兒童小腸鏡臨床應用管理專家共識

中華醫學會兒科學分會消化學組

小腸疾病一直是消化系統疾病診治中的難點，小腸鏡技術的開展為臨床提供了新的診療手段。2001 年日本Yamamoto 等發明了雙氣囊小腸鏡（double-balloon enteroscopy，DBE）并應用于臨床。隨后2007 年日本又推出了單氣囊小腸鏡（singleballoon enteroscopy，SBE），2008 年美國推出螺旋式小腸鏡（spiral enteroscopy，SPE）。我國臨床應用最廣泛的小腸鏡是DBE 和SBE，因兩者均有氣囊輔助，故又統稱為氣囊輔助小腸鏡（balloonassisted enteroscopy，BAE）。我國開展小腸鏡技術的時間與國際同步，主要在成人消化內鏡領域率先推廣，并相繼在2008 年發布《雙氣囊電子小腸鏡的操作規范》［1］、2018年修訂并發布《中國小腸鏡臨床應用指南》［2］，極大地提高并規范了小腸鏡在我國成人消化系統疾病診治中的應用。隨著小腸鏡臨床應用的普及與小腸鏡設備和附件的優化，小腸鏡技術也逐漸在兒科臨床得到應用。目前國內外尚沒有針對兒童小腸鏡臨床應用的專家共識或指南，為規范兒童小腸鏡診療技術，預防和減少并發癥的發生，提高小腸疾病的診療水平，特制定了兒童小腸鏡臨床應用管理專家共識。

1 共識的目標人群和適用人群

本共識的目標人群為因病情需要進行小腸鏡檢查的兒童。

本共識適用于兒童消化專科醫生和消化內鏡醫生、護士及技術人員。

2 共識制訂的方法

本共識由中華醫學會兒科學分會消化學組發起并組織撰寫，《中國當代兒科雜志》編輯部指導支持，經過多次討論修改定稿。制訂工作組主要由中華醫學會兒科學分會消化學組專家組成，核心專家組成立時間為2021 年6 月25 日。2021 年9月25 日在香港大學深圳醫院召開啟動會，2022 年4月10日線上召開初稿討論會。2022年4月在國際實踐指南注冊與透明化平臺完成本共識的注冊，注冊網址：http://www.guidelines-registry.cn/，注冊號：IPGRP-2022CN217。

本共識以“胃腸鏡”“小腸鏡”“指南”“共識”“meta分析”“綜述”“臨床應用”為中文關鍵詞在中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學數據庫 SinoMed 進 行 檢 索， 以“gastrointestinal endoscopy”“small bowel enteroscopy”“guideline”“consensus”“meta analysis”“review”為英文檢索詞在PubMed、Embase、Web of Science 進行檢索。采用主題詞結合自由詞的檢索方式，檢索時間自各數據庫建庫至2021年10月22日。初篩獲得國內外文獻13 233 篇，剔重后獲得文獻10 514 篇，閱讀篩查后認定密切相關文獻1 310篇，其中兒童小腸鏡相關文獻為222篇。通過閱讀評估，根據發表時間、發表期刊的質量及內容的相關度最終納入82篇文獻，文獻篩選具體流程見圖1。本共識基于這些文獻和專家們的臨床實踐經驗，經過專家組成員多次討論而形成，并通過了中國當代兒科雜志編委會組成的外部評審專家組評審。本共識的專家組成員有兒科消化專家、循證醫學專家、編輯出版專家。擬3年為一更新周期，將對納入的文獻進行質量分級，以專家討論的形式達成。

圖1 文獻篩選流程

3 兒童小腸鏡臨床應用適應證與禁忌證

3.1 適應證

常規胃腸鏡檢查及其他相關無創檢查手段，如磁共振小腸造影（magnetic resonance enterography，MRE） 或 小 腸CT 造 影（computed tomography enterography，CTE）及膠囊內鏡未能明確診斷，或需要進行小腸疾病的治療或隨訪。具體適應證如下［3-9］：（1）不明原因的消化道（小腸）出血；（2）不明原因的慢性腹瀉；（3）小腸息肉病；（4）小腸先天結構畸形；（5）小腸腫瘤或增生性病變；（6）小腸疾病的治療：如小腸息肉的切除、小腸血管病變的治療、小腸狹窄的擴張及切開治療等；（7）因消化道解剖結構改變導致結腸鏡檢查困難；（8）小腸疾病復查。

3.2 禁忌證

（1）絕對禁忌證：①嚴重心肺等器官功能障礙；②無法耐受內鏡檢查；③疑似胃腸道穿孔。

（2）相對禁忌證：①小腸梗阻無法完成腸道準備；②有多次腹部手術史；③其他高風險狀態（如中度以上食管-胃靜脈曲張、大量腹水等）；④凝血功能障礙；⑤年齡小于3 歲和/或體重小于14 kg的兒童［10-11］。

4 兒童小腸鏡診療操作技術

4.1 術前準備

4.1.1 術前病情討論 評估患兒病情及小腸鏡診療操作適應證、禁忌證和進鏡方式，必要時進行多學科會診討論具體方案。

4.1.2 知情同意 告知監護人及有行為能力的兒童小腸鏡檢查的風險，替代方案包括但不限于膠囊內鏡、外科手術探查等。

4.1.3 進鏡方式確定 根據患兒臨床癥狀、病變好發部位及輔助檢查，初步判斷病變在小腸部位。考慮空腸病變者經口進鏡，考慮回腸病變者經肛進鏡，不能確定小腸病變部位者經口+經肛進鏡。如果有備用小腸鏡時，先經肛再經口進鏡［12］。

4.1.4 飲食準備 檢查前24 h 內需限制飲食，予以清流質飲食，若有便秘或需要延長腸道準備時間的患兒可適當延長限制飲食時間［13-15］。

4.1.5 胃腸道準備 經口進鏡檢查患兒檢查前禁食6～8 h，禁水2～4 h。腸道準備參照《麻醉狀態下兒童擇期結腸鏡檢查腸道準備專家共識》［14］相關內容實施。常規應用西甲硅油或二甲硅油祛泡劑可改善內鏡視野清晰度，減少誤診率，縮短小腸鏡操作時間，降低不良反應發生率［16］。

4.1.6 器械準備 （1）小腸鏡型號及規格：常用雙氣囊小腸鏡外徑9.3 mm，插入管長度是2 000 mm，操作孔徑2.8 mm、3.2 mm，外套管管徑13.2 mm；單氣囊小腸鏡外徑9.2 mm，插入管長度是2 000 mm，操作孔徑2.8 mm，外套管管徑13.2 mm。

（2）輔助器械：注射針、活檢鉗、圈套器、止血夾、電凝電切刀、氬氣等器械裝置。建議有條件單位使用二氧化碳注氣泵，有利于減少小腸氣體潴留［17］。

4.1.7 麻醉準備 術前由經驗豐富的麻醉醫師訪視患兒并確定麻醉方式。由于兒童各臟器生理機能發育不成熟，藥物的吸收、分布、代謝和清除過程均不同于成人［18］，且小腸鏡操作時間長、難度大，存在反流、誤吸等風險，建議經口氣管插管麻醉下進行小腸鏡操作，并個體化選擇麻醉用藥。

4.1.8 內鏡院感防控 內鏡中心院感防控、小腸鏡及附件清洗消毒按《軟式內鏡清洗消毒技術規范》（WS 507-2016)［19］執行。

4.2 操作技術

4.2.1 操作人員及分工 需要有1名操作醫師和2名助手協同配合。建議操作醫師為熟練掌握胃腸鏡診療技術的高年資主治醫師及以上職稱醫師。操作醫師負責控制內鏡，1名助手負責外套管的推進、外拉和扶直，1名助手協助體位、病理標本采集及治療。

4.2.2 操作方法 （1）DBE 經口進鏡：患兒一般取左側臥位，循腔進鏡。當內鏡進入十二指腸水平段甚至越過屈氏韌帶后，先將鏡前端的氣囊充氣膨脹，使內鏡不易滑動，然后將外套管沿鏡身滑至155 cm，使外套管與內鏡頭端保持2 cm 的距離，再將外套管前端的氣囊充氣膨脹。當兩個氣囊均處于充氣狀態時，內鏡、外套管與腸壁已相對固定，同時牽拉內鏡和外套管，使其在胃內處于拉直狀態。然后將內鏡前端的氣囊放氣，鏡身緩慢向前插入，最大程度進鏡后，再次將內鏡前端的氣囊充氣，使內鏡不易滑動，然后將外套管氣囊放氣并沿鏡身繼續向前滑動。若推入外套管遇阻力可將外套管連同鏡身一起適當回拉取直鏡身后再次送入外套管，直到完全推入外套管后充氣外套管氣囊，再次回拉充分取直鏡身后，將內鏡前端球囊放氣后繼續進鏡。進鏡及推送外套管時必須在明視野下進行，盡量保持內鏡取直狀態下進行操作。多次重復上述充氣、放氣和“推-拉”動作，使小腸鏡盡量插入深部小腸［20］。

（2）DBE 經肛進鏡：患兒一般取左側臥位，循腔進鏡。當內鏡進入降乙結腸交界處時，先將內鏡前端的氣囊充氣，使內鏡不易滑動，然后將外套管沿鏡身滑入腸道，接著將外套管前端的氣囊充氣。當兩個氣囊均處于充氣狀態，內鏡、外套管與腸壁已相對固定，同時拉直內鏡和外套管，使乙狀結腸處于拉直狀態。然后將內鏡前端的氣囊放氣，并分別在進鏡至結腸脾曲、橫結腸肝曲和回盲瓣時，重復上述充氣、放氣和“推-拉”動作，使小腸鏡逐步插入深部小腸［20］。

當一側進鏡沒有發現陽性病變或發現的病變不能解釋臨床癥狀時，可在進鏡的最深處予金屬夾或黏膜下注射亞甲藍進行標記，然后即時或限期進行另一側進鏡的小腸鏡檢查。

（3）SBE操作技術與DBE基本相同。SBE技術要點在于當外套管氣囊放氣后準備滑送外套管時，必須調節內鏡角度鈕至前端彎曲最大，保持內鏡下視野固定，吸引住腸黏膜，用內鏡前端鉤住小腸，以此代替DBE 內鏡前端氣囊的作用，固定小腸不致滑脫。

4.3 術中觀察與評估

4.3.1 術中觀察 小腸鏡診療時間較長，發生不良事件的風險增加，需觀察患兒的面色、呼吸、心率及血壓等生命體征，并注意有無腹脹、皮下氣腫等操作相關的并發癥，及時調整進鏡方式，避免不良事件發生。

4.3.2 進鏡深度及病變部位的判斷 可根據內鏡下小腸黏膜形態與解剖部位如屈氏韌帶、回盲瓣、手術吻合口等進行粗略判斷，但僅限于距離上述部位50 cm以內。一般空腸腸腔大、黏膜皺襞高、皺襞間距短，而回腸腸腔小、黏膜皺襞平坦、皺襞間距長、可見樹枝狀血管。但當內鏡進入小腸較深部位以后，判斷進鏡深度需要綜合計算評估［2］。目前可采用成人小腸鏡操作常用的距離累加法、外套管深度估算法。

（1）距離累加法［21］：可根據每次小腸鏡的有效進鏡距離（插入深度）進行累加，通過每個回合記錄小腸鏡鏡身前進的距離（A），減去脫落或無效進鏡的距離（B）。進鏡深度（cm）=（A1-B1）+（A2-B2）......+（An-Bn）。

（2）外套管深度估算法［22］：依據檢查結束時套疊在外套管上的小腸長度，按照一定的拉伸系數計算進鏡深度。進鏡深度（cm）=（末次回拉-首次回拉時外套管在門齒或肛緣刻度）×（5～8）。

4.3.3 內鏡下標記 小腸鏡標記的方法包括注射標記、金屬夾標記等［23］。

短期隨診標記使用亞甲藍注射標記或金屬夾標記；需長期隨診病例可選擇印度墨汁或納米碳注射標記［24］。

4.3.4 操作注意事項 （1）循腔進鏡、多吸氣少注氣，正確判斷腸腔走向、滑鏡、有效鉤拉，如遇到進鏡困難時，可請助手推壓腹部或改變體位。

（2）為使推力有效地傳導到鏡頭端，操作時應避免將大旋鈕打到底，應通過微調角度和左右旋轉鏡身，通過轉動式推進內鏡，使得內鏡前端擺動進鏡。應追求使用最小的推鏡力獲得最大的進鏡效果。

（3）進鏡困難通常是由于推鏡力無法正確傳導到內鏡頭端，應盡量避免成角進鏡甚至帶袢進鏡，每通過一處扭曲的腸襻，就應調整鏡身姿態。到達小腸時進鏡操作應注意保持同心圓形狀，切勿盲目推鏡。

（4）有條件的單位建議選用二氧化碳氣體，盡可能減少充氣，腸腔中的大量氣體將不利于拉直鏡身及套疊腸管的操作。

4.4 術后監護及處理

（1）麻醉復蘇后需密切監測患兒生命體征，避免墜床意外及反流引起吸入性肺炎。

（2）若無腸穿孔、活動性出血及急性胰腺炎等并發癥，小腸鏡檢查者可于檢查后6～8 h進食清流質飲食，逐漸過渡為常規飲食；小腸鏡治療者可于術后12～24 h內進食清流質飲食［25］。

5 兒童常見小腸疾病的分類及鏡下特征

小腸鏡檢查不僅可以直觀地發現小腸病變，并能行內鏡下活檢明確病變性質，是小腸疾病診斷的“金標準”方法。DBE 對兒童小腸疾病的總體診斷率為46.2%～93.3%［26］，SBE 可達67.2%［27］。兒童常見小腸疾病的分類及鏡下特征如下［20，28-29］。

5.1 小腸炎癥性病變

黏膜表面可見充血、水腫、糜爛、潰瘍，部分病變伴有出血、狹窄、內外瘺、假性息肉形成等；鏡下改變需結合臨床及病理進一步明確診斷。

5.2 小腸先天結構畸形

常見有憩室和重復畸形等。內鏡下可見腸管異常擴張、開口、分叉和通道，部分腸管為盲端結構。

（1）梅克爾憩室：在兒童中最常見，多位于回腸末端距回盲瓣100 cm 以內，內鏡下腸道呈雙腔樣改變，俗稱“雙眼征”，憩室內黏膜可見炎癥、潰瘍、出血。

（2）小腸重復畸形：小腸重復畸形系附著于消化道的球形或管狀空腔臟器，具有消化道結構，回腸多見。分為腸外囊腫型、腸外管狀型、腸壁囊腫型和憩室型。腸外管狀型內鏡下呈雙腔開口，其中一開口進鏡可至盲端，另一開口可順利進入腸腔。

5.3 小腸腫瘤

小腸常見的良性腫瘤包括錯構瘤、腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和淋巴管瘤等，常見的惡性腫瘤包括淋巴瘤、間質瘤、神經內分泌腫瘤和轉移性小腸腫瘤等。小腸腫瘤按不同發生來源可分為黏膜層和黏膜下層腫瘤。

（1）黏膜層腫瘤：主要表現為上皮增殖特征，可呈規則或不規則形狀，并可同時伴有潰瘍、出血等改變，局部組織活檢對明確腫瘤來源和病變性質有決定性作用。

（2）黏膜下層腫瘤：大多表面光滑，部分生長過快或過大的腫瘤在其病變中央也可出現潰瘍或壞死，內鏡下因活檢深度受限，對病變性質常無法確定，最終需根據外科手術進行術中和術后的組織病理檢查結果明確診斷。

5.4 小腸血管性發育不良和淋巴管病變

常見的小腸血管病變包括血管發育不良、Dieulafoy病、動靜脈畸形、血管瘤等。

（1）血管發育不良：大小常為5～10 mm，呈扁平、櫻桃紅色病變，具有從中央血管放射出的蕨狀樹枝狀擴張血管，有時可見活動性滲血。

（2）Dieulafoy病：黏膜表面可見潰瘍形成，或見微小的紅色斑點，可有活動性出血，內鏡下0.9%氯化鈉溶液反復沖洗可見搏動性出血，較血管發育不良出血速度略快，這是兩者出血的主要鑒別點。

（3）動靜脈畸形：表現為條狀或團塊狀較粗大隆起血管，部分表面可有紅色征或搏動。

（4）血管瘤可表現為紅色不規則地圖樣改變，或圓形隆起，在隆起表面可呈藍紫色改變，或有血痂，易出血。

（5）毛細血管擴張癥：內鏡下見毛細血管擴張，可表現為針尖樣、斑片狀及小結節狀，也可呈血管瘤樣或蜘蛛痣樣。

（6）藍色橡皮皰痣綜合征：可表現為散在紫紅色或藍色囊狀血管瘤樣病變。

（7）小腸淋巴管擴張癥：各種原因導致小腸淋巴管結構異常，內鏡下可表現為彌漫性小腸黏膜皺襞呈淡白色、散在性黏膜白色點狀聚集、白色扁平圓形隆起［30］。

5.5 小腸腸腔狹窄

腸腔明顯狹小、腸管扭曲成角，造成內鏡通過困難或無法通過。腸腔狹窄的原因包括腸壁內生性病變、炎癥瘢痕、腫瘤、食物堵塞、吻合口狹窄、腔外壓迫、粘連等。

6 兒童常見小腸疾病鏡下治療

小腸鏡應用于兒童小腸疾病治療的比例為40%～64%［7，31-33］，常見治療方式如下。

6.1 小腸息肉切除術

小腸鏡下切除息肉能有效預防和治療息肉相關并發癥（如套疊、出血、梗阻及惡變等）［34-35］。目前對小腸息肉多采用內鏡下圈套器切除術，因小腸腸壁較薄，采用黏膜下注射后內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）可降低出血和穿孔的發生率。當息肉較大時，可分次分片切除，若息肉無法取出，可取活檢并留置息肉在腸腔內，并用圈套器將息肉切割成碎塊以防止腸梗阻［21］。

6.2 小腸出血內鏡下治療

小腸鏡下止血方法包括止血藥物噴灑、黏膜下注射腎上腺素（0.9%氯化鈉溶液稀釋）、出血病灶切除術、氬離子凝固術、金屬夾止血術、尼龍圈縫扎止血及硬化劑注射等［36］。臨床一般根據病變類型采取不同的治療方法，以滲血為主的潰瘍/糜爛病灶采用內鏡下燒灼止血或局部注射、噴灑止血劑；毛細血管擴張性病變多采用氬離子凝固術，靜脈性病變多采用聚桂醇硬化劑注射，動脈性病變主要采用鈦夾夾閉或聯合聚桂醇硬化劑注射［37］。

6.3 小腸狹窄治療術

小腸狹窄具備腸梗阻癥狀或經影像學提示狹窄近端有腸腔擴張，狹窄長度≤5 cm，纖維性狹窄及狹窄不成角的患者可行小腸鏡下三級球囊擴張術［27，38］及狹窄切開術［23，39］。

6.4 小腸鏡-腹腔鏡聯合治療

當疑似小腸出血不能明確病因，或已完成對接但未找到病變，或多發小腸息肉全部切除有困難等，可行術中小腸鏡［40］，即開腹或腹腔鏡后從可疑病變部位處的腸管做一個切口并由此進行內鏡檢查，在內鏡直視下協助確定病灶，并可同時開展鏡下微創治療［41-42］，盡可能保留患兒腸道完整性。

7 兒童小腸鏡診療并發癥的預防及處理

小腸鏡是一項總體上安全的內鏡診療技術，兒童DBE的并發癥發生率約為1.9%［43］，包括與操作相關和與麻醉相關的并發癥，前者主要包括腸穿孔、消化道出血、黏膜損傷、感染、急性胰腺炎、腸系膜根部撕裂、腸梗阻、低血壓、盆腔膿腫等［40，44］，后者主要包括呼吸抑制和吸入性肺炎。

7.1 腸穿孔

多見于治療，如巨大息肉切除、狹窄的球囊擴張等。術中發生穿孔表現為突發腹脹，可以嘗試用內鏡找到穿孔處。若穿孔小，可使用金屬夾夾閉穿孔部位。若內鏡下無法找到穿孔部位或穿孔大，無法用金屬夾夾閉，則需行外科手術治療。術后發生的腸穿孔，一般見于術后1～3 d，表現為突發加重的腹痛、發熱、板狀腹，嚴重者可伴有呼吸困難、氣促、發紺等表現，影像檢查可見膈下游離氣體，需行外科手術干預［1，45］。

7.2 消化道出血

多為黏膜輕度損傷所致，主要發生在小腸有糜爛潰瘍，或黏膜活檢后，反復進退鏡亦可導致黏膜機械性損傷，表現為黑便、暗紅色血便。少量出血可暫觀察，大多可自行止血。在一些特殊疾病中可能出現大出血，如小腸血管畸形、息肉切除、小腸憩室等，可嘗試內鏡下止血，無效或無法確定出血部位時需行外科手術［45-46］。

7.3 急性胰腺炎

一般發生于經口進鏡，可能為進鏡過程中造成胰腺擠壓、十二指腸高壓、十二指腸乳頭損傷所致［46］。大多為輕癥，予以補液、抑酸、降酶等對癥治療，一般3～5 d可恢復。

7.4 其他癥狀

操作過程中小腸鏡和外套管均需要反復推進和回拉，以及反復注氣，術后常見咽喉疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀，一般充分休息可緩解［47-48］。

8 兒童小腸鏡臨床應用管理流程圖

兒童小腸鏡臨床應用管理流程見圖2［48-52］。

圖2 兒童小腸鏡臨床應用管理流程 ［MRE］磁共振小腸造影；［CTE］小腸CT造影。

9 結語

兒童小腸鏡診療操作難度較大、耗時長，技術要求高，操作者需具備熟練的消化內鏡技術，尤其是結腸鏡技術。當胃腸鏡檢查結果陰性高度疑似小腸病變時，通常先采用無創檢查手段（如小腸MRE或CTE、膠囊內鏡等），如未能明確病因時可采用小腸鏡診療。臨床應嚴格掌握適應證和禁忌證，充分做好術前準備、術中觀察和評估、術后監護和處理，規范操作，提高對小腸病變的認識，選擇合理治療方式，加強團隊的配合和協作，避免并發癥發生，確保患兒安全。由于國內兒童小腸鏡診療技術仍處于推廣階段，臨床應用管理規范尚需積累更多的循證依據。目前小腸鏡在全國兒科開展的單位尚少，本共識推廣范圍可能受到一定限制，但將促進國內兒童小腸鏡診療的規范化發展。另外，由于語言因素，可能會限制本共識在非漢語國家的應用。兒童小腸鏡未來的研究方向：（1）在診療規范基礎上，進一步擴大小腸鏡診治的適應證；（2）醫工結合，開發適合更小年齡范圍的兒童小腸鏡及其配件，促進兒童小腸鏡發展。

利益沖突聲明：本共識未接受廠家贊助，制訂小組各成員間無利益沖突。