超聲彈性成像對甲狀腺C-TIRADS 4類結節校正及指導穿刺活檢價值

丁華杰 那磊 楊紹石 李莎 史華寧 龔雪

近些年，甲狀腺結節檢出率顯著提高，甲狀腺癌發病率上漲幅度居所有癌癥的首位，高分辨率超聲可以在19%～68%的隨機人群中檢測到甲狀腺結節，但其中僅7%～15%的結節為惡性[1，2]。目前臨床使用的超聲引導下細針穿刺活檢術，對<1 cm結節同樣很難穿刺成功并獲取精確的病理結果[3]。不同性質甲狀腺結節治療和預后差異較大，因此早期發現及診斷對治療方案選擇、患者生存率和生存質量有重大意義[4]。本研究為我院手術治療的150例患者共196個結節，全部為C-TIRADS 4類，經超聲彈性成像校正分類，然后行常規超聲及彈性成像引導下穿刺活檢，最終與病理結果進行對照，評價超聲彈性成像對C-TIRADS分類校正及指導穿刺活檢的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2020年10月在我院超聲診斷甲狀腺C-TIRADS 4類結節患者150例共196個結節，其中男27例，女123例；年齡17～72歲，平均年齡(44.5±11.2)歲；對196個C-TIRADS 4類結節全部行超聲彈性成像分類校正，行常規超聲及彈性指導下穿刺活檢，最終全部行手術切除治療獲得病理結果。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規超聲：使用日立、飛利浦彩超診斷儀，高頻探頭，探頭頻率 7～10 MHz 患者仰臥位，充分暴露頸部，先行常規超聲檢查C-TIRADS分類，甲狀腺結節分類采用中華醫學會2020甲狀腺結節分類中國指南C-TIRADS[5]，C-TIRADS1類：無結節，無分值；C-TIRADS 2類：-1分，惡性率0；C-TIRADS 3類：0分，惡性率<2%；C-TIRADS4A類：1分，惡性率2%～10%；C-TIRADS4B類，2分，惡性率11%～50%，C-TIRADS4C類，3～4分，惡性率51%～90%，C-TIRADS5類，5分，惡性率>90%；TIRADS6類：活檢證實惡性。本版國內版本借鑒了Kwak 等[6]之前多個版本的分類標準，更符合中國國情及現狀。本研究中， C-TIRADS 4a及以下默認為良性結節，C-TIRADS 4b及以上默認為惡性結節。

1.2.2 彈性成像：采用應變率比值模式，步驟: 首先啟動常規超聲模式掃查，進行C-TIRADS分類，然后行彈性成像檢查，雙幅實時顯示，同時觀察二維圖及彈性圖，根據結節大小調整取樣框，選結節最大橫切面，用取樣框將結節及其周邊組織完全包含在內，探頭做1～2次/s 的微小振動，振動幅度的標準位于質控線間為有效，彈性圖中以彩色編碼代表不同組織彈性大小，藍、綠、黃、紅依次代表組織從硬到軟，圖像穩定后凍結回放圖像，選取其中較穩定的一幀，勾畫出感興趣區(A、B區): A 為病變區，將感興趣區 (region of interest，ROI) 置于病灶內不同位置測量應變率 (strain ratio，SR)，如出現質硬區域，則選取質硬區測量，B為參照區，選擇同側胸鎖乳突肌得出SR值，測量3次取平均值[7]。徐丹鳳等[8]研究表明，當SR 值>3.02 時，SR 值診斷甲狀腺癌的靈敏度及特異度分別為 90.28%、90.16%，國內的研究多具類似結論，本研究將采用此標準對C-TIRADS分類進行校正。

1.2.3 超聲引導下穿刺活檢：細針22 G,共穿刺4針，其中常規超聲引導下穿刺活檢2針，彈性成像引導下穿刺活檢2針，穿刺點為結節內彈性成像為藍色SR比較高的質硬區域。

1.2.4 對照：以上結果與最終手術病理結果進行對照分析。

1.3 統計學分析 應用SPSS19.0統計軟件，以病理結果為金標準，采用四格表χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理結果 惡性結節146例，良性結節50例。

2.2 彈性成像校正前后與病理對照 本研究150例患者196個結節全部為C-TIRADS 4類，其中C-TIRADS 4a級76例，C-TIRADS 4b級84例，C-TIRADS 4c級36例；惡性120例，良性76例。彈性成像校正后C-TIRADS 3級4例，C-TIRADS 4a級54例，C-TIRADS 4b級94例，C-TIRADS 4c級40例，C-TIRADS 5級4例；惡性138例，良性58例。見表1。

表1 彈性成像校正前后與病理對照 個

2.3 常規超聲、彈性成像引導下穿刺活檢結果 常規超聲：惡性147例，良性49例。彈性成像指導下穿刺活檢結果：惡性144例，良性52例。見表2。

表2 彈性成像引導穿刺活檢前后與病理對照 個

2.4 結果分析 超聲C-TIRADS分類對196個4級結節：C-TIRADS分類的診斷靈敏度為68.5%，特異度為60.0%，準確率為66.0%，ROC曲線下面積0.642；彈性成像校正分類后的靈敏度為87.7%，特異度為80%，準確率為85.7%，ROC曲線下面積0.838。二者間差異有統計學意義(χ2=24.814，P<0.05)。超聲引導下穿刺活檢的靈敏度為90.4%，特異度為90.0%，準確率為90.0%，ROC曲線下面積0.902；彈性成像指導下穿刺活檢的靈敏度為96.6%，特異度為94%，準確率為95.9%，ROC曲線下面積0.953。二者間差異有統計學意義(χ2=80.410，P<0.05)。見表3，圖1。

表3 不同超聲方法對甲狀腺結節的診斷價值 %(個)

圖1 不同超聲診斷方法的ROC曲線

3 討論

超聲彈性成像是目前較重要及實用的輔助診斷方法，應用于多器官診斷中，但在甲狀腺疾病診斷中其價值尚有爭議[9]。彈性成像應變率比值可相對客觀量化反映腫塊的硬度，減少主觀偏差。應變率的應力主要是通過超聲探頭手動施加，頻率較低，操作者需有較好的彈性技術[10]，本研究彈性成像檢查均為高年資醫師且經過專門彈性成像培訓，且SR值多次測量取平均值，減少誤差。Kim等[11]曾探討結節大小、深度、頸動脈距離與彈性的關系，顯示僅結節位置與頸動脈距離與彈性成像相關，與其他不相關。Szczepanek-Pa-rulska等[12]研究認為，鈣化使結節硬度增加，本研究中排除了伴聲影的斑片狀(粗)鈣化。Cantisani等[13]在研究中得出SR診斷甲狀腺良惡性節的靈敏度達95.59%，特異度達88.63%，也證實了SR對甲狀腺癌的診斷價值。本研究共196個甲狀腺結節，C-TIRADS 4a級76例，C-TIRADS 4b級84例，C-TIRADS 4c級36。其中C-TIRADS 4a級76例，可疑惡性120例，良性76例。假陽性20例，假陰性46例，很難通過超聲圖像進一步定性診斷，而通過對其進行彈性成像應變率比值評估后，進一步增加了結節良惡性的診斷信息及相對量化指標。彈性成像校正后：C-TIRADS 3級4例，C-TIRADS 4a級54例，C-TIRADS 4b級94例，C-TIRADS 4c級40例，C-TIRADS 5級4例。可疑惡性138例，良性58例，其中假陽性10例，假陰性18例。降低了假陽性及假陰性。本研究中，C-TIRADS分類的診斷靈敏度為68.5%，特異度為60.0%，準確率為66.0%，AUC:0.642。彈性成像校正分類后的靈敏度為87.7%，特異度為80%，準確率為85.7%，AUC:0.838。二者間差異有統計學意義(χ2=24.814，P<0.05)。彈性成像校正后，10個病理良性誤判為惡性，18例病理惡性誤判為良性，良惡性結節的硬度有一定的重疊性。分析可能原因: (1)良性結節發生纖維化、鈣化時，硬度增加，測量SR比值就會偏高造成誤診;(2)惡性結節內部發生壞死、濾泡產生，其硬度減少，SR比值就會偏低造成誤診；(3)部分癌結節病理成分復雜，有可能影響彈性成像的硬度改變，本研究彈性成像校正的同時會結合二維及彩色多普勒超聲，不僅單純依靠彈性成像SR比值，可提高結節的診斷準確率。因此超聲彈性成像可對腫瘤軟硬度進行較好的評估，提高了診斷的特異度及準確性，為良惡性腫瘤的定性診斷提供常規超聲以外的有效信息，對甲狀腺結節有較高的鑒別診斷價值[14-16]，一定程度上增加診斷信心。但彈性成像仍然存在局限性，還需揚長補短，結合二維圖像綜合分析。

隨著甲狀腺結節手術術式改進，術前診斷成為臨床治療方案選擇的重要指南。因此超聲引導下穿刺活檢術正逐漸在改變甲狀腺結節術前診斷模式。本研究中常規穿刺活檢的假陰性為9個，分析其可能原因為，未穿刺到結節的惡性部分，穿刺點不準確或惡性結節十分微小，部分病理結果顯示<1 mm。假陽性5個，分析其原因為可能為本院細胞學病理診斷水平的參差不齊及取材不足等。彈性成像指導下穿刺活檢后，假陰性變為5個，假陽性變為3個，所以精準的超聲定位提高了診斷特異性及準確性，既減少了漏診，同時又減少了不必要的手術，這是彈性成像引導下穿刺活檢與常規超聲引導相比的優勢所在。超聲引導下穿刺活檢的靈敏度為90.4%，特異度為90.0%，準確率為90.0%，AUC:0.902。彈性成像指導下穿刺活檢的靈敏度為96.6%，特異度為94%，準確率為95.9%，AUC:0.953。二者間差異有統計學意義(χ2=80.410，P<0.05)。結果顯示彈性成像指導下穿刺活檢提高了診斷的符合率。

總之，超聲彈性成像對甲狀腺C-TIRADS分類的校正及指導穿刺活檢具有一定的臨床價值，增加診斷的信心。