胎盤缺血性疾病母體及新生兒臍血中缺血修飾蛋白水平的臨床意義

張佳 杜曉娜 馬靜 劉翀 張婷婷 馮換芳 周英杰

胎盤缺血性疾病(ischemic placental diseases，IPD)，又稱胎盤血管性疾病，包括早發型子癇前期(preeclampsia，PE)、胎兒生長受限(fetal growth restriction，FGR)及胎盤早剝等，是導致早產的主要原因，嚴重影響母嬰健康及預后[1]。胎盤血管病變可導致PE及胎盤早剝的發病，同時胎盤血流灌注不足將影響母兒之間物質轉運，最終導致FGR的發生。目前臨床缺乏對IPD的有效預防及治療方法，因此積極防治IPD已受到普遍重視。研究發現缺血修飾白蛋白(ischemia-modified albumin，IMA)是較為理想的缺血標記物[2]。人血清白蛋白(human serum albumin，HSA)在缺血情況下N-末端容易受生化因素影響而被降解，降解后的HSA稱為IMA[3]。在胎盤缺血疾病中，絨毛外滋養細胞侵襲不足，最終導致胎盤缺血。本課題通過測定IMA在IPD孕婦外周血及其新生兒臍血中的含量，觀察IPD患者外周血IMA與正常孕婦之間的差異，探討IMA與IPD的相關性，為早期診斷及減少此類疾病并發癥提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2019年7月在河北醫科大學第二醫院產科住院并分娩的孕產婦77例，其中57例IPD患者納入病例組[(PE組20例、FGR 20例(合并PE12例)、胎盤早剝17例(合并PE17例)]。PE、胎盤早剝及FGR的診斷標準均參考《婦產科學》第 9 版[4]。20例同健康孕婦納入對照組。胎齡的計算自末次月經開始，并通過超聲波確認。且所有孕婦均無慢性高血壓、無多胎妊娠、糖尿病、慢性腎病、肝病、心臟病，以及免疫性疾病等病史。該研究經醫院倫理委員會同意實施，所有孕婦均簽署知情同意書。4組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 母血血清制備：對所有孕婦抽取最少禁食8 h后的肘靜脈血3 ml，置于未加抗凝劑的試管中，室溫下靜止1 d，以3 000 r/min的速度，離心5 min，分離出血清后置于-20℃冰箱中保存，待成批測定血清中IMA水平。

1.2.2 臍血血清制備：胎兒娩出后立即留取臍動脈血3 ml，標本立即用離心機離心，分離血清后置于-20℃低溫冰箱中保存，待成批測定IMA水平。

1.3 IMA測量方法 統一應用ELISA試劑盒進行測定(芬蘭雷勃)。

2 結果

2.1 IPD孕婦外周血及其新生兒臍血中IMA含量 PE、胎盤早剝、FGR組孕婦外周血血清IMA含量顯著高于對照組(P<0.05)。除PE組和FGR組差異無統計學意義外(P>0.05)，其余兩兩組間差異均有統計學意義(P<0.05)。PE、胎盤早剝、FGR組新生兒臍血血清IMA含量顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 4組外周血及其新生兒臍血中IMA含量

2.2 單純PE及復雜PE孕婦外周血及其新生兒臍血中IMA含量 PE合并胎盤早剝組、PE合并FGR組孕婦外周血血清、新生兒臍血血清IMA水平均高于PE組，PE合并FGR組孕婦外周血血清、新生兒臍血血清IMA水平低于PE合并胎盤早剝組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 單純PE及復雜PE孕婦外周血及其新生兒臍血中IMA含量比較

3 討論

胎盤是胎兒和母體間物質交換的重要器官，若胎盤出現異常會引起一系列疾病。在一項回顧性研究中發現，在第1次妊娠中發生子癇前期、FGR或胎盤早剝的女性再次妊娠時，三者中任何一種疾病的復發風險均顯著增加[5]，提示子癇前期、FGR和胎盤早剝的致病因素可能存在一些共性，都與胎盤缺血及胎盤功能不良有關，因此首次提出了IPD這一概念[6]。在隨后的研究中也發現這些疾病在流行病學危險因素分布上高度重疊[7]，另外的研究發現這些疾病有相似的病理改變：都與妊娠早期絨毛外滋養細胞侵襲不足、血管重塑障礙有關[8]；并且這一發現也在子宮和臍動脈多普勒表現以及胎盤組織學表現的臨床研究中得到了很好的支持[9,10]。研究數據表明，超過50%的醫源性早產與IPD有關[1]，后者已嚴重威脅到母兒健康，美國國立衛生研究院在2014年提出了“人類胎盤計劃”，計劃利用超聲、核磁、母體血液等對胎盤進行分析，探求通過藥物對胎盤相關疾病進行治療。但是這一計劃目前尚未實現，因此能夠早期預警、預防這一疾病越來越受到重視[11]。

目前IMA的臨床研究已涉及多國際、多民族，并在很多領域中開展，如腦血管病、肺栓塞，早產兒呼吸窘迫綜合征等[12]，這均與這些疾病導致各器官血流灌注不足有關。在產科領域，IMA在肝內膽汁淤積、PE中的研究較多，在FGR中涉及較少，在胎盤早剝中還未涉及。本課題結果顯示在IPD孕婦外周血血清中IMA較正常孕婦明顯增高，與我們的假設相吻合，證明IMA可以作為IPD的生物標記物。由于早發型PE與晚發型PE的發病機制不同[1]，前者與滋養細胞侵襲不足、胎盤缺血相關，因此本課題納入的研究對象中PE均為早發型，在單純PE與復雜PE(PE合并胎盤早剝10例，PE合并FGR12例)進行比較時，發現復雜PE孕婦外周血血清中IMA水平較單純PE顯著升高。有研究發現PE的疾病發展程度取決于絨毛滋養層侵襲[13]的程度，當侵襲程度越低或侵襲失敗時PE越嚴重。Brosens等[14]的一項研究表明，在PE合并早剝的情況下，螺旋動脈完全沒有生理轉化，并且在FGR和胎盤早剝中還出現了血管阻塞性病變，因此胎盤缺血程度加重。這一說法與我們的研究結果一致，充分證明了復雜PE孕婦外周血血清中IMA的含量明顯高于單純PE。

在IPD孕婦中，胎盤血流灌注減少，胎盤功能下降，血供減少，胎兒生長所需營養物質的攝取受到影響，同時由于胎盤循環阻力的增加，使臍血流量減少，進一步引發胎兒缺血缺氧[15]。目前大部分國內外研究都顯示臍血中的IMA可以作為胎兒宮內缺血缺氧的標記物，在圍產期窒息、胎兒多普勒異常等新生兒臍靜脈中IMA水平升高[16，17]。Karadeniz等[18]研究表明新生兒臍血IMA可以作為FGR的一個有價值的標志物。但是也有少部分研究證明正常妊娠和FGR之間的IMA臍帶血濃度無明顯差異[19],作者認為是由于FGR胎兒的“腦保護效應”，保護了大腦及心臟等重要臟器的血供。

本課題研究結果顯示在IPD(PE、FGR及胎盤早剝)新生兒臍血中IMA較正常新生兒明顯升高，這與之前的大多數研究[15-19]相一致。綜合分析，本研究也有一些局限性，由于新生兒臍帶血只能在出生時獲得，因此對照組研究對象為足月妊娠孕婦及其新生兒，孕周有顯著差異。

有研究證明，臍動脈IMA水平在整個懷孕期間會趨于下降[18]，因此需要大量的研究數據，以創建不同孕周臍血中IMA水平的中位數信數(MoM)值來判斷將更為客觀。研究還發現FGR胎兒和伴有子癇前期、胎兒窘迫和多普勒異常的復雜IUGR妊娠中臍帶血IMA水平升高[19]。本研究結果表明，IUGR患者的缺氧條件與臍帶血IMA水平有關，這表明較高的氧化應激可能是IUGR患者復雜妊娠臍帶血IMA水平升高的原因。然而，需要進行更大樣本量的進一步研究，以確定臍帶血IMA水平是否可以用于鑒別IUGR患者圍產期窒息。

綜上所述，IMA可以作為IPD的生物標記物，并且與PE的發病程度正相關。IPD孕婦新生兒臍血中IMA水平升高，可能與新生兒缺氧相關，但還需更多樣本量進行驗證研究。