“分節段式”脊柱推拿手法對青少年特發性脊柱側凸患者脊柱三維結構的影響

田俊松，應曉明，李曉，葉鑫，李帥林，周建忠，楊志峰，李立柯

(1.余姚市中醫醫院，浙江 余姚 315499；2.浙江中醫藥大學附屬第三醫院，浙江 杭州 310005)

青少年特發性脊柱側凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是復雜的脊柱三維畸形，病情發展迅速，不僅影響青少年的正常體態，還會影響青少年的心理健康和生活質量[1-2]。目前，國內外學者多倡導采用運動療法、支具療法及脊柱推拿手法等非手術療法治療該病，這樣可避免手術對患者的傷害[3-4]。近年來，脊柱推拿手法已成為國內外學者研究的熱點之一。脊柱推拿手法可解除肌肉痙攣、調整偏歪的脊柱關節和糾正脊柱側凸畸形，從而改善脊柱整體外觀和提高脊柱穩定性[5]。但目前臨床上脊柱推拿手法種類繁雜，尚缺乏統一、規范的操作標準，導致其療效不一。我們結合臨床實踐總結出一套較為成熟的“分節段式”脊柱推拿手法，前期研究[6]已證明該手法能有效矯正AIS患者的脊柱側凸畸形和改善外觀體態；但該手法對脊柱三維結構是否有影響，尚未進行研究。為此，我們開展了此項研究，以期能為“分節段式”脊柱推拿手法治療AIS提供更多證據支持，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019年2月至2021年2月在余姚市中醫醫院和浙江中醫藥大學附屬第三醫院門診及住院的AIS患者進行研究。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準符合《中醫整脊常見病診療指南》[7]中AIS的診斷標準。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②年齡10～18歲；③Risser征0～Ⅳ度[8]；④Cobb角10°～45°，且頂椎位于T6以下椎體；⑤未接受過矯形器或運動體操治療；⑥自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①先天性脊柱側凸、姿勢性脊柱側凸、神經肌肉型脊柱側凸或其他繼發性脊柱側凸者；②既往有脊柱相關手術史者；③合并嚴重的心腦血管、肺、肝、腎、血液系統等原發性疾病者；④合并精神疾患者。

1.5 退出標準①治療期間接受其他治療方法者；②依從性較差者；③不符合納入標準而被誤納入者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數字表將符合要求的90例患者隨機分為常規推拿組和聯合推拿組。

2.2 治療方法

2.2.2聯合推拿組 在常規推拿手法基礎上聯合“分節段式”脊柱推拿手法[6]。常規推拿手法的操作方法同上。“分節段式”脊柱推拿手法如下：①脊柱側凸矯正手法。主要操作方法和矯正方向根據不同側凸節段采取相應的手法。中上段胸椎側凸：患者取坐位，脊柱凹側手臂屈肘上舉置于頸部后側；醫者立于患者脊柱凸側，一手掌根按于頂椎凸側橫突處垂直用力，另一手則從患者手臂屈肘上舉側的頭側穿過，按于頂椎凸側的掌根上提并適當牽拉，當出現阻力時另一手反方向用力，雙手協同配合發力[圖1(1)]。下段胸椎、胸腰段或腰椎側凸：患者取俯臥位，醫者立于患者脊柱凸側，一手掌根置于頂椎凸側橫突處垂直用力，另一手上提對側大腿并向脊柱凸側牽位，出現阻力時雙手協同配合發力，聽到“咔嚓”聲說明手法成功[圖1(2)]。②腰椎旋轉整復手法。患者取側臥位，患者上側下肢屈髖屈膝90°，靠床側下肢則伸直；醫者面朝患者，一手掌置于患者肩部向背側按壓，另一手掌置于患者上側臀部(當椎體旋轉方向為靠床側，則置于臀部的手為固定手、置于肩部的手為動力手；若椎體旋轉方向為遠離床側，則置于臀部的手為動力手、置于肩部的手為固定手)，當雙手反方向用力處于最大阻力時，雙手同時配合協同用力[圖1(3)]。③骨盆旋轉整復手法：患者取側臥位，患者上側下肢屈髖屈膝90°，另一側下肢則伸直；醫者面朝患者，用自身一側下肢固定患者上側下肢的小腿部，一手固定患者上側肩部，另一手掌置于患者靠床側下肢髂后上棘用力向腹側按壓或置于坐骨結節處用力向頭側推，當雙手反方向用力處于最大阻力時，雙手同時配合協同用力[圖1(4)]。最后采用范炳華教授的“抱頸提胸法”結束治療[圖1(5)]。每周治療1次，共治療24周。

圖1 “分節段式”脊柱推拿手法圖

2.3 脊柱三維結構參數測量方法所有患者均分別于治療前及治療結束時在余姚市中醫醫院放射科拍攝站立位脊柱全長正側位X線片，利用專業影像軟件測量脊柱三維結構參數。

2.3.1脊柱矢狀位參數 ①脊柱矢狀位垂直軸(sagittal vertical axis，SVA)距離：C7鉛垂線(C7plumb line，C7PL)至S1終板后上角的距離，C7PL位于S1后方為負值、位于前方為正值，脊柱SVA距離用絕對值表示，SVA距離>4 cm即定義為矢狀面失平衡;②胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)：T5椎體上終板與T12椎體下終板所形成的夾角；③胸腰段后凸角(thoracolumbar kyphosis，TLK)：T10椎體上終板與L2椎體下終板所形成的夾角；④腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)：L1椎體上終板與S1椎體上終板所形成的夾角[10]。

2.3.2脊柱冠狀位參數 ①C7PL與骶骨中垂線(center sacral vertical line，CSVL)間的距離，C7PL位于CSVL左側為負值、位于右側為正值，C7PL與CSVL間的距離用絕對值表示，距離>2 cm即定義為冠狀位失平衡；②頂椎偏距(apical vertebral translation，AVT)：頂椎中心點與骶骨中垂線之間的距離[11]。

2.3.3骨盆參數 ①骨盆入射角(pelvic incidence，PI)：S1上緣中點至股骨頭中心點連線與S1上緣中垂線所形成的夾角(雙側股骨頭不重合時，取兩中心點連線的中點)。②骶骨傾斜角(sacral slope，SS)：S1上緣與水平線所形成的夾角；③骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)：S1上緣中點至股骨頭中心點連線與鉛垂線所形成的夾角[12]。

2.4 數據統計方法采用SPSS25.0軟件進行數據統計分析處理，2組患者性別、脊柱側凸部位、脊柱側凸類型的組間比較均采用χ2檢驗，2組患者病程的比較及脊柱SVA距離、TK、TLK、LL、C7PL與CSVL的距離、AVT、PI、SS、PT的組間、組內比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果常規推拿組和聯合推拿組各45例，2組患者的基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組青少年特發性脊柱側凸患者的基線資料

3.2 脊柱三維結構參數測量結果

3.2.1脊柱矢狀位參數 治療前，2組患者的脊柱SVA距離、TK、TLK、LL比較，組間差異均無統計學意義；治療結束后，2組患者的脊柱SVA距離、TLK均小于治療前，2組患者的TK、LL均大于治療前，聯合推拿組的SVA距離、TLK均小于常規推拿組，聯合推拿組的TK、LL均大于常規推拿組(表2至表5)。

表2 2組青少年特發性脊柱側凸患者治療前后的脊柱矢狀位垂直軸距離

表3 2組青少年特發性脊柱側凸患者治療前后的胸椎后凸角

表4 2組青少年特發性脊柱側凸患者治療前后的胸腰段后凸角

表5 2組青少年特發性脊柱側凸患者治療前后的腰椎前凸角

3.2.2脊柱冠狀位參數 治療前，2組患者的C7PL至CSVL的距離、AVT比較，組間差異均無統計學意義；治療結束后，2組患者的C7PL與CSVL的距離、AVT均小于治療前，聯合推拿組患者的C7PL與CSVL的距離、AVT均小于常規推拿組(表6至表7)。

表6 2組青少年特發性脊柱側凸患者治療前后C7鉛垂線與骶骨中垂線的距離

表7 2組青少年特發性脊柱側凸患者治療前后的頂椎偏距

3.2.3骨盆參數 治療前，2組患者的PI、SS、PT比較，組間差異均無統計學意義；治療結束后，2組患者的PI、SS均小于治療前、PT均大于治療前，聯合推拿組患者的PI、SS均小于常規推拿組，聯合推拿組患者的PT大于常規推拿組(表8至表10)。

4 討 論

脊柱側凸是一種以矢狀位生理曲度改變、冠狀位偏離中軸及椎體在橫軸位上旋轉為特點的脊柱三維形態畸形，不僅影響患者的外觀形態，嚴重者還會影響患者的心肺功能，甚者會對脊髓神經功能造成不可逆的傷害[13]。AIS是目前最常見的脊柱側凸類型，發病率為1.5%～3%，好發于10～18歲女性，男女比例約1∶2.1[14]。該病的發病機制尚未明確，多數學者認為與遺傳學、內分泌學及生物力學等因素有關[15-16]。隨著國內外學者對該病研究的不斷深入，非手術治療已逐漸成為首選治療方案，其中包括電刺激療法、運動療法、支具療法及推拿療法等[17]。脊柱推拿手法因具有療效確切、安全性高、方便操作等優點，在臨床上被廣泛運用于AIS的治療中[18]。

由于AIS患者的脊柱兩側肌肉力量長期處于不平衡狀態，導致脊柱的靜力穩定系統和動力穩定系統失衡，從而導致脊柱在冠狀位、矢狀位及橫斷位上的力學失衡，最終導致脊柱三維結構畸形[19-20]。因此，采用脊柱推拿手法治療AIS時，應從脊柱三維整體結構進行調整?！胺止澏问健奔怪颇檬址梢愿鶕怪煌澏渭靶D方向選擇不同的手法進行治療，具有較強的針對性，同時兼顧頸椎及骨盆的變化，能夠通過調整神經肌肉失調、姿勢失衡等，改變脊柱側凸狀態[21]。“分節段式”脊柱推拿手法治療AIS不僅在臨床上取得了滿意的療效，而且也通過臨床研究證實其療效確切。為探究“分節段式”脊柱推拿手法對脊柱三維畸形結構的影響，我們選用脊柱-骨盆參數作為本研究的評價指標。脊柱-骨盆參數主要包括脊柱矢狀位、冠狀位及骨盆參數，可作為評估AIS脊柱生物力學穩定的重要參數，一定程度上還可反映AIS患者的脊柱三維力學結構形態[22]。

本研究結果顯示，采用“分節段式”脊柱推拿手法可有效調節脊柱矢狀位的生理性角度，保證矢狀面力學的彈力結構，從而恢復正常曲度。健康的脊柱是保持脊柱強度、正確運動姿勢及穩定性的重要保障[23]。此外，“分節段式”脊柱推拿手法還可有效調整脊柱冠狀位相關參數，有利于恢復脊柱正常的旋轉、側屈等，恢復脊柱動態生物力學平衡。骨盆參數也是脊柱-骨盆參數的重要部分。采用“分節段式”脊柱推拿手法治療AIS，可減少PI、SS、PT，說明該手法可以調整骨盆前傾，從而矯正脊柱側凸[24]。

表8 2組青少年特發性脊柱側凸患者治療前后的骨盆入射角

表9 2組青少年特發性脊柱側凸患者治療前后的骶骨傾斜角

表10 2組青少年特發性脊柱側凸患者治療前后的骨盆傾斜角

本研究結果顯示，對于AIS患者，在常規推拿手法基礎上聯合“分節段式”脊柱推拿手法治療，可從整體上調整脊柱三維結構，重建及穩定脊柱三維平衡狀態，其療效優于單純常規推拿手法治療。但是，由于本研究樣本量較小、觀察時間較短，該方法的療效還需要大樣本多中心的臨床研究進一步驗證。