右美托咪啶聯合喉上神經阻滯對改良腭咽成形術患者疼痛評分、生活質量及安全性的影響

唐曉怡，趙倩

(長沙市第四醫院 麻醉科, 湖南 長沙 410006)

近年來，阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)的患病人數逐漸增多，上氣道阻塞是引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要因素，舌根部、咽部、鼻咽部、鼻部的發生率較高，患者可能同時出現多個平面的阻塞[1-2]。臨床對于OSAHS的治療，除了幫助患者減輕白天嗜睡程度、消除打鼾，同時要注重并發癥的控制[3]。懸雍垂腭咽成形術在臨床應用較早，該術式能夠成功切除多余組織[4]，不過術后并發癥的發生風險較高，有學者對這一術式進行改進，不僅使軟腭成形范圍擴大，術后懸雍垂可以慢慢恢復到正常狀態[5]。改良后的腭咽成形術使鼻咽腔、咽腔得以擴大，手術療效明顯提升，目前該改良術式在臨床得到廣泛應用[6]。右美托咪啶屬于α腎上腺素受體激動劑,具有緩解術后患者疼痛和焦慮的作用[7]。研究表明右美托咪啶能夠有效穩定多種手術患者的疼痛程度，提高術后鎮痛效果[8]。喉上神經在舌骨大角水平分為內外支、內支為感覺支、穿甲舌膜入喉腔和喉上神經內支阻滯，可達到舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜的麻醉效果[9]。因此，在臨床中，部分手術也會應用到喉上神經阻滯進行麻醉，但在OSAHS患者行改良手術中喉上神經阻滯的麻醉效果還未知[10]。因此，本研究對垂腭咽成形術患者疼痛評分、鎮靜效果、舒適度、生活質量評分及繼發效應等進行實驗探究。

1 對象與方法

1.1 對象與分組

選取2019年1月～12月行改良腭咽成形術患者68例作為研究對象，采用隨機數字表法，將患者均分為右美托咪啶組(D組)和喉上神經阻滯聯合右美托嘧啶組(SD組)，D組患者術中采用右美托咪啶麻醉，SD組患者術中在D組麻醉基礎上加用喉上神經阻滯麻醉。納入標準：(1)資料齊全、能夠配合治此次研究;(2)患者需接受改良腭咽成形術;(3)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級，(4)患者知曉并同意參與研究。排除標準：(1)臨床資料不全者;(2)不能明確表達自己感受者;(3)有糖尿病或精神病病史者;(4)患有其他基礎疾病及重要器官嚴重病變者。收集兩組患者性別、麻醉分級、年齡、體質量指數(BMI)等一般資料，研究獲醫院倫理委員會批準。

1.2 麻醉及手術

D組患者靜脈泵注右美托咪啶麻醉，劑量為0.5 ug/kg，在泵注10 min后減少至0.1～0.3 ug/kg。SD組患者在D組患者麻醉基礎上行喉上神經阻滯,超聲高頻探頭(5～10 MHz)縱向放置在頜下腺區域，超聲下可見高回聲的舌骨大角和甲狀軟骨，找到甲舌膜可基本確定喉上神經[11]；穿刺針平面外進針舌骨大角和甲狀腺軟骨間注入2%利多卡因2 mL，恰好在舌骨膜之上，相同的方法阻滯另一側。

1.3 觀察指標

1.3.1疼痛程度 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS) 于T0(麻醉前)、T1(給藥后10 min)、T2(給藥后30 min)、T3(給藥后60 min)及T4(手術結束時)5個時點進行疼痛程度評價。VAS評分標準：0分表示患者切口無痛感，1～2分表示切口偶爾有略微疼痛，3～4分表示切口經常伴有略微疼痛，5～6分表示偶爾出現明顯疼痛，7～8分表示經常出現明顯疼痛，9～10分表示切口出現劇烈疼痛。

1.3.2鎮靜效果 采用Ramsay量表于T0、T1、T2、T3、T4時點進行鎮靜評分檢測，記錄兩組患者的鎮靜效果。Ramsay鎮靜評分標準：1分表示不安靜、煩躁，2分表示安靜合作，3分表示能聽從指令、嗜睡，4分表示睡眠狀態，但可喚醒，5分表示對較強的刺激才有反應，6分表示深度睡眠、呼喚不醒。

1.3.3舒適度 采用BCS(bruggrmann comfort scale)評分對兩組患者在T0、T1、T2、T3、T4時點舒適度進行評價。BCS評分標準：0分表示持續不適感覺，1分表示咳嗽時有強烈不適感，2分表示咳嗽時有略微不適感，3分表示深呼吸時無痛感但咳嗽時有不適感，4分表示咳嗽時沒有不適感。

1.3.4生活質量 采用健康調查簡表(SF-36)對患者進行生活質量評價，評分量表包含生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感支撐、精神健康、一般健康狀況及日常活動8項，共計100分，分數越高，生活質量越好。

1.3.5繼發效應發生情況 于手術期間觀察記錄兩組患者繼發效應發生情況，包括嗜睡、呼吸困難、心律失常等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組OSAHS患者的性別、麻醉分級、年齡、BMI等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組OSAHS患者一般資料比較

2.2 疼痛評分

在T0時點時D組OSAHS患者和SD組疼痛情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T1～T4時段SD組OSAHS患者VAS評分顯著低于D組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 D組和SD組OSAHS患者VAS評分比較

2.3 鎮靜效果

在T0時點時D組OSAHS患者和SD組鎮靜效果比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在T1～T4時段SD組OSAHS患者鎮靜效果優于D組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 D組和SD組OSAHS患者Ramsay鎮靜評分比較

2.4 舒適度

T0時間段D組OSAHS患者和SD組BCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T3～T4時段SD組OSAHS患者舒適度評分低于D組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 D組和SD組OSAHS患者BCS評分比較

2.5 生活質量

術后SD組OSAHS患者生理職能、軀體疼痛、精神健康、一般健康狀況及日常活動等8項生活質量評分高于D組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 D組和SD組OSAHS患者SF-36評分比較

2.6 繼發效應發生情況

SD組和D組OSAHS患者均出現繼發效應，SD組繼發效應發生情況低于D組，差異有統計學意義(χ2=5.400，P=0.021)。見表6。

表6 D組和SD組OSAHS患者繼發效應發生情況比較[n(%)]

3 討論

OSAHS患者臨床伴有打鼾、間斷缺氧等多種并發癥，潛在危險性較高[12]。臨床對于這一疾病的治療，除了要幫助患者減輕白天嗜睡程度、消除打鼾，同時要注重并發癥的控制。臨床對于OSAHS的治療方法包括正壓通氣、外科手術等[13]。在外科手術治療中，可選擇的術式有多種，其中腭咽成形術是常用術式，但這一術式的遠期成功率在50%左右。當前隨著研究的深入，腭咽成形術得到改良，治療效果明顯提升[14]。但在改良腭咽成形術中麻醉藥物的選擇種類較多，其中喉上神經阻滯的作用效果研究較少。本研究結果顯示，在T0時間段D組和SD組患者疼痛情況、鎮靜效果、BCS評分無差異，其他時間段SD組患者VAS評分、Ramsay評分，兩組患者組間時間存在交互作用，T3-T4時間段SD組患者舒適度評分比D組低，組間與時間不存在交互作用。術后SD組患者SF-36評分明顯比D組高。SD組繼發效應發生情況顯著比D組低。表明右美托咪啶與喉上神經阻滯聯合麻醉與單一右美托咪啶相比較，前者對改良腭咽成形術患者的鎮痛效果更佳，能夠顯著降低其疼痛程度。

本研究表明，右美托咪啶與喉上神經阻滯聯合麻醉的麻醉效果較佳，對于改良腭咽成形術患者來講，能夠減少其術中疼痛。臨床研究顯示，在改良腭咽成形術中應用右美托咪啶能夠有效縮短阻滯起效時間，同時延長其作用時間，其在改良腭咽成形術中應用，能夠緩解因抗阿片類藥物引起的肌肉強直，減少肌肉顫動、多語等發生，并可減輕術中牽拉引起的應激反應，但是可能會導致患者呼吸抑制與心動過緩[15]。此外，該藥物還具有保護心血管、穩定血壓心率的作用，主要是通過提升副交感神經輸出實現這種功效。右美托咪啶對患者呼吸無不良影響，同時是當前臨床手術中可喚醒的麻醉藥物，安全性較高。MEI B通過對84例胃癌根治術患者研究發現，患者術后給予右美托咪啶經脈注射發現患者疼痛情況減輕，鎮痛止痛效果更佳，體內炎性因子表達下降[16]，這與本研究結果相似。

喉部的感覺神經是一個強有力的反射區，有喉上神經內支支配。使用超聲引導下對雙側喉上神經進行阻滯，達到麻醉舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜的效果，為改良腭咽成形術提供上呼吸道準備，可有效抑制手術過程中的心血管反應，減輕應激反應，維持血流動力學穩定，減少術后咳嗽、惡心和咽喉痛的發生率和嚴重程度喉部的感覺神經是一個強有力的反射區，有喉上神經內支支配。使用超聲引導下對雙側喉上神經進行阻滯，達到麻醉舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜的效果，為改良腭咽成形術提供上呼吸道準備，可有效抑制手術過程中的心血管反應，減輕應激反應，維持血流動力學穩定，減少術后咳嗽、惡心和咽喉痛的發生率和嚴重程度[17]。在以往研究中研究中，超聲下阻滯雙側喉上神經可減少插管時喉部粘膜刺激性，使喉黏膜對氣管的耐受性增加，以及減少手術對黏膜的刺激,阻滯配方中的局麻藥，可提供鎮痛、改善局部血供的作用[18]。在以往研究中表明，超聲下阻滯雙側喉上神經可減少插管時喉部粘膜刺激性，使喉黏膜對氣管的耐受性增加，以及減少手術對黏膜的刺激,阻滯配方中的局麻藥，可提供鎮痛、改善局部血供的作用[18]。ECHEVERRI-OSPINA Y C等[19]對喉活檢患者進行上氣道神經阻滯，發現神經阻滯可以改善術后鎮痛效果，減少嗆咳和咽喉痛。LIAO Y C等[20]研究雙側喉上神經阻滯對吸入化療刺激物后咳嗽反射影響，發現阻滯后可消除喉反射。雙側喉上神經阻滯患者最關心的問題之一是術后反流誤吸的風險增加，因此，在應用喉上神經阻滯時，應注意術后反流誤吸的問題[21]。

綜上所述，右美托咪啶聯合喉上神經阻滯對接受改良腭咽成形術患者的鎮痛鎮靜效果較好，能夠明顯改善患者術后生活狀態，同時，治療安全性較高，建議應用于臨床。