術前合并腎積水對膀胱癌根治術后患者生存預后的影響

杜經(jīng)緯 詹輝 陳戩 王劍松 丁明霞 欒婷 韋海榮 萬偉鳴 楊成才

目前，膀胱根治性切除術仍是肌層浸潤性膀胱癌患者主要的治療方式。近年來國內(nèi)外一系列研究表明，術前合并腎積水對膀胱癌根治術后患者的長期生存有明確影響[1-3]，然而對于術前合并腎積水是否為膀胱癌根治術后患者生存預后的獨立影響因素仍存在一定的爭議[4]。在不同病理TNM 分期的膀胱癌患者中，術前合并腎積水是否會對膀胱癌根治術后患者的生存預后產(chǎn)生影響，并進一步成為風險分層的影響因素，目前仍鮮有報道。本研究旨在通過多因素生存分析及分層分析，探討術前合并腎積水對膀胱癌根治術后患者生存及預后的影響，為膀胱癌根治術后患者的預后判斷研究提供新的證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2013 年1 月至2017 年12 月387 例于昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院行膀胱癌根治性切除術的膀胱癌患者的臨床資料，最終納入231 例，其中男性202 例、女性29 例，根據(jù)患者術前有無合并腎積水分為合并腎積水組（96 例）與未合并腎積水組（135 例）。再將患者根據(jù)病理TNM 分期及有無腎積水分為T1N0M0、T2N0M0、T3～4N0M0、TxN+Mx 合并腎積水組和T1N0M0、T2N0M0、T3～4N0M0、TxN+Mx未合并腎積水組共8 組。納入標準：1）均在本院行膀胱癌根治術，其診療過程資料完整；2）術后病理診斷均為尿路上皮癌；3）有術前2 周以內(nèi)的影像學資料（超聲、IVP、CT、MRI 等）評估是否有腎積水；4）術前合并的腎積水均為膀胱癌引起；5）術后生存期至少3 個月。排除標準：1）失訪或拒絕配合調(diào)查；2）有其他系統(tǒng)腫瘤病史、合并有明確腎盂或輸尿管尿路上皮癌患者。

1.2 方法

1.2.1 研究指標 主要研究指標包括手術時年齡、性別、身高、體質(zhì)量、美國東部腫瘤協(xié)作組體力（ECOG）評分、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并基礎疾病情況、術前是否合并腎積水、病理級別、病理T 分期、是否有淋巴結轉移、是否有經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）史、行輔助及新輔助化療情況、術式、尿流改道方式。

1.2.2 隨訪 隨訪方式包括門診復查、電話及短信回訪。中位隨訪時間為47（25～68）個月，截止隨訪終止時間，共有115 例患者死亡。T1 期患者每年進行1次體格檢查、血液生化檢查、胸部X 線、超聲、腹部CT 或MRI 檢查；T2 期患者術后6 個月進行1 次上述隨訪，T3 期患者每3 個月進行1 次。隨訪至研究截止時間或患者死亡，二者以先發(fā)生者為準。研究終點為總生存（overall survival，OS）期，定義為從手術之日至死亡或最后隨訪的時間。隨訪完成后仍生存的患者則視為刪失數(shù)據(jù)。截止2021 年1 月。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 及Graphpad Prism 9 進行統(tǒng)計學分析及統(tǒng)計繪圖。計量資料采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。采用Cox 比例風險回歸模型進行單因素及多因素分析，Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，采用Log-rank 檢驗分析組間差異。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理特征

231 例患者中術前合并腎積水發(fā)生率為41.6%（96/231），其中雙側腎積水為29 例、單側腎積水為67 例（左側積水30 例、右側積水37 例），見表1。Kaplan-Meier 法生存分析顯示，合并腎積水組患者3 年和5 年OS 率分別為62.5%±4.9% 和38.5%±5%，未合并腎積水組患者3 年和5 年OS 率分別為74.8%±3.7%和66.8%±4.1%（P＜0.001，圖1）。

表1 231 例膀胱癌根治術后患者的臨床病理特征

表1 231 例膀胱癌根治術后患者的臨床病理特征 （續(xù)表1）

圖1 術前合并腎積水組與未合并腎積水組患者的生存曲線

2.2 影響膀胱癌根治術后患者生存的單因素分析

單因素Cox 比例風險回歸模型分析顯示，患者年齡、術式、手術類別、術前是否合并腎積水、是否行輔助化療、ECOG 評分、病理分級、病理T 分期、是否有淋巴結轉移均與OS 率顯著相關（P＜0.05，表2）。多因素Cox 比例風險回歸模型分析顯示，術前合并腎積水、病理T 分期、淋巴結轉移為OS 率的獨立預后影響因素（P＜0.05，表3）。

表2 影響膀胱癌根治術后患者生存的單因素分析

表2 影響膀胱癌根治術后患者生存的單因素分析 （續(xù)表2）

表3 影響膀胱癌根治術后患者生存的Cox 比例風險回歸模型多因素分析

2.3 病理TNM 不同分期患者中術前合并腎積水對術后生存的影響

多因素分析發(fā)現(xiàn)，術前合并腎積水、病理T 分期、淋巴結轉移為膀胱癌根治術后患者生存的獨立影響因素。進一步根據(jù)病理TNM 不同分期（圖2）進行分層，Log-rank 檢驗結果顯示，術前合并腎積水的T2N0M0組與未合并腎積水的T3～4N0M0 組，術前合并腎積水的T3～4N0M0 組與未合并腎積水的TxN+Mx 組之間的生存差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，圖3，4）。

圖2 病理TNM 不同分期患者的生存曲線

圖3 術前合并腎積水的T2N0M0 組與未合并腎積水的T3～4N0M0組比較

圖4 術前合并腎積水的T3～4N0M0 組與未合并腎積水的TxN+Mx組比較

3 討論

膀胱癌根治術后患者生存的影響因素是臨床泌尿外科醫(yī)生關注的熱點，了解相關的影響因素對膀胱癌根治術后患者的預后判斷、隨訪方案制定及輔助治療方式的選擇有著重要的意義。多項研究發(fā)現(xiàn)，術前合并腎積水是膀胱癌根治術后患者生存的獨立影響因素[5-9]。Zhu 等[2]Meta 分析顯示，術前合并腎積水對膀胱癌根治術后患者的OS 及腫瘤特異性生存均有明顯的影響，且雙側積水者術后腫瘤特異性生存更差。本研究再次證明術前合并腎積水是膀胱癌根治術后患者生存的重要影響因素，且獨立于病理TNM 分期系統(tǒng)發(fā)揮作用，進一步將患者按病理分期及有無合并腎積水進行分層，通過Kaplan-Meier 和Log-rank 檢驗比較分析在病理TNM 不同分期條件下，術前合并腎積水對膀胱癌根治術后患者OS 的影響。本研究對病理TNM 分期與有無合并腎積水的分組生存分析發(fā)現(xiàn)，術前合并腎積水的T2N0M0 組與未合并腎積水的T3～4N0M0 組的生存分析比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），合并腎積水的T3～4N0M0 組與未合并腎積水的TxN+Mx 組的生存分析比較亦差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

多項研究發(fā)現(xiàn)，術前合并腎積水是膀胱癌根治術后患者術后病理分期與術前臨床分期相比發(fā)生進展的危險因素[10-14]。本研究對膀胱癌根治術后患者進行精準的病理分期后，根據(jù)有無合并腎積水進行進一步的分層分析發(fā)現(xiàn)，術前合并腎積水的T2N0M0 期及T3～4N0M0 期患者，其術后生存曲線與未合并腎積水的同分期患者相比，均出現(xiàn)明顯向病理分期更晚一期進展的現(xiàn)象，表明術前合并腎積水有可能成為T2N0M0 期及T3～4N0M0 期患者進行進一步生存風險分層的因素。腎積水對行膀胱癌根治術后患者的預后影響，可能與術前合并腎積水患者的病理分期較晚，以及腎積水可能影響患者腎功能使不能耐受新輔助化療及術后輔助化療，導致腫瘤進展相關。

本研究發(fā)現(xiàn)，術前合并腎積水可使腫瘤病理T2、T3 期的膀胱癌根治術后患者的預后向更晚期進展，可為臨床上膀胱癌根治術后患者的預后判斷提供新的證據(jù)。本研究也存在著一定的不足，主要為回顧性研究，證據(jù)等級不夠高；由于病例數(shù)受限，納入各亞組的病例數(shù)亦有限，影響統(tǒng)計分析時的檢驗效能；只納入單中心研究的病例數(shù)據(jù)，缺乏其他中心的驗證。因此，未來有必要開展前瞻性的多中心研究進行進一步的驗證與探討。