26例重型顱腦損傷患者的氣道管理及恢復期睡眠干預

曾玉潔 陳麗娟 林玉英

(福建省大田縣總醫(yī)院，大田，366100)

重型顱腦損傷患者急性受傷后由于頭面部、口、鼻腔損傷，顱底骨折及嘔吐物返流，容易引起呼吸道梗阻導致誤吸或窒息，并誘發(fā)低氧血癥，高熱導致腦缺氧，加重腦水腫和腦損傷，甚至呼吸衰竭、腦疝形成而死亡。及時有效建立氣道管理方案，根據(jù)各階段氣道特點，實施有效的管理措施，保持氣道清潔通暢，及時實施睡眠干預，可有效地預防并發(fā)癥同時降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年3月大田縣總醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者26例作為研究對象，其中男21例，女5例，年齡23～69歲，平均年齡(41.05±13.61)歲，入院Glasgow評分3～8分；被診斷為腦挫裂傷患者16例，合并急性硬膜外血腫；腦挫裂傷患者10例，合并急性硬膜下血腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2 納入標準 1)病程<14 d的患者；2)生命體征平穩(wěn)的患者；3)家屬知情并同意的患者。

1.3 排除標準 1)有嚴重的心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；2)合并嚴重的多發(fā)傷者；3)合并嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者；4)由原發(fā)性腦干損傷引起的昏迷患者。

1.4 剔除或脫落標準 1)未按照要求進行治療者；2)自行退出者；3)數(shù)據(jù)資料收集不完整的患者；4)因治療或其他主觀、客觀因素出現(xiàn)嚴重不良事件者；5)本人不愿意繼續(xù)參加者。

1.5 治療方法

1.5.1 氣道管理方案制訂 1)成立氣道管理小組。患者入院后24 h內(nèi)科室成立氣道管理小組，成員包括科主任、護士長、經(jīng)管醫(yī)生、責任護士、院感科人員、檢驗科人員。2)病情評估，自制評估表。小組成員每日08：00查房，對患者情況進行評估，內(nèi)容包括：意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、Glasgow評分、痰液性狀與量、肺部呼吸音、氣道排痰情況、痰液培養(yǎng)、氣道濕化、體位、鼻飼反流情況。3)制訂氣道管理方案。根據(jù)重型顱腦損傷呼吸道特點及難點，小組成員討論，制訂出氣道管理方案。內(nèi)容包括5個階段。第1階段(入院24 h內(nèi))：重點清除積存在口鼻腔及上呼吸道的分泌物、嘔吐物及創(chuàng)傷后的血性液體保持呼吸道通暢。第2階段(入院48～72 h)：根據(jù)Glasgow評分，生命體征、血氧飽和度、血氣分析、肺部呼吸音、自主排痰情況，適時行氣管切開，防止高熱及腦水腫。第3階段(入院第4～7天)：做好氣管的切開護理，及時幫助患者吸痰，確保他們的呼吸道可保持通暢。并且還需要做好濕化、霧化，鼻飼營養(yǎng)液。第4階段(入院第8～21天)：氣道護理、預防肺部感染、痰液培養(yǎng)及藥敏試驗。第5階段(入院第22天至拔管)：氣道護理、預防并發(fā)癥、拔管。

1.5.2 分階段氣道管理方案的實施 第1階段氣道管理措施。1)開放氣道，保持通暢。傷后24 h內(nèi)，呼吸道內(nèi)有大量分泌和嘔吐物沉積，還包括了食物的殘渣和傷口血性分泌物等，應及時開放氣道，頭側(cè)向一邊，牙關(guān)緊閉者應放置口咽通氣管，及時清除患者上呼吸道和口腔、鼻腔內(nèi)的嘔吐物、分泌物，確保呼吸道的通暢。2)縫合傷口及時止血，降低顱內(nèi)壓。頭面部、口鼻腔有傷口，應及時通知醫(yī)生予以清創(chuàng)縫合、止血，防止頭面部、口鼻腔傷口繼發(fā)性出血，血液返流加重呼吸道梗阻。顱內(nèi)高壓、腦疝形成，應積極配合醫(yī)生利尿、脫水、降低顱內(nèi)壓等治療，并積極做好手術(shù)前準備。密切觀察呼吸、血氧及呼吸道通暢情況[1]。

第2階段(入院48～72 h)氣道管理措施。1)盡早建立人工氣道，暢通呼吸道。傷后第2～4天為腦水腫高峰期[1]，患者Glasgow評分常低于8分，常不能自主咳嗽排痰，表現(xiàn)為高熱、呼吸困難、血壓高、心率快、血氧低，肺部聽診呼吸音粗或有痰鳴音。早期行氣管切開，有效暢通呼吸道，清除下呼吸道分泌物，緩解呼吸困難，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止高熱加重腦損害[2]。2)早期氣管切開護理。a.對切口敷料的情況進行觀察。在早期，氣管切開的48 h之內(nèi)，需要嚴格觀察患者的切口、滲血、滲液等情況，及時更換敷料。手術(shù)后如果出現(xiàn)傷口的滲血和滲液量增多的情況，應及時報告醫(yī)生，查明原因，及時處理。b.妥善固定氣管套管及系帶。觀察套管大小及位置，是否利于患者頭頸部活動及體位變換，有利于操作者吸痰。套管系帶以容納一指的松緊度為最佳[2]，過緊導致頸部水腫，甚至引起窒息風險，過松容易導致脫管或患者自行拔管，手術(shù)后1～2 d內(nèi)，可能出現(xiàn)皮下氣腫的情況。這個時候所用的套管系帶則會變松，需要進行重新調(diào)整的工作。c.觀察并發(fā)癥。觀察患者手術(shù)后的各項生命體征指標，例如心率、呼吸等情況。并且觀察患者是否存在呼吸困難以及缺氧的癥狀，警惕出現(xiàn)皮下血腫和縱隔氣腫、氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。d.加強氣道濕化，防止痰痂形成。術(shù)后早期根據(jù)痰液性狀，呼吸道分泌物多少，按醫(yī)囑給予生理鹽水或注射用水5～10 mL/h氣管內(nèi)滴藥，保持氣道濕化，防止痰痂形成。3)控制體溫，防止出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷。重度的顱腦損傷患者在受傷之后的24～72 h內(nèi)，由于大腦水腫以及顱內(nèi)壓增高，體溫調(diào)節(jié)的中樞功能受到影響，經(jīng)常會出現(xiàn)呼吸急促以及身體發(fā)熱，血氧飽和度下降，應遵醫(yī)囑采取物理或藥物降溫，如調(diào)節(jié)室溫(空調(diào)降溫)、頭置冰枕、冰帽降溫，持續(xù)高熱體溫不降時上冰毯，必要時配合冬眠低溫療法，同時補充水分及電解質(zhì)，防止高熱致腦損害，加重呼吸功能障礙。

第3階段(入院第4～7天)氣道管理措施。1)加強氣道濕化、霧化。人工氣道建立之后，改變了進入肺泡組織的正常通路，失去了鼻腔對吸入氣體的清潔過濾和保溫加濕的功能。容易引發(fā)氣道干燥，嚴重的會形成痰痂，嚴重引起氣道阻塞，發(fā)生肺不張、肺部感染。氣道濕化方法很多，本科室一般使用100 mL的生理鹽水合并30 mg的鹽酸氨溴索進行處理。利用注射器每小時把5～10 mL的藥液滴入到滴管內(nèi)，同時進行霧化吸入，3～4次/d，所采用的藥物是5 mL的生理鹽水合并30 mg的鹽酸氨溴索。有文獻報道重型顱腦損傷氣管切開患者用生理鹽水+鹽酸氨溴索濕化氣道不僅可以稀釋痰液，還可以促進肺部表面活性物質(zhì)的合成與分泌，維持肺泡的穩(wěn)定，有效改善患者肺部通氣功能[3]。2)適時吸痰，保持氣道通暢。根據(jù)患者煩躁、呼吸、血氧飽和度、氣道分泌物情況、肺部痰鳴音、懷疑有胃內(nèi)容誤吸時，判斷吸痰指征；根據(jù)患者痰液的黏稠度、痰液量、有無有效自主咳嗽、咳痰能力等決定氣道吸引頻率[4]。3)加強翻身、拍背，促進排痰。每2 h翻身、拍背1次，通過胸背部機械振動，促使肺部、氣管內(nèi)痰痂松動，特別是霧化吸入后扣背，更能有效地促進排痰。4)采取合適的鼻飼體位，防止誤吸。傷后48 h一般需置鼻飼管鼻飼流質(zhì)飲食，以補充營養(yǎng)及蛋白質(zhì)。鼻飼時候需要將床頭抬高45°左右，結(jié)束之后采取半臥位的姿勢，保持60 min。暫不翻身或拍背，以防嘔吐誤吸。鼻飼前每4～8 h應檢查胃殘留量，如殘留量大于200 mL，觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐的情況，檢查有無腹脹，腸鳴音是否正常，出現(xiàn)異常應暫停鼻飼。5)加強口腔護理，防止細菌易位。患者由于禁食、鼻飼，加上人工氣道建立，如未及時做好口腔護理，口腔內(nèi)細菌容易易位進入呼吸道，引起氣道感染，甚至肺炎、肺不張，故在患者未進食前，每天至少要進行3次口腔護理，確保患者保持口腔的清潔。

第4階段(入院第8～21天)氣道管理措施。1)規(guī)范氣囊管理，及時更換氣切套管。早期(術(shù)后1～2周)用一次性氣管套管，對囊內(nèi)壓定時測量6～8 h放氣1次，每次大概15 min的時間，防止囊壓迫過久，導致患者的氣道出現(xiàn)黏膜壞死的情況。傷后2～3周根據(jù)Glasgow評分，痰液量和性狀、咳嗽、咳痰能力及時更換金屬套管。2)嚴格無菌操作，防止繼發(fā)感染。患者單獨放置，無多重耐藥或特殊細菌感染可歸類放置，并且控制人員的出入情況，每天2次紫外線的消毒，每次時間約0.5～1 h之內(nèi)。病房內(nèi)的床頭柜、地面、桌椅等，每天需要用消毒液進行擦拭。吸痰以及換藥的護理過程中，注意無菌操作。氣切套管每日清洗消毒2～3次，物品專人專用，避免交叉感染。3)正確留取痰標本做細菌培養(yǎng)。重型顱腦損傷患者氣道開放，直接與外界相通，加上臥床時間長，抗生素的使用，容易并發(fā)細菌感染和多重耐藥。根據(jù)體溫、痰液量及性狀，遵醫(yī)囑正確留取痰樣本，一般在清晨未做霧化吸入及氣管內(nèi)滴藥前，留取痰標本做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，指導抗生素的使用。4)營造良好的睡眠環(huán)境。室內(nèi)外盡量保持安靜，護理人員操作中盡量動作和緩，避免制造較大的噪聲，此外應避免慌亂，引發(fā)患者緊張、焦慮、恐懼情緒。盡量調(diào)低儀器噪聲，室內(nèi)減少交流溝通，控制室內(nèi)噪聲分貝，為患者營造良好的休息環(huán)境。調(diào)整好室內(nèi)溫濕度，保證患者睡眠舒適性。

第5階段(入院第22天至拔管)氣道管理措施。1)繼續(xù)做好氣道管理，防止并發(fā)癥。此階段患者病情基本穩(wěn)定，體溫趨于正常，有的意識逐步恢復，能自主咳嗽、咳痰，呼吸道痰量有所減少。加強翻身、拍背，氣道霧化、濕化，盡量讓患者自行咳嗽、咳痰，必要時吸痰。加強營養(yǎng)，通過靜脈或者是鼻飼的方式補充營養(yǎng)，增強患者的抵抗力。做好尿道口以及會陰部的護理工作，保持清潔。長期留置導尿管的患者，每天進行1～2次的膀胱沖洗，防止出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染的情況。2)堵管、拔管。患者意識清醒，痰量少，可以自行咳痰，肺部聽診呼吸音清楚，且經(jīng)過X線照射，胸部無異常情況，可以嘗試封堵管道48～72 h，在封堵管道期間，嚴密監(jiān)測患者的體征變化，如果出現(xiàn)呼吸困難或是痰多無法咳出，應立即解除堵管；如堵管期間患者安靜、呼吸、循環(huán)穩(wěn)定、血氧飽和度正常，可考慮拔管，拔管后24 h內(nèi)仍需嚴密觀察患者的呼吸、排痰情況。3)恢復期睡眠干預。營造重癥監(jiān)護室內(nèi)的晝夜節(jié)律，幫助患者恢復正常生物鐘，養(yǎng)成規(guī)律的睡眠狀態(tài)，改善睡眠狀態(tài)；日間保持室內(nèi)正常光線，夜間遮光，保持昏暗的室內(nèi)狀態(tài)，幫助患者重建規(guī)律睡眠，喚醒生物鐘，改善其睡眠質(zhì)量。夜間睡眠時間，減少不必要操作，避免影響患者睡眠。

1.6 觀察指標 觀察患者手術(shù)后的各項生命體征指標，例如心率，呼吸等情況。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)對患者的睡眠質(zhì)量進行評估，包括睡眠時間，效率障礙，入睡時間等。一共7個維度，包括了18個條目，每個維度0～3分，總分0～21分。

1.7 療效判定方法 PSQI評分低代表睡眠質(zhì)量好，反之睡眠質(zhì)量差。

2 結(jié)果

26例重型顱腦損傷患者通過以上氣道管理實施，平均住院45 d，意識清醒拔管20例，未清醒帶管出院6例，無1例死亡。傷后15 d痰液培養(yǎng)除2例出現(xiàn)多重耐藥，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，無感染特殊致病菌。帶管出院患者痰量少，基本能自行咳出，家屬能做到自行護理。采用PSQI量表對患者的睡眠質(zhì)量進行評估，對比患者干預前后PSQI評分顯示，26例患者經(jīng)睡眠干預后，各項評分及總分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與干預前相比患者睡眠質(zhì)量顯著提升，睡眠質(zhì)量改善效果良好。見表1。

表1 重型顱腦損傷睡眠干預前后評分比較分)

3 討論

3.1 氣道管理小組成立的必要性及意義 26例重型顱腦損傷患者屬交通事故急診入院，意識不清，大多飽餐受傷，呼吸道殘留大量嘔吐物，頭面部、口、鼻腔損傷血性分泌物，早期易引起誤吸、窒息，后期易并發(fā)肺炎、肺不張，需建立人工氣道[5-7]。組織專業(yè)化的氣道管理小團隊，包括護士長、責任護士以及科室主任，還有經(jīng)管醫(yī)生、院感人員、檢驗人員，對患者氣道進行嚴格監(jiān)控管理，每日評估，及時發(fā)現(xiàn)問題及難點，展開討論，制訂可行性氣道管理方案并及時調(diào)整，有利于氣道管理措施的有效實施。

3.2 階段化管理措施實施效果分析 傷后第1階段主要是開放氣道，及時對患者常存在于上呼吸道以及鼻腔、口腔的分泌物和嘔吐物進行清除，有效防止出現(xiàn)誤吸和窒息的情況。第2個階段是建立人工氣道，采用氣管切開的方式，及時清除上下呼吸道的分泌物，這樣可以有效幫助患者緩解呼吸困難的情況，防止高熱、降低顱內(nèi)壓。第3階段通過氣道霧化、濕化，掌握正確、有效吸痰方法，暢通氣道，降低肺部并發(fā)癥和死亡率。第4階段繼續(xù)有效氣道管理，通過痰液培養(yǎng)及藥物敏感試驗，合理應用抗生素，有效地預防多重耐藥和細菌感染。第5階段通過氣道管理，氣道分泌物減少，部分患者意識恢復，能自行咳嗽、咳痰，適時堵管、拔管，封閉人工氣道，恢復正常氣道功能。此外，根據(jù)患者恢復情況，為患者打造良好的睡眠環(huán)境，實時針對性地干預護理。幫助其改善睡眠的質(zhì)量，減少入睡的時間，增加睡眠時間以及睡眠效率。在盡量不使用催眠藥物的情況下，糾正睡眠障礙，有助于患者預后改善。