Intertan髓內釘和動力髖螺釘骨固定術治療老年外側壁不穩定型股骨轉子間骨折的臨床療效*

游紅林，胡松，高大新

(廣安市人民醫院 骨科，四川 廣安 638000)

股骨轉子間骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)多見于老年人群，患者存在明顯下肢外旋畸形、部分可達90 °，常伴肢體短縮[1]；治療IFF多采用手術復位內固定方式，研究表明骨折48 h內手術可明顯降低患者死亡率[2]。現階段，髓內釘固定是危險型和破壞型外側壁不穩定型IFF主要治療手段，Intertan髓內釘因固定后穩定性較強、臨床效果較為滿意，但存在隱性失血問題，且由于外側壁不完整仍可能導致固定失敗[3-4]；廣泛用于IFF手術治療的動力髖螺釘(dynamichipscrew，DHS)，能夠有效達到防旋和固定骨折的作用，但術后易出現骨折不愈合或畸形愈合，臨床療效欠佳[5-6]。目前對Intertan髓內釘及DHS在老年外側壁不穩定型IFF中應用價值尚無明確定論，相關研究認為InterTan髓內釘治療IFF有其明顯優勢、手術復位成功率較高[7]，而另有學者指出DHS在IFF中也有一定的應用價值[8]。手術復位內固定術后并發癥的發生取決于骨折類型及手術方式的選擇，故本研究對比兩種固定方式對于老年外側壁不穩定型IFF的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2021年1月128例老年外側壁不穩定型IFF患者資料，納入標準：(1)符合外側壁不穩定型IFF診斷標準[9];(2)均符合手術指征并對手術耐受;(3)年齡≥60歲。排除標準：(1)存在骨性關節炎;(2)粉碎性骨折;(3)嚴重骨質疏松;(4)伴肢體偏癱者;(5)拒絕簽署知情同意書。按手術方式不同分為Intertan組(n=65例)及DHS組(n=63例)。收集兩組患者性別、年齡、骨折原因及骨折國際內固定研究會(AO)分型等一般資料。

1.2 治療方法

兩組患者常規麻醉后，雙下肢牽引固定，先將骨折端復位，再做縱行切口，在大轉子頂端前后1/3交匯處置入導針，并用C臂機觀察導針位置。

1.2.1Intertan組 沿著導針置入通道管起保護作用，用電鉆擴近端髓腔，直至小轉子部位，調整骨折前傾角，插入合適大小的Intertan髓內釘(上海施樂輝醫用產品國際貿易有限公司)，根據情況適當擴髓，勿用錘子敲擊。近端鎖孔對位后，裝導航裝置，保證導航針處在股骨頸中段。用合適長度的拉力螺釘固定，順著導向器裝入遠端防旋螺釘，并適當加壓，確保骨折端加壓良好后、緊近端定位螺釘。沖洗后安放引流管，關閉切口。

1.2.2DHS組 將導針置入外側骨皮質中點略偏后位置，進行擴髓，測量其長度，隨后選擇合適的DHS主釘(萬向華創醫療器械有限公司)套入套筒鋼板，并將鋼板與股骨干進行固定后，觀察髖關節活動滿意度，C臂機透視觀察固定成功后縫合切口。

1.2.3術后康復方案 兩組患者術后給予抗感染，肌肉訓練、被動功能鍛煉等。

1.3 觀察指標

1.3.1圍術期指標及骨折愈合情況 觀察兩組患者切口長度、手術時間、術后失血量、骨痂形成時間、骨折愈合時間、術后下地活動時間、開始負重時間及住院時間。

1.3.2觀察髖關節功能 分別于術前、術后3個月及術后6個月時使用Harris髖關節評分系統[10]評估兩組患者髖關節功能，觀察髖關節疼痛、畸形、活動度及范圍等方面進行評分，<70分為差、70～79分為可、80～89分為良、≥90分為優。

1.3.3觀察血液流變學指標 分別于術前、術后3個月時采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，使用LBY-N7500A全自動血液流變儀(上海寰熙醫療)檢測血漿黏度、全血黏度及紅細胞比容。

1.3.4并發癥 術后隨訪6個月，觀察兩組患者隨訪期間主釘切割股骨頭頸、主釘松動、脫位、骨折不愈合、髖內翻及感染發生率。

1.3.5臨床療效評定 術后6個月時使用Sanders髖關節創傷后功能評分量表[11]評估兩組患者肢體功能，該量表包括日常活動、步態、運動及肌力等6項內容，各10分，≥55分為優、45～54分為良、35～44分為差、<35分為失敗，優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組老年外側壁不穩定型IFF患者患者性別、年齡、骨折原因、骨折AO分型一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組老年外側壁不穩定型IFF患者一般資料比較

2.2 圍術期指標及骨折愈合情況

Intertan組老年外側壁不穩定型IFF患者切口長度、手術時間、術后骨痂形成時間、骨折愈合時間、下地活動時間、開始負重時間及住院時間均短于DHS組，術后失血量少于DHS組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年外側壁不穩定型IFF患者圍術期指標及骨折愈合情況比較

2.3 髖關節功能恢復情況

Intertan組老年外側壁不穩定型IFF患者術后3個月及術后6個月時髖關節功能恢復優良率均高于DHS組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年外側壁不穩定型IFF患者不同時間點髖關節功能恢復情況比較[n(%)]

2.4 血液流變學指標

Intertan組老年外側壁不穩定型IFF患者術后3個月時血漿黏度、全血黏度及紅細胞比容均低于DHS組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組老年外側壁不穩定型IFF患者血液流變學指標變化比較

2.5 并發癥

Intertan組老年外側壁不穩定型IFF患者隨訪期間并發癥發生率為3.08%，DHS組為9.52%，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組老年外側壁不穩定型IFF患者隨訪期間并發癥[n(%)]

2.6 術后6個月時評價療效

Intertan組與DHS組老年外側壁不穩定型IFF患者術后6個月時的優良率分別為96.92%、87.30%，Intertan組優于DHS組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組老年外側壁不穩定型IFF患者術后6個月時的療效比較[n(%)]

3 討論

外側壁不穩定型IFF由于外側壁破壞可導致骨折穩定性降低，臨床復位較困難，尤其對于老年患者來說，即使復位成功，骨折端穩定性也較差，更易發生肢體短縮，髖內翻畸形等術后并發癥，因此，臨床普遍認為需盡早行手術治療[12]。Wang等[13]研究發現，外側壁不穩定型IFF不能承受固定螺釘的剪切應力，不適合應用髓外固定，以髓內固定為主的手術治療更利于對患者術后功能恢復。Ekinci等[14]也認為，老年患者對疼痛的耐受度較差，內固定術的操作簡便、創傷小等優勢更易被廣大高齡患者所接受。Intertan髓內釘屬于一種新型股骨近端髓內釘，其近端為橫斷面設計，遠端為發夾樣設計，與DHS相比，其設計更符合亞洲人解剖形態，在外側壁不穩定型IFF中應用價值較高。本研究表明：Intertan組優良率為96.92%，明顯高于DHS治療的DHS組，說明Intertan髓內釘固定療效更優，患者術后功能恢復更佳。考慮原因為：相較于DHS內固定術，Intertan髓內釘固定牢固、防旋轉，應用聯合交鎖釘使穩定性更高，其近端橫斷面為梯形設計，更加符合應用力學原理，在使結構更加穩定的同時，對周圍組織的破壞程度也更小，還具有12°前傾角設計，更切合解剖結構。而遠端的分叉設計在一定程度上可避免應力集中，減少疼痛，從而降低遠端骨折的發生率，有助于患者早期功能鍛煉。最后，預先置入了穩定螺釘，避免了術后不必要的滑動。Elbarbary等[15]也指出，DHS內固定術屬于偏心固定術式，對于合并有骨質疏松癥的老年患者來說，難以達到理想的手術治療效果。

本研究結果還發現，Intertan組切口長度、手術時間均短于DHS組，術后失血量少于DHS組，術后骨折愈合情況及髖關節恢復情況均優于DHS組，提示Intertan髓內釘固定在提高手術療效的同時，能夠促進患者術后早日康復。髓內固定失血原因主要在于髓腔壓力降低導致止血功能破壞、手術過程中的擴髓操作造成的血流豐富的髓腔內出血、閉合復位過程中多次移動骨折端、小切口導致術中未徹底止血等[16]。Intertan髓內釘固定屬于一種半閉合操作，相對于DHS內固定術，其手術切口較小，對骨質血運的破壞較少，所以失血量及手術時間均較短，且在術中于骨折近端安裝了防旋交鎖髓內釘，在擰緊螺釘時具有一定的加壓作用，具有一定的抗旋、防切出作用，更利于患者術后恢復。此外，骨折創傷引起血管破裂，并造成層粘連蛋白受損，出血及組織損傷均可導致多種促凝因子釋放，而致使血液處于高凝狀態。血凝狀態不僅與骨折斷端骨生長、愈合狀態關系密切，也是影響患者血栓形成的重要因素之一。本研究中Intertan組患者術后血漿黏度、全血黏度及紅細胞比容均低于DHS組，提示與DHS相比，Intertan髓內釘固定一定程度上可有效調節機體血液流變學指標，改善血液高凝狀態，促進機體組織功能恢復。

Liu等[17]發現，行DHS內固定術患者術后髖關節內翻的發生率較高，其原因在于老年患者骨質疏松多發，術中加壓時易導致股骨頸縮短，肢體短縮發生風險較高，且DHS主釘較大，屬于一種髓外固定術式，在置入時易導致骨量丟失過多，且需借助鋼板固定，在鋼板折彎處易使應力集中，故可能造成老年患者術后出現主釘切割股骨頭頸、主釘松動等不良并發癥，而Intertan髓內釘力臂較短，其解剖結構更接近負重力線，再加上其獨特的聯合交鎖組合釘結構，能夠在對骨折端充分加壓的同時保證其結構的穩定，有利于防止骨折部位旋轉及短縮，而本研究中兩組術后并發癥對比，差異無統計學意義，考慮與樣本量納入較少，使結果產生偏頗相關。

綜上所述，與DHS內固定術比較，Intertan髓內釘治療外側壁不穩定型IFF的效果更優，能夠促進患者髖關節功能早日恢復。