多形性黃色星形細(xì)胞瘤臨床病理分析

劉宏雷 易力 楊建凱 郭閃 褚曉磊

目前的研究中發(fā)現(xiàn),多形性黃色星形細(xì)胞瘤(pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA)相對罕見，占所有星形細(xì)胞腫瘤的比例<1%[1]，最早是由Kepes等[2]在1979年首次報道，之后隨著人們對PXA的認(rèn)識，報道逐漸增多，但大宗病例很少。PXA好發(fā)于兒童和青年，大多數(shù)腫瘤位于大腦表面，累及皮質(zhì)和腦膜，最常見的部位是顳葉，癲癇發(fā)作是最常見的癥狀。關(guān)于其組織學(xué)分級，在2007年第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，認(rèn)為PXA是WHOⅡ級的腫瘤，如果伴有明顯核分裂(≥5個/10HPF)和(/或)壞死的病例則診斷為“伴有間變特征的PXA”[3]。而在2016年的WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類的第四版修訂版中，則將那些核分裂象≥5 個/10HPF，伴或不伴壞死的PXA作為一個單獨實體，命名為間變型多形性黃色星形細(xì)胞瘤(anaplastic pleomorphic xanthoastrocytoma, A-PXA)，相當(dāng)于WHOⅢ級[4]。本文收集31例PXA，分析總結(jié)其臨床病理特征、免疫表型及分子檢測結(jié)果，旨在進(jìn)一步認(rèn)識此腫瘤。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年8月至2020年8月之間河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院病理科診斷的31例PXA的病理及臨床資料。收集存檔切片由2名高年資病理醫(yī)師分別進(jìn)行閱片和復(fù)審。

1.2 方法

1.2.1 免疫組織化學(xué)方法：標(biāo)本經(jīng)4%中性環(huán)保甲醛液固定后取材，LEICA ASP300S全自動脫水機：固定-脫水-透明-浸蠟，石蠟包埋，4 μm厚度連續(xù)切片，HE染色。VENTATN全自動免疫組織化儀：組織前處理，脫蠟水化，抗原修復(fù)，封閉(過氧化物酶抑制劑)，一抗加樣，二抗加樣，DAB顯色，蘇木精復(fù)染及藍(lán)染，封片。Vimentin、CD34購自上海羅氏制藥有限公司，IDH1、Oligo-2購自基因科技(上海)股份有限公司，其余抗體GFAP、ATRX、EMA、Nestin、NeuN、NF、P53、S-100、Syn均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

1.2.2 熒光PCR方法：DNA提取試劑盒(廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司)對石蠟標(biāo)本提取DNA，紫外分光光度計檢測DNA濃度及OD值。分別使用人類BRAF基因V600E突變檢測試劑盒(廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司)、人IDH1基因突變試劑盒(北京泛生子基因科技有限公司)和人TERT基因啟動子突變檢測試劑盒(北京泛生子基因科技有限公司)，嚴(yán)格按照說明要求操作，檢測上述基因是否存在突變。

1.2.3 FISH檢測：采用LSI 1p36/LSI 1q2探針和LSI 19q13/19p13 探針(美國雅培公司)，1p和19q 用紅色熒光標(biāo)記，1q和19p用綠色熒光標(biāo)記，實驗步驟參照探針說明書進(jìn)行，由病理醫(yī)生完成結(jié)果判斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點 31例中，男15例，女16例；發(fā)病年齡3～69歲，中位年齡37歲；發(fā)病部位大腦表面28例顳葉15例，額葉11例，頂葉2例，側(cè)腦室2例，橋腦1例。影像學(xué)檢查結(jié)果：在典型病例中腫瘤位于大腦表面，和周圍腦組織分界清楚，腫瘤呈囊性，伴實性的附壁結(jié)節(jié)，瘤周水腫不明顯，增強掃描后，腫瘤實性區(qū)和囊壁區(qū)呈不同程度強化。臨床表現(xiàn)以癲癇為首發(fā)癥狀16例，表現(xiàn)為頭痛12例(其中4例伴有惡心嘔吐)，表現(xiàn)為頭暈2例，表現(xiàn)為視物模糊1例。見圖1、2，表1。

圖1 顱腦MRI檢查示右頂葉邊界清楚,囊實性占位,瘤周水腫不明顯圖2 腫瘤實性區(qū)域和囊壁明顯強化

表1 多形性黃色星形細(xì)胞瘤患者的臨床特征

2.2 病理特點

2.2.1 大體檢查：所有病理為手術(shù)切除后的送檢組織，破碎，部分呈囊壁樣，實性區(qū)切面灰白灰紅，質(zhì)地較軟。

2.2.2 鏡下觀察：腫瘤細(xì)胞呈多形性，以梭形細(xì)胞為主，混合多核或單核星形巨細(xì)胞，巨細(xì)胞核深染，還可見到核內(nèi)包涵體；可見到胞漿內(nèi)富含脂質(zhì)的黃色瘤星形細(xì)胞及嗜伊紅顆粒小體；腫瘤間質(zhì)或小血管周圍灶性淋巴細(xì)胞聚集，可以形成血管周圍“袖套”現(xiàn)象；網(wǎng)狀纖維染色顯示每一個腫瘤細(xì)胞都被網(wǎng)狀纖維包繞。在Ⅲ級的PXA中，局灶性或彌漫性核分裂像活躍，達(dá)到≥5個/10HPF，壞死經(jīng)常可以看到。見圖3～8。

圖3 腫瘤細(xì)胞多形性,梭形細(xì)胞中混合單核和多核星形巨細(xì)胞(箭頭所示)(HE×10) 圖4 腫瘤細(xì)胞多形性,梭形細(xì)胞中混合單核和多核星形巨細(xì)胞(箭頭所示)(HE×20)

2.2.3 免疫組織化學(xué)結(jié)果：GFAP、Nestin、Vimentin、Oligo-2和S-100蛋白在31例PXA中全部呈陽性表達(dá)。22例Ⅱ級PXA中有14例CD34呈陽性表達(dá)，陽性率63.6%，9例Ⅲ級PXA中CD34有4例陽性表達(dá)，陽性率為44.4%。P53、NF和Syn在不同級別的PXA中均有不同程度的表達(dá)。其余指標(biāo)包括IDH1、ATRX、EMA和NeuN均為陰性表達(dá)。Ki-67增殖指數(shù)在22例Ⅱ級PXA中為1%～5%，在9例Ⅲ級PXA中為10%～30%。見圖9～12，表2。

圖5 腫瘤內(nèi)可見黃色瘤星形細(xì)胞和嗜伊紅顆粒小體(箭頭所示)(HE×20) 圖6 腫瘤血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤,形成淋巴細(xì)胞“袖套”(箭頭所示)(HE×4)

圖7 在Ⅲ級PXA中核分裂易見(箭頭所示)(HE×40) 圖8 在Ⅲ級PXA中局灶可見壞死(HE×4)

圖9 A腫瘤細(xì)胞GFAP呈陽性表達(dá)(EnVision法×10) 圖10 腫瘤細(xì)胞CD34陽性(EnVision法×10)

圖11 腫瘤細(xì)胞IDH1陰性表達(dá)(EnVision法×4) 圖12 腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)熱區(qū)約10%(EnVision法×4)

表2 不同級別多形性黃色星形細(xì)胞瘤免疫組化表達(dá)情況 例(%)

2.3.4 熒光PCR結(jié)果：在22例PXAⅡ級病例中BRAF V600E檢測到突變的有9例，突變率為40.9%，9例Ⅲ級中BRAF V600E突變型為3例，突變率為33.3%。TERT突變率在Ⅱ級和Ⅲ級病例中分別為4.5%(1/22)和44.4%(4/9)，其中TERT C228T在22例PXAⅡ級病例中未見突變，在9例Ⅲ級病例中突變率為22.2%(2/9)，TERT C250T在PXAⅡ級中的突變率為4.5%(1/22)，而在Ⅲ級病例中TERT C250T中突變率為22.2%(2/9)。所有的31例PXA中IDH1 R132H均為野生型。FISH檢測結(jié)果：在31例PXA中，僅有1例Ⅲ級病例中存在19q缺失，其余病例均未見1p和19q缺失。見圖13、14，表3。

圖13 熒光PCR檢測BRAF V600E突變陽性擴增 圖14 FISH結(jié)果示腫瘤細(xì)胞中紅色信號等于綠色信號,1p和19q不存在缺失

表3 不同級別多形性黃色星形細(xì)胞瘤分子檢測結(jié)果 例(%)

2.2.5 隨訪：所有患者進(jìn)行了腫物手術(shù)切除，依據(jù)術(shù)后病理診斷結(jié)果，進(jìn)行了不同程度的放化療。31例患者均獲得隨訪資料，隨訪時間10～47個月，最后隨訪日期至2021年6月30日，死亡2例，存活29例。PXAⅡ級22例中，有6例腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行了再次手術(shù)，其中2例進(jìn)展為A-PXA。PXAⅢ級9例中，進(jìn)展死亡2例，復(fù)發(fā)3例。

3 討論

3.1 臨床特征 PXA好發(fā)于兒童和年輕人，男女患者的比例相當(dāng)，絕大多數(shù)腫瘤發(fā)生在幕上大腦表面，最常見的是顳葉[5]。臨床表現(xiàn)以癲癇發(fā)作為最常見癥狀，其次是頭痛和嘔吐，還可表現(xiàn)為肢體無力，視力障礙等[6,7]。影像學(xué)檢查多為囊實性占位，增強型[8]。總之，本研究病例臨床特征與文獻(xiàn)報道[5-8]基本相同。

3.2 病理特征 文獻(xiàn)報道及本組病例中，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)大致相同，都顯示了PXA的典型診斷特征在A-PXA病例中，部分區(qū)域有絲分裂活性≥5個/10HPF(或)伴有壞死，但是單獨只有壞死不足以診斷A-PXA[4]。在間變性轉(zhuǎn)化方面，PXA已被充分證明可顯示其他多種組織學(xué)模式，包括上皮樣、纖維狀或小細(xì)胞形態(tài)[9,10]。在本組2例進(jìn)展為A-PXA病例中，1例保留了PXA的組織學(xué)特征，局灶表現(xiàn)為典型A-PXA形態(tài)，而另1例則進(jìn)展后和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤無法區(qū)分。

3.3 免疫表型及分子檢測 PXA的免疫表型特征是具有恒定的神經(jīng)膠質(zhì)蛋白表達(dá)[11]，如GFAP、Nestin、Oligo-2和S-100等，并且部分病例具有神經(jīng)元分化傾向[12]，所以神經(jīng)元標(biāo)記如Syn、NF和MAP2等會有不同程度的表達(dá)。出現(xiàn)CD34陽性表達(dá)是PXA的特點之一[13]。本組病例中PXAⅡ級和Ⅲ級表現(xiàn)為隨著級別的升高CD34的陽性率下降，和文獻(xiàn)報道[13]相符。

BRAF V600E是PXA最常見的分子改變，在Vaubel等[5]對于PXA的研究中報道，BRAF V600E的突變率為76.1%，包括PXA(79.2%)和A-PXA(64.3%)，在本組系列研究中，BRAF V600E的突變率為38.7%，其中PXA中40.9%(9/22)而A-PXA中33.3%(3/9)，均低于文獻(xiàn)報道[5]，可能和標(biāo)本組織量較少導(dǎo)致陽性率降低有關(guān)。還有一些研究在少數(shù)病例中發(fā)現(xiàn)了TERT突變，并認(rèn)為TERT突變可能與PXA的惡性轉(zhuǎn)化及患者不良預(yù)后有關(guān)[5,14]。本研究中TERT突變率在Ⅱ級和Ⅲ級PXA中分別為4.5%(1/22)和44.4%(4/9)，但是在2例進(jìn)展病例中未檢測到TERT的表達(dá)，是否和患者的不良預(yù)后有關(guān)，還有待進(jìn)一步隨訪。

3.4 隨訪及預(yù)后 手術(shù)切除是目前對PXA的首選治療方法[15]。本組31例中，隨訪存活29例(93.5%)，高于文獻(xiàn)報道[6，16]，可能是由于隨訪時間較短。存活29例中，復(fù)發(fā)9例，其中2例惡性轉(zhuǎn)化，復(fù)發(fā)及惡性轉(zhuǎn)化率為31%(9/29)，和文獻(xiàn)報道[15，16]基本相同。

3.5 診斷和鑒別診斷 PXA應(yīng)和多種形態(tài)學(xué)相似的腦腫瘤進(jìn)行鑒別。(1)上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(epithelioid glioblastoma, eGBM)：eGBM組織學(xué)表現(xiàn)為有豐富嗜酸性胞質(zhì)的上皮樣細(xì)胞，呈成片密集排列，胞漿均勻，缺乏嗜酸性小體，核分裂象、壞死及血管內(nèi)皮細(xì)胞增生較PXA更常見。免疫表型GFAP在eGBM中常散在表達(dá)或不表達(dá)，而在PXA中常呈強陽性，CD34表達(dá)在PXA更彌漫并呈強陽性，eGBM增殖指數(shù)也常較PXA更高。二者都可有BRAF V600E突變，有研究推測是共同的基因改變促進(jìn)eGBM和PXA的發(fā)生進(jìn)展[17]，但二者之間的確切關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。(2)橫紋肌樣型腦膜瘤：少見，一般見于中年以上，發(fā)生于硬腦膜，鏡下由橫紋肌樣細(xì)胞構(gòu)成，圓胖形瘤細(xì)胞伴有核偏位，染色質(zhì)淡染，核仁明顯，胞漿可見嗜伊紅包涵體。免疫組化顯示EMA、PR陽性，GFAP、CD34、S-100部分陽性，Oligo-2陰性可以和PXA鑒別。(3)間變型星形細(xì)胞瘤：其中尤其是肥胖細(xì)胞型需要和PXA鑒別。一般發(fā)生在30～40歲人群，額葉和顳葉常見。鏡下在網(wǎng)狀背景中見肥胖星形細(xì)胞，胞漿豐富，嗜酸性，核偏位。免疫組化GFAP、IDH陽性，CD34陰性。必要時分子檢測IDH突變而BRAF V600E無突變可以和PXA鑒別。(4)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤：好發(fā)于兒童和年輕人，70%以上位于顳葉，并且部分節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤也存在BRAF V600E突變因此需要和PXA鑒別。節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤鏡下可見雙核神經(jīng)元及鈣化，很多病例可出現(xiàn)Rosenthal纖維和嗜酸性顆粒小體，但是其細(xì)胞成分缺乏PXA多形性改變，以及特征性富含脂質(zhì)的黃色瘤星形細(xì)胞。免疫組化結(jié)果腫瘤性神經(jīng)元成分表達(dá)相應(yīng)標(biāo)記物，如MAP2、Syn等，但一般不表達(dá)CD34。

3.6 病因與發(fā)病機制 Kepes等[2]在1979年就提出，PXA起源于軟腦膜下星形細(xì)胞，這一假設(shè)可以解釋大多數(shù)病例的淺表位置。BRAF點突變發(fā)生在50%～78%的病例中，并且大多數(shù)都是V600E的突變，但其對PXA并不是特異性的，也可發(fā)生在其他的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中[18]。還有研究證實CDKN2A/B缺失是PXA發(fā)生的關(guān)鍵特征，雖然與腫瘤分級或BRAF突變沒有相關(guān)性，但對PXA的潛在遺傳學(xué)至關(guān)重要[10]。

PXA雖然組織學(xué)表現(xiàn)為多形性，但惡性程度較低，預(yù)后相對較好。免疫表型CD34陽性和分子檢測BRAF V600E突變是其特征但非特異性，需要與其他多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤鑒別。大宗病例的積累總結(jié)有助于人們對PXA的更深入認(rèn)識，避免對本病的誤診。