1 132例早產兒感染病原菌的分布特征及耐藥性分析*

杜欣欣，張金鈴，楊萌婷，王鑒***

(1.貴州醫科大學 臨床醫學院，貴州 貴陽 550000；2.貴州醫科大學附屬醫院 新生兒科，貴州 貴陽 550004)

新生兒感染是導致新生兒死亡的重要原因之一，早產兒由于免疫系統不成熟、住院時間延長及頻繁接受侵入性的操作更易發生感染，也使其成為院內感染的高危群體[1-3]。新生兒感染的主要致病菌及臨床特征不盡相同、且臨床表現具有不典型性及非特異性、早期確診較為困難，作為金標準的細菌培養標本所需等待時間長、檢出陽性率低，檢出結果相對滯后；因此，臨床工作中常在細菌培養及藥敏結果回報前必須進行經驗性抗生素治療。廣譜抗生素的廣泛使用可能誘導敏感病原菌發生基因突變繼發耐藥，近年來新生兒感染由多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms,MDROs)引起的報道日益增多[4-5]，給新生兒院內感染的防控帶來了嚴峻挑戰[6]。由于不同地區及醫院新生兒感染病原菌分布、耐藥性有一定差異，本研究擬通過分析本院新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit,NICU)早產兒的感染情況、病原菌類型及耐藥情況，為合理使用抗生素提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月1日—2020年12月31日NICU收治的胎齡<37周新生兒(早產兒)為研究對象，要求新生兒感染性疾病診斷標準符合第5版《實用新生兒學》[7]標準，院內感染診斷標準符合《醫院感染診斷標準(試行)》[8]，且為本院分娩、生后當天由產科直接轉入新生兒科，排除住院48 h內死亡或放棄治療、母親病歷資料不完整者。共納入早產兒1 132例，男632例、女500例，胎齡26～36+6周，出生體質量890～3 950 g；按出生胎齡及出生體質量分組，其中出生胎齡<28周、28≤～≤31+6周、32≤～≤33+6周及34≤～≤36+6周，分別為超早、極早、中期及晚期早產兒；按出生體質量<1 000 g、1 000 g≤～≤1 499 g、1 500 g≤～≤2 499 g、2 500 g≤～≤3 999 g，分別為超低、極低、低及正常體質量早產兒組。本研究經醫院倫理委員會(2020倫審第278-01號，2021倫審第665號)批準。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集 通過查閱電子病歷，收集新生兒臨床資料，包括性別、胎齡、出生體質量、主要診斷、侵襲性操作[氣管插管、經外周中心靜脈置管(peripherally inserte central catheter,PICC)]、機械通氣情況、靜脈營養及住院時間等。

1.2.2標本采集 對懷疑感染的患兒，在使用抗生素前均完善血培養，有呼吸道癥狀癥狀或體征者完善痰培養，未開奶患兒入院時即完善胃液培養，從患兒血液、痰液、尿液、分泌物液或導管等收集病原菌標本，按微生物標本專家共識[9]中規定的方法采集后立即送檢；如患兒住院期間發生疑似院內感染或感染表現時，再次行病原學檢查，據病情酌情完善PICC導管尖端或氣管導管尖端培養、痰培養或其他感染部位標本培養。

1.2.3細菌培養鑒定及藥物敏感試驗 取1.2.2項下標本按照《全國臨床檢驗操作規定》使用BD BACTECTMFX全自動微生物培養儀(美國BD公司)進行細菌培養，若24～48 h內出現細菌生長報警，則使用MicroScan WalkAway 96 plus全自動細菌鑒定藥敏分析儀(美國Beckman Coulter公司)進行細菌鑒定及藥敏試驗；若持續培養5 d后無細菌生長報警，觀察至第7天，則認定為無細菌生長。藥敏試驗結果判定參照美國臨床實驗室標準化研究所(clinical and laboratory standars institute,CLSI)標準[10]。

1.3 統計學分析

使用SPSS 26.0 統計軟件處理及分析數據，計數資料以例或率(%)表示。

2 結果

2.1 感染發生情況

2019—2020年納入早產兒1 132例，590例確診感染，感染檢出率為52.12%(590/1 132)；其中448例患兒有明確感染部位，142例無明確感染部位，共感染624例次(包括雙重感染或多重感染)。感染性疾病前三依次為肺炎(424例次)、膿毒癥(142例次)、細菌性腦膜炎(20例次)。32例發生院內感染，早產兒院內感染檢出率為2.83%(32/1132)，共感染38例次，感染檢出部位為血液(共22例次)和呼吸道(共16例次)。

2.2 早產兒感染的病原菌分布

590例感染早產兒共檢出病原菌271株(排除污染或定植21株)，主要分離自痰液163株(60.15%)、血液66株(24.35%)及胃液32株(11.81%)；其中革蘭陰性菌202株(74.54%)、革蘭陽性菌66株(24.35%)、真菌3株(1.11%)，以克雷伯菌屬(主要為肺炎克雷伯菌)、黏質沙雷菌、腸桿菌屬(主要為大腸埃希菌)、表皮葡萄球菌、糞腸球菌為主。見表1。

表1 早產兒感染的病原菌分布

2.3 不同胎齡及不同出生體質量早產兒感染的主要病原菌

各胎齡組早產兒檢出菌株均以革蘭陰性菌為主，革蘭陰性菌以超早及極早產兒組檢出株數最多、檢出比例最高；革蘭陽性菌在中期早產兒組中檢出株數最多，在晚期早產兒組檢出比例最高；革蘭陰性菌主要分布于超低、極低出生體質量兒組及低出生體質量兒組，革蘭陽性菌及真菌在各組間檢出株數相同，在正常出生體質量兒組檢出比例最高(表2)。

表2 不同胎齡和出生體質量組早產兒感染的主要病原菌構成

2.4 早產兒感染的病原菌標本分布及主要致病菌構成

164例病原學檢查結果陽性患兒中，共送檢各類型標本1 055份，檢出陽性標本271份，檢出率為25.69%(271/1 055)；其中痰培養檢出率最高、占陽性菌株60.15%(163/271)，檢出主要病原菌為肺炎克雷伯菌、黏質沙雷菌等革蘭陰性菌；其次為血培養占24.35%(66/271)，主要病原菌為表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌；胃液培養陽性率為11.81%(32/271)，檢出病原菌以腸桿菌(大腸埃希菌)為主；除此之外，真菌全部由胃液培養檢出。

2.5 院內感染早產兒的病原菌分布

32例發生院內感染患兒中，檢出主要標本部位為血液、呼吸道，檢出菌株38株(排除同患兒相同時間及部位的重復菌株)，以革蘭陰性菌為主，其中黏質沙雷菌檢出最多；檢出革蘭陽性菌中以表皮葡萄球菌為主。藥敏試驗均提示多重耐藥，其中產超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases, ESBLs)的菌株10株(表3)。

表3 院內感染早產兒的感染病原菌分布

2.6 常見革蘭陰性菌的耐藥性分析

590例發生感染早產兒檢出的主要革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌對氨芐西林、第三代頭孢菌素類、氨基糖苷類、磺胺類耐藥率為47.69%～96.92%，對碳青霉烯類抗生素耐藥率低于10%；黏質沙雷菌對喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類、碳青霉烯類抗生素耐藥率低，均在10%以下；大腸埃希菌對各類抗生素均有不同程度耐藥，耐藥率為31.03%～68.97%，未檢出對碳青霉烯類耐藥菌株(表4)。

表4 感染早產兒標本中常見革蘭陰性菌的耐藥情況[n(%)]

2.7 常見革蘭陽性菌的耐藥性分析

所檢出的凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negativestaphylococcus，CoNS；表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌)對青霉素類、3代頭孢菌素類抗生素全部耐藥，糞腸球菌對青霉素類、利福平未出現耐藥性，對其余各類抗生素均有不同程度耐藥(表5)。

表5 感染早產兒標本中常見革蘭陽性菌的耐藥情況[n(%)]

3 討論

本組資料顯示，早產兒感染檢出率為52.12%，與劉曉蘭[11]研究一致，感染部位以下呼吸道為主，與國內相關報道一致[12]；新生兒，尤其是胎齡小、出生體質量低的早產兒，因肺部結構及功能上的發育極不成熟，且生后常需呼吸機輔助通氣，肺部感染風險增加[13]。早產兒院內感染檢出率為2.83%，感染檢出部位為血液、呼吸道，考慮為機械通氣、PICC置管、動靜脈置管及腸外營養等有創操作增加了細菌進入血液循環的可能性[14]。另外，早產兒長時間的呼吸機輔助通氣、反復吸痰會降低支氣管纖毛擺動，破壞氣道黏膜屏障功能，從而增加肺部感染風險[13]。與國內外相關報道[15]相比，本院早產兒院內感染檢出率相對較低，感染主要部位略有差異，考慮不同地區、不同醫院院內感染發生情況具有差異性，醫院感染防控力度及措施的策略不同，也會導致感染發生率及發生部位的不同。本院早產兒院內感染檢出率低于國內相關報道，這與近年本院對新生兒院內感染高度重視，制定新生兒病房醫院感染管理的制度、措施及流程，加強各級醫務人員培訓、督導，抓醫院感染關鍵環節，如醫務人員手衛生、喂養、沐浴、配液及侵襲性操作等密不可分。在臨床工作中，應提倡母乳喂養、盡早達全腸內營養，進一步加強對患兒病情評估、嚴格掌握機械通氣及侵入性操作指征，嚴格無菌操作，減少早產兒院內感染。

本組資料中痰培養檢出陽性率最高，檢出致病菌以革蘭陰性菌株為主，以肺炎克雷伯菌最多，與國內相關文獻報道一致[16]；血培養則以表皮葡萄球菌檢出最多，與本單位2013—2018年血培養檢出主要病原菌一致[17]，也與國內報道一致[18]；在不同胎齡、不同出生體質量患兒病原菌分布上，胎齡越小、出生體質量越低，檢出革蘭陰性菌比例越高。早產兒尤其是極早產兒/超早產兒、極低/超低出生體質量兒，由于生存能力差，常需呼吸機輔助通氣，易發生條件致病，而肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等主要革蘭陰性菌可定植于患兒黏膜及呼吸機管道等非生物表面，為呼吸道常見致病菌[19]。CoNS是NICU的重要致病菌之一，常定居與皮膚黏膜表面，其感染途徑主要為侵入性操作如氣管插管、PICC置管及皮膚接觸等[7,14]。盡管有研究者認為血培養中表皮葡萄球菌是常見的污染菌，且臨床表現較輕，不一定是真正的病原體，但仍應該引起足夠重視，尤其是發生在皮膚完整性受到破壞的極早和超早產兒、極低及超低出生體質量兒機體時，更易經皮膚屏障而發生感染[7]。

本研究顯示早產兒發生院內感染檢出主要病原菌為革蘭陰性菌且以黏質沙雷菌為主，檢出菌株均為MDROs，與相關報道[20]一致。黏質沙雷菌是近些年來引起醫院感染的重要致病菌，尤其在重癥監護室可導致多次暴發感染[21]。黏質沙雷菌在醫療器械表面或消毒液中能存活幾個月，難以完全消滅[21]，而且可以產生β內酰胺酶，對頭孢菌素類和氨基糖苷類抗生素易發生耐藥。國內散發病例逐漸增多，應該高度關注，尤其是在胎齡小、體質量低的早產兒中。

不同病原菌對抗生素耐藥性存在差異，且同一菌種對不同抗生素耐藥性也有所不同。本研究結果顯示，早產兒感染中常見革蘭陰性菌對臨床常用藥物如頭孢菌素類、青霉素類等抗生素均具有較高耐藥性；而院內感染患兒MDROs檢出產ESBLs菌株，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。有研究顯示，肺炎克雷伯菌的耐藥機制與β-內酰胺酶密切相關，可以通過多種途徑使產酶菌株由敏感菌變成致病菌，產ESBLs肺炎克雷伯菌株可經質粒介導將耐藥性傳遞給大腸埃希菌等革蘭陰性菌，而引起耐藥性的擴散，造成院內感染的暴發與流行[22]。除此之外，由于廣譜抗生素的廣泛使用，產ESBLs的肺炎克雷伯菌株通攜帶對多種抗菌藥物的多種耐藥基因，從而引起多重耐藥[23]。本研究中雖檢出對碳青霉烯類抗生素耐藥率低，但近些年來對碳青霉烯類藥物耐藥菌株報道也逐漸增多[4]，仍應引起重視；另一方面，肺炎克雷伯菌可定植于生物或非生物體表面，有極強的生物膜形成能力，而生物膜的形成會使其引起的感染呈現靜止期與急性發作期交替的現象，導致感染容易復發且難以根治，久之產生耐藥性[24]。而常見的條件致病菌如黏質沙雷菌、大腸埃希菌等，在醫院環境中廣泛存在，早產兒因自身特點，可經多種途徑感染，導致早產兒發生醫院內感染。因本研究對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉未行該藥物藥敏試驗，故未能統計其耐藥率，臨床中仍需加強3代頭孢類抗生素的管理，以避免產生多重耐藥。本研究中早產兒感染革蘭陽性菌未發現對利奈唑胺、萬古霉素耐藥菌株，與相關研究一致[17,25]。這可能與新生兒病房將青霉素鈉作為基本用藥廣泛使用有關，提示在以后的臨床工作中，對于懷疑革蘭陽性菌感染患兒，應當更加慎重使用青霉素，如何正確合理應用萬古霉素為亟待解決的問題。

綜上所述，對出生胎齡小、出生體質量低的早產兒，預防、控制感染性疾病的暴發，盡可能減少侵入性操作并嚴格遵守無菌操作原則，嚴格掌握機械通氣指征以縮短機械通氣時間；定期開展細菌藥敏監測，及時了解所在地區所在醫院的感染性疾病分布情況及病原菌分布、藥敏情況，實施有效預防，幫助臨床醫生進行經驗性治療，降低醫院感染發生率，也為合理使用抗生素提供參考依據。