抗苗勒氏管激素對絕經前早期乳腺癌患者化療后卵巢功能的預測價值

李寧寧 唐毅 岑東芝 黎璞 蘇榕 黃雋 熊之璋

2020 年中國女性乳腺癌發病率和死亡率居世界首位，分別占世界女性18.4% 和17.1%，較西方國家的年齡早10 年以上，絕經前比例更高[1]?；煂β雅葜苯佣拘钥蓪е禄熛嚓P閉經（chemotherapy-related amenorrhea，CRA），盡管早期患者能長期生存，但面臨不孕、過早絕經的風險，嚴重影響生活質量。芳香化酶抑制劑與他莫昔芬相比能為真正絕經的激素受體（hormone receptors，HR）陽性患者帶來更多生存獲益，但也可使未真正絕經的CRA 患者卵巢功能再激活，影響預后[2]。因此，判斷CRA 患者是否卵巢功能衰竭（ovarian failure，OVF）對HR 陽性乳腺癌亞型者（占60%～70%）的治療決策尤為重要。NCCN（2020 版）和國內的指南均指出，判斷CRA 絕經需滿足化療結束至少1 年且持續閉經≥12 個月，卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）及雌二醇（estradiol，E2）水平維持在絕經后參考范圍內[3]。若能早期鑒別甚至預測OVF 將具有重要臨床意義。目前，使用抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）預測癌癥治療后絕經的研究尚有限。本項前瞻性研究動態檢測絕經前乳腺癌患者血清AMH、FSH 和E2，以期尋找早期判斷CRA 患者是否已發生OVF 的指標。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性研究2016 年4 月至2018 年12 月于廣州醫科大學附屬第三醫院收治的240 例原發性乳腺癌患者臨床資料，排除首診轉移性癌21 例，局部晚期不可手術15 例，絕經、月經紊亂或30 天內服用避孕藥82 例，未行含環磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）化療13 例，既往化療5 例，行促性腺激素釋激素類似物（gonadotropin-releasing hormone analogs，GnRHa）32 例，行雙側卵巢切除術3 例，復發轉移3 例，失訪6 例，共60 例納入本研究。納入標準：1)原發性可切除乳腺癌無遠處轉移；2)入組前規律月經周期≥3 個月；3)含CTX 化療方案。排除標準：1)既往或治療中切除子宮和（或）卵巢，曾行盆腔放療，診斷為卵巢腫瘤；2）曾行化療；3) 入組前30 天內使用避孕藥；4) 妊娠期；5) 使用GnRHa。本研究獲得本院倫理委員會批準（注冊號：[2016]008）和患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 激素測量 采集靜脈血檢測血清激素，AMH的ELISA 定量檢測試劑盒（K-AMH-001）購自廣州康潤生物科技有限公司，最低檢測限為0.06 ng/mL；FSH 和E2 的CMIA 試劑盒（7K75 和7K72）均購自愛爾蘭Abbott 公司，最低檢測限分別為0.05 IU/L 和10 pg/mL（1 pg/mL=pmol/L÷3.67）?；熐?、1 個療程化療后、化療結束時、化療結束后3～6 個月和化療后1～2 年檢測血清中的激素。

1.2.2 月經和卵巢功能 研究終點為卵巢功能，包括化療后OVF，定義為化療結束時間≥1 年以上并持續閉經，同時血清中FSH＞25 IU/L 且E2＜20 pg/mL。卵巢功能恢復（ovarian recovery，OVR）定義為不符合OVF。CRA 定義為化療后1 年內停經≥6 個月。月經恢復定義為CRA 患者化療后恢復規律陰道出血≥3個月。根據化療結束至少1 年后檢測卵巢功能分為OVF 組和OVR 組。

1.2.3 隨訪 化療結束后患者每隔3～6 個月進行門診隨訪，共14～34 個月，中位隨訪時間為24 個月。截至2020 年7 月。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0 及Medcalc 19.0.7 軟件進行統計學分析。正態分布資料比較采用t檢驗；非正態重復測量比較采用Friedman 檢驗，組間比較采用Mann-WhitneyU 檢驗。Logistic 回歸進行單因素和多因素分析。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curcve，ROC），比較各項OVF 預測因子及其聯合因子的曲線下面積（area under curve，AUC）。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理特征

患者診斷年齡為（41.15±6.51）歲，體質指數為（22.51±2.95）kg/m2，化療結束1 年后至隨訪結束，60例患者中OVF 為21 例（35%）、OVR 為39 例（65%），58 例出現CRA、2 例在化療和隨訪期間月經規律。見表1。

2.2 血清激素變化

各時間點激素水平前后比較采用Friedman 檢驗進行分析（圖1）。

圖1 OVF 組和OVR 組間的血清中的AMH、E2、FSH 水平變化

2.2.1 AMH 水平 1 個療程化療后，兩組AMH 較化療前均顯著降低（P＜0.001 和P=0.004）；化療結束時，OVR 組進一步降低（P=0.029）并維持該水平至隨訪24 個月時（P=1.000）；1 個療程化療后及隨后各時間點OVF 組AMH 均無顯著性差異（均P=1.000）。1 個療程化療后、化療結束時及隨訪結束時AMH累積下降分別為66.7%±29.6%，81.2%±27.6%及79.4%±28.3%。

2.2.2 FSH 和E2 水平 1 個療程化療后與化療前比較，兩組FSH 和E2 均無顯著性變化?；熃Y束時，兩組FSH 和 E2 維持在絕經后參考范圍內?；熃Y束后24 個月時，OVR 組的FSH 和 E2 基本恢復至化療前水平（P=1.000），而OVF 組仍維持絕經后水平，與化療結束時相似（P=0.510 和P=1.000）。

2.3 化療后卵巢功能的預測因素

OVF 組診斷年齡為（45.57±3.40）歲，較OVR 組（38.77±6.56）歲大（P＜0.001）。化療藥物劑量與體質量指數在組間無顯著性差異。單因素Logistic 分析篩選出5 項預測因子（設置P＜0.1），納入多因素分析，提示化療前AMH 和化療結束后3～6 個月FSH 對OVF 有獨立預測價值（表2）。繪制5 項預測因子及其聯合因子的ROC 曲線（圖2），聯合因子AUC 為0.924，顯著高于除化療前AMH（P=0.060）外的其他因子（表3，4 ）。

表3 化療結束后24 個月OVF 的各預測因子的AUC 值

圖2 化療結束后24 個月OVF 的5 項預測因子及其聯合因子的ROC 曲線

表2 化療結束后24 個月OVF 預測因子的單因素和多因素分析

2.4 預測因子的敏感度和特異度與陰性預測值和陽性預測值

診斷年齡＞37 歲、化療前AMH≤1.05 ng/mL、1個療程化療后AMH≤0.56 ng/mL 及化療結束后3～6 個月FSH＞25.1 IU/L 預測OVF 的敏感度和陰性預測值均為100%，提示不符合以上任一者，化療結束后24 個月卵巢功能仍存在。診斷年齡＞47 歲、化療前AMH≤0.06 ng/mL、化療前E2＞705 pmol/L 和化療結束后3～6 個月FSH＞73.88 IU/L 預測OVF 的特異度為94.87%～100%，陽性預測值分別為80%、60%、75%和100%，提示以上界值對預測OVF 雖有漏診，但誤診率≤5.13%。

表4 聯合因子與其他5 項預測因子的AUC 值比較

3 討論

AMH 反應卵巢儲備功能，不隨月經周期波動。本研究發現，1 個療程化療后中位AMH 水平較化療前降低＞50%，與Loubersac 等[4]結果相似。一項納入18 項研究的綜述對1 219 例26～41 歲患者血清中AMH 水平進行薈萃分析發現，化療后短期AMH 顯著下降，化療后6 個月雖略有回升，但化療后1 年進一步降低并維持至化療后2～3 年[5]，與本研究結果類似。另一項研究顯示化療后1 年AMH 水平較化療前顯著降低并持續至化療后5 年[6]。以上均提示僅單次給與含CTX 化療方案就可造成卵巢儲備功能不可逆損害。

本研究顯示，1 個療程化療后E2 有降低趨勢，同時FSH 升高，可能是因生長期卵泡損傷后抑制素分泌減少，從而對垂體產生FSH 的抑制作用減弱，FSH進而促使未受損原始卵泡提早募集生長以取代受損卵泡，最終原始卵泡進一步消耗（“燃盡” 假說）[7]，隨著損傷的累積，E2、FSH 逐漸進入絕經后水平。Furlanetto 等[8]研究發現，83%患者的E2 和FSH 可在化療后24 個月恢復至絕經前水平。本研究中58 例CRA患者中63.7%（37/58）在化療后24 個月恢復卵巢功能，43%（25/58）恢復月經出血。既往研究僅以CRA作為研究終點，Xue 等[9]研究發現化療前AMH＜0.965 ng/mL（AUC=0.84）可預測2 年后CRA，D'Avila 等[10]研究發現化療前AMH＜1.87 ng/mL（AUC=0.84）、年齡＞35 歲（AUC=0.69）可預測CRA，但以上研究未探討以E2 和FSH 定義的卵巢功能。一項研究以卵巢功能維持在絕經后參考范圍為終點，發現化療后30 個月AMH＜0.01 ng/mL（檢測下限）診斷卵巢功能缺失的準確度高（AUC=0.89），化療后6 個月的AMH＜0.01 ng/mL 預測30 個月時E2 水平維持在絕經后參考范圍內，其陽性預測值為 0.77[11]。本研究提示，化療前AMH 預測OVF 不劣于聯合因子，但未發現化療后AMH 與OVF 有關，可能與檢測敏感度有關。

化療后卵巢功能預測也影響輔助治療方案選擇。本研究發現，僅2 個療程CTX 聯合EPI±TAX 方案可使激素水平達到絕經后參考范圍內，其效果類似于GnRHa。BCIRG-006 研究顯示，HER-2 陽性患者給予紫衫類、卡鉑聯合曲妥珠單抗方案輔助治療，與蒽環聯合環磷酰胺序貫紫衫類聯合曲妥珠單抗方案的5、10 年療效相似[12]。因此，對于HR 陰性HER-2 陽性絕經前乳腺癌患者，前一種方案可減少卵巢功能損害，而對于HR 陽性HER-2 陽性無生育需求的絕經前患者，選擇后一種方案可能長期獲益。

本研究發現，診斷年齡≤37 歲、化療前AMH＞1.05 ng/mL、1 個療程化療后AMH＞0.56 ng/mL，或化療結束后3～6 個月FSH≤25.1 IU/L 所有患者，在化療結束后中位24 個月時卵巢功能均存在，符合上述之一的HR 陽性患者，考慮持續使用GnRHa 或行卵巢切除。診斷年齡＞47 歲、化療前AMH≤0.06 ng/mL、化療前E2＞705 pmol/L，或化療結束后3～6 個月FSH＞73.88 IU/L 預測化療結束后中位24 個月時OVF 的誤診率低，符合其中之一的絕經前HR 陽性患者，化療后監測FSH、E2 同時考慮直接開始芳香化酶抑制劑治療。

本研究是一項前瞻性隊列研究，預測因素簡便實用，盡管達到有效檢測效能，但仍需進一步驗證。