直形髓內釘內固定治療Neer二、三部分肱骨近端骨折

羅仲偉，何超，龔廣政，沈金虎，楊六中

(徐州市中醫院，江蘇 徐州 221003)

肱骨近端骨折是骨科臨床常見骨折類型，多見于老年人，在骨質疏松性骨折中的占比僅次于髖部骨折和橈骨遠端骨折[1-4]。臨床上對于有明顯移位的不穩定型肱骨近端骨折多采用手術治療，但對于治療方案的選擇尚存在爭議[5]。目前臨床上多采用切開復位鋼板內固定治療肱骨近端骨折，療效確切，但存在螺釘切出、肱骨頭壞死、骨折不愈合、內固定物松動等多種并發癥[6-7]。為了探尋更佳的治療方法，2018年2月至2021年6月，我們采用直形髓內釘內固定治療Neer二、三部分肱骨近端骨折患者27例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組27例，均為在徐州市中醫院住院治療的肱骨近端骨折患者。男8例，女19例。年齡51～82歲，中位數71歲。均為新鮮閉合性骨折。左側14例，右側13例。肱骨近端骨折Neer分型[8]：二部分骨折18例，三部分骨折9例。均不合并其他部分骨折、肩關節脫位、巨大肩袖損傷、神經血管損傷等。

2 方 法

2.1 手術方法采用全身麻醉。患者取沙灘椅位，于肩峰前外側做長3～5 cm的縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜。自三角肌前束和中束的間隙分離三角肌，縱行切開岡上肌腱與肌肉結合部及關節囊，顯露肱骨頭。如果進針點周圍骨質粉碎，則須以不可吸收縫線將周圍軟組織連同粉碎骨塊整體縫扎固定，恢復局部基本解剖關系。采用手法牽引、克氏針撬撥等方式復位骨折端，必要時可以克氏針臨時固定。將肱二頭肌長頭肌腱拉向內側，自肱二頭肌長頭肌腱與結節間溝之間的高點插入導針。X線透視確認進針點位于肱骨頭最高點、導針與肱骨軸線平行后，于肱骨近端擴髓，插入合適長度及直徑的髓內釘，確保髓內釘釘尾位于軟骨下。在配套瞄準支架輔助下，于肱骨近端置入3～4枚長度合適的螺釘，于肱骨遠端置入1～2枚鎖定螺釘。利用瞄準支架嘗試置入肱骨距螺釘導針，X線透視下確認導針位置滿意后，置入肱骨距螺釘以增強肱骨頭內側支撐；若大結節骨塊粉碎嚴重，則可采用“釘中釘”固定以增強穩定性。X線透視確認髓內釘及鎖定螺釘位置滿意，縫合修復關節囊及肩袖，利用螺釘尾端預留的針孔縫合固定大小結節。活動肩關節確保無功能障礙后，沖洗縫合傷口。

2.2 療效及安全性評價方法記錄切口長度、術中X線透視次數、術中出血量、手術時間及住院時間。采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)、美國肩肘關節外科醫師協會(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)評分標準[9]評價臨床療效。隨訪觀察骨折愈合及并發癥發生情況。

3 結 果

27例患者均順利完成手術，切口長度(3.74±1.06)cm，術中X線透視次數(9.37±2.65)次，術中出血量(92.96±18.77)mL，手術時間(90.37±9.60)min，住院時間(10.30±2.35)d。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，中位數12個月。骨折均愈合，愈合時間7～12周，中位數10周。末次隨訪時，肩部疼痛VAS評分(1.11±0.69)分、ASES評分(84.37±3.53)分。均未發生切口感染、神經損傷、內固定物松動、骨折畸形愈合等并發癥。典型病例圖片見圖1、圖2。

圖1 Neer二部分肱骨近端骨折直形髓內釘內固定手術前后圖片

圖2 Neer三部分肱骨近端骨折直形髓內釘內固定手術前后圖片

4 討 論

隨著社會老齡化的加劇，肱骨近端骨折的發生率顯著增加，且以老年女性為主[10-11]。對于無移位或僅有輕度移位的肱骨近端骨折，臨床上多采用非手術治療，能夠較好地恢復肩關節功能[12]。但對于有明顯移位的不穩定型肱骨近端骨折則多采用手術治療，手術治療后患者可盡早進行肩關節主、被動活動，從而避免由于肩關節長期制動而導致的肩關節僵硬[13]。髓內釘內固定早期應用于肱骨近端骨折，由于其存在設計缺陷，并發癥發生率高達40%[14]。然而，隨著髓內釘設計理念的不斷更新，目前臨床上多采用第3代肱骨近端直形髓內釘，將其用于治療肱骨近端骨折具有明顯的優勢：①髓內釘進釘點內移，降低了肩袖損傷的風險，且進釘部位骨質條件更佳，固定穩定性更強；②對于粉碎的大小結節可利用髓內釘近端鎖釘進行多平面多角度固定，可靠性更高[15-16]；③肱骨近端鎖釘預留縫線孔，可根據需要采用縫線固定大結節，減小肩袖的張力，增加穩定性；④專門設計的肱骨距螺釘能夠顯著增加肱骨頭前內側及近端內側柱的穩定性，增強髓內釘的軸向穩定性[17]；⑤增加了“釘中釘”設計，能夠防止肱骨頭復位丟失、內翻畸形，滿足骨質疏松患者的固定需要[18]。然而，直形髓內釘內固定對于移位較大的Neer三、四部分骨折或難以恢復肱骨近端正常解剖結構的患者，療效欠佳，仍需采用鎖釘鋼板進行固定[19]。此外，對于肱骨頭殘存骨量少、肱骨頭進釘點周圍骨質不完整者，不適合采用髓內釘固定[20]。

直形髓內釘內固定治療肱骨近端骨折的手術切口為3～5 cm，小切口一方面能夠更好地保護周圍軟組織，另一方面切口瘢痕不明顯，患者易于接受。與鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折的研究結果比較[21-23]，采用直形髓內釘內固定治療肱骨近端骨折的術中出血量更少，手術時間和住院時間均更短，而骨折愈合時間與肩關節功能恢復情況與其相當。此外，在直形髓內釘內固定術中，僅需在骨折復位、確定導針位置和髓內釘深度及全部鎖釘固定完畢后進行X線透視，即使對于骨折復位困難者，增加透視次數亦有限，因此術中X線透視次數較少。但直形髓內釘內固定手術操作難度大，學習周期長，且臨床需嚴格把握手術適應證，并設計合理的手術方案[24]。

本組患者治療結果表明，采用直形髓內釘內固定治療Neer二、三部分肱骨近端骨折，手術切口小，術中X線透視次數和出血量少，手術時間和住院時間短，肩部疼痛輕，骨折愈合和肩關節功能恢復好，且安全性高。