醫院現有的績效考評制度只將相關經濟指標核算到科室，分配的薪酬由科室自主進行二次分配。科室在二次分配上，由于缺少成本精細化管理的數據，科主任和護士長在分配過程中沒有合理的依據，致使分配結果的主觀因素太強，有失公允的現象時有發生。特別是合同制聘用職工在科室中承擔著同樣強度的醫療和護理任務，但是在工資薪酬、福利待遇和晉升途徑等方面卻和在編職工有著很大的差距，這就容易讓他們產生自卑情緒，缺乏職業安全感，極大打擊了其工作的積極性。這樣，就造成了人員經費的不合理支出增多，不能充分反映人力資源成本的等價收益原則，對于成本精細化管理產生不利影響。

四、新醫改背景下加強公立醫院成本精細化管理的對策

（一）宣傳精細化管理理念

公立醫院領導層要會同財務部門、各臨床醫技科室加強成本管理知識的學習，加強宣傳，使各個科室都意識到成本管理和醫療業務發展同樣重要。例如：可以利用醫院辦公自動化程序、微信群等平臺定期發布成本精細化管理的學習資料和相關文件，使全體員工對成本管理的認識和水平有質的提升；也可以從每個臨床醫技科室中選派成本管理員，使科室在保證診療服務質量的前提下，優化就診流程，主動降本增效，發揮自身成本管理的主觀能動性。通過這些舉措，積極宣傳成本精細化管理理念，打破成本管理的界限，促使醫院成本管理工作由單一的財務科室深入到多元的業務科室，讓成本管理貫穿到醫院日常運行的始終。

（二）加強復合型管理會計人才的培養

構建成本精細化管理體系，專業的技術人才至關重要。成本精細化管理涉及的內容龐雜，需要具備專業財務管理能力的人才對成本數據進行判斷分析，找出成本管理問題的癥結。公立醫院可以采取“學習”和“考核”相結合的措施加強人才隊伍建設。一方面，要注重管理人才的培養。醫院可以定期邀請財務方面的專家教授到院進行專題講座，幫助財務人員及時學習最新的成本管理政策和文件精神，幫助其從核算會計向管理會計轉型。鼓勵本院財務工作者積極參加培訓或者去標桿醫院學習進修，提升業務能力。另一方面，加大業務考核力度，根據考核結果及時淘汰缺乏業務能力的工作人員，提升財務人員整體素質。積極推行輪崗制度，全方位、多角度提升財務人員專業水平，幫助其理清不同崗位、不同業務之間的關聯，培養高素質復合型的管理會計人才。

（三）完善醫院成本核算制度，健全成本核算體系

公立醫院要想將精細化成本管理理念落到實處，首先要制定出完善的成本核算制度，制度是成本精細化管理的基礎。對此，公立醫院在制定成本核算制度時，既要遵循國家的相關規定政策，又要充分結合自身實際情況，確保成本核算制度科學合理、可操作性強。完善后的成本核算制度要改變公立醫院在成本核算上“不深入、不細致”的缺點，對全院各科室的成本進行細化分解，精準劃分核算單元，準確分攤間接成本，精細化成本考核，構建一套完整、細致的全成本核算體系，實現PDCA的良性循環。

（四）建立內部績效考評指標的約束機制

為了提高成本精細化管理水平，促進醫院、科室和員工的共同發展，醫院必須建立合理的績效考評制度。績效考評的結果往往又與薪資的分配密切相關。眾所周知，薪酬是員工勞動力價值最終也是最直觀的體現，薪資分配合理，既可以幫助醫院節約人力資源成本，又可以調動員工的主觀能動性，使其不斷提高業務水平，創造更高的社會價值；反之，會造成員工消極怠工，打擊其積極性，造成人員流失，增加人員成本。因此，在制定績效考評指標時，應該遵循效率優先、兼顧公平、優勞多得、公開透明的原則，并深入科室進行調研，加強與醫療業務科室的交流溝通，充分考慮到醫療工作的難度和特殊性，在醫療安全和質量不受影響的前提下，考評各科室的成本控制和成本管理工作。通過績效考評的優化，將成本精細化管理的責任落實到科室和個人，約束職工日常行為，提高全體人員的成本管理意識，達到醫院成本管理精細化的目標。

五、結束語

隨著新醫改的持續推進，陸續出臺的醫改政策改變了公立醫院原有的經營環境，社會辦醫、多點執業使公立醫院的競爭壓力增大，藥耗零加成、醫保支付方式改變減少了公立醫院的有效收入。本文從精細化管理的內涵出發，從思維意識、人才建設、制度體系、績效考評四個方面分析當前公立醫院成本精細化管理存在的不足，并結合公立醫院的特點給出相應對策，以提升公立醫院核心競爭力，促進我國醫療衛生事業的良性發展。