不同時間PICC置管對急性淋巴細胞白血病患者生活質量的影響

冒曉敏 劉小莉 殷松花

急性淋巴細胞白血病是一種周身型惡性腫瘤性疾病，因骨髓內出現大量的原始細胞異常增殖，發生浸潤病變，導致周身其他器官或組織的造血功能異常，引發肝臟、脾臟以及淋巴結腫大或者貧血、出血等臨床癥狀[1]。化療作為臨床治療腫瘤的主要干預措施方案，對惡性腫瘤患者近遠期治療效果具有積極的臨床干預價值。化療過程中靜脈給藥是該干預的主要給藥方式，通過靜脈輸注化療藥物很容易損傷血管正常功能，在常規的治療過程中需給予針對性干預方案，預防置管或給藥對血管影響，降低血管并發癥的出現概率[2,3]。PICC是一種經過穿刺后建立外周靜脈通路的操作方案，目前廣泛適用于腫瘤患者的化療干預中。但在PICC留置期間很容易因各因素而導致感染、血栓、出血等并發癥，導致置管失敗[4]。而PICC置管時間對患者生活質量等指標的影響備受關注，故本次研究特對此進行針對性研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2017年11月我院收治的40例急性淋巴細胞白血病患者作為研究對象，根據PICC置管時間分為對照組和研究組，每組20例，對照組中，男11例，女9例；年齡20～65歲，平均年齡(37.65±4.89)歲。研究組中，男10例，女10例；年齡20～66歲，平均年齡(37.38±4.83)歲。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者家屬自愿加入本次研究，并簽署相應知情同意文件；②研究對象符合中國白血病診療指南相關要求，確診為急性淋巴細胞白血病，未合并其他嚴重性器質性病變。

1.2.2 排除標準：合并肝腎功能障礙、精神系統疾病、其他血液系統疾病。

1.3 方法 入院后均行血液采集，進行血常規檢查，明確血小板計數及凝血功能、止血功能，是否合并無活動性出血癥狀，對患者心肺功能進行檢測，明確血流動力學指標，如有異常需給予針對性干預，恢復至規定防范后方可進行后續治療。

1.3.1 對照組：在第1次進行化療時就需即刻進行PICC置管操作。

1.3.2 研究組：在患者接受化療15 d后進行PICC置管，置管時需明確患者是否存在禁忌證，置管需滿足靜脈化療所需，并對穿刺口行局部按壓，約20 min。

1.3.3 PICC置管方法：患者行平臥體位，護理人員對點位選擇穿刺點，評估血管狀況后明確穿刺位置。確定穿刺點手臂需向外伸展后與身體呈直角放置，借助皮尺對患者穿刺一側的上臂的臂圍進行測量，并預測導管置入的長度，將穿刺點為起點，沿著靜脈走向逐步向右側延伸，至胸鎖關節處后向下方第三肋骨的肋間位置。將穿刺位置進行消毒處理后，鋪設無菌布，在無菌區域內再次對穿刺位置進行消毒后穿刺，成功后將導管送入預定長度后修剪完畢，使用無菌紗布以及3M貼膜進行固定，需注意全部覆蓋住穿刺點與導管外漏位置，穿刺完成后需指導患者對穿刺點進行局部按摩，時間約為20 min，在胸部X射線下觀察膽管端頭是否在上腔靜脈內。

1.4 觀察指標

1.4.1 并發癥：明確患者置管后出現的靜脈炎(以美國靜脈輸液學會對于靜脈炎的分級進行診斷判定，穿刺位置出現不同嚴重情況的紅、腫、熱疼痛、硬結等癥狀)、出血(PICC置管處出現滲血或者淤血)、靜脈血栓(置管側肢體出現腫脹或者肌肉酸痛，另外經血管超聲檢驗證實存在血栓)、感染(出現局部或者周身感染，因PICC置管引起的局部紅腫或者疼痛、流膿等情況，另外如插管24 h內出現法熱，且體溫>38℃，排除其他感染因素，導管細菌培養呈陽性或者在患者拔管后體溫恢復正常)導管堵塞(輸注過程中發現流速緩慢或者直接停止，無回血或無法正常沖管)等并發癥發生概率。

1.4.2 實驗室檢查：置管后15 d清晨，采集2組患者空腹靜脈血，按照相關操作標準檢測血小板、白細胞以及紅細胞水平。

1.4.3 生活質量：PICC置管1個月后，借助癌癥生命質量測定(FACT-G)量表對患者生活質量進行評估，該量表由2個模塊組成，共27個條目，其中生理情況、社會家庭情況、情感情況、功能情況等，對患者生活質量進行評估，分數越高表示患者生活質量越好。

2 結果

2.1 2組血小板、白細胞及紅細胞水平比較 血小板、白細胞以及紅細胞水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組血小板、白細胞及紅細胞水平比較

2.2 2組并發癥發生率比較 研究組并發癥發生率(10.00%)低于對照組(40.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發癥發生率比較 n=20,例(%)

2.3 2組生活質量比較 入院時2組FACT-G評分差異無統計學意義(P>0.05)，置管30 d時研究組生活質量高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組生活質量比較 n=20,分，

3 討論

急性淋巴細胞白血病大部分患者經化療干預后疾病會得到一定程度的緩解，但是患者從發病到緩解、鞏固等階段需幾個周期的化療干預方能有所改善[5]。如果在化療時進行多次反復性的穿刺，很容易發生機械刺激，另外化療藥物對于血管內壁的刺激也可能引起靜脈炎或者周圍組織損傷，嚴重還可能發生組織壞死[6,7]。借助PICC對外周靜脈血管注射化療藥物，這種措施對于長期進行化療干預的患者而言是最為理想的給藥方式[8]。 PICC多借助外周肘部靜脈穿刺置入，末端固定于上腔靜脈血管內，該位置血管內血流速度較快，藥物進入官腔內可被迅速稀釋，減少化療藥與靜脈內壁的直接接觸，降低藥物刺激，以起到保護上肢靜脈血管的目的，降低靜脈炎發生概率，減少患者因并發癥造成的痛苦，為后續治療的生活質量打下基礎[9,10]。

研究資料顯示，研究組并發癥率低于對照組(P<0.05)。針對2組患者置管后靜脈炎、感染、導管堵塞、靜脈血栓、出血等并發癥發生率方面分析，不同時間段對該疾病患者進行PICC置管對患者的并發癥發生情況具有明顯的影響[11]。急性淋巴細胞白血病患者缺乏針對疾病的正確認知，在入院前很少能夠對疾病進行深入的了解，導致易伴隨各種不良情緒，不良情緒會產生連鎖反應，成為血管痙攣的影響因素之一，血管伴隨痙攣反應致使導管摩擦血管內部黏膜，誘發患者產生靜脈炎等并發癥，但是靜脈炎的影響因素多樣化，需后續研究進行詳細研究[12]。研究組患者經過15 d的化療干預后，病情以得到一定的緩解，處于基本穩定的狀態，血小板、白細胞、紅細胞指數也隨之有所恢復，隨著病情的好轉，患者自身的不良情緒也逐步恢復穩定狀態，這提升患者的治療信心，從而主動積極配合后續治療，此時置入PICC能夠有效降低并發癥發生概率[13]。

研究資料顯示，研究組患者血小板、白細胞以及紅細胞水平低于對照組(P<0.05)。該疾病患者的病灶細胞表現出一定的生物學特性，與實體腫瘤的生物學特征進行對比發現，二者的個體間存在極為明顯的差異，其中外周血血常規水平變化最為顯著[14]。初期診斷時患者紅細胞水平差異較為明顯，但是經過化療后，研究組患者的紅細胞低于對照組。另外血小板計數低于10×109/L時，采取PICC置管，極易發生穿刺點局部滲血或者出血等并發癥。本次研究中，患者置管后均行20 min左右的按壓，并且使用彈力繃帶或者3M貼膜進行包扎，預防局部出血。如檢查結果顯示患者血小板水平>5×109/L時則需要叮囑患者減少肘部活動，或者禁止肘部活動，以達到預防出血的目的[15]。

研究數據顯示，入院時2組FACT-G評分差異無統計學意義(P>0.05)，置管30 d時研究組生活質量高于對照組(P<0.05)。因該疾病具有周身累及性特點，會隨著疾病變化逐步影響神經系統、內分泌系統的正常功能，目前采取的化療或者放療干預會對患者的軀體以及內在情緒產生一定不良影響。

綜上所述，急性淋巴細胞白血病患者化療后再行PICC置管與化療前置管對比可降低患者的靜脈炎、感染、出血等不良事件，提升生活質量評分。