阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療小動脈閉塞性腦卒中急性期的療效觀察

孫闖

腦卒中已成為中國居民第一死亡原因,年發(fā)病率達(dá)到0.11%,其中70%為缺血性腦卒中［1］。雖然溶栓治療已成為治療腦卒中最為有效的方法,但因時間窗及相關(guān)禁忌證等原因,其治療人群只占缺血性腦卒中發(fā)病人群的2%,因此,多采用內(nèi)科保守治療,特別是疾病早期啟動抗血小板治療顯得尤為重要［2］。按照TOAST 分型,根據(jù)發(fā)病原因進(jìn)行分類,對小動脈閉塞性腦卒中急性期進(jìn)行阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療,探討其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1～12 月在沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院病區(qū)住院治療的90 例小動脈閉塞性腦卒中急性期患者,隨機(jī)分為阿司匹林組、氯吡格雷組及聯(lián)合組,各30 例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》［3］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷,且進(jìn)行CT 或(和)磁共振成像(MRI)頭部掃描有明確病灶,符合TOAST 分型的小動脈閉塞性腦卒中的相關(guān)分型診斷。

表1 三組患者一般資料比較(n,±s)

表1 三組患者一般資料比較(n,±s)

注：三組比較,P＞0.05

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡35～80 歲；③患者為首次發(fā)病,或二次發(fā)病首次未遺留任何后遺癥者；④治療前未系統(tǒng)使用抗凝類藥物；⑤患者及直系親屬均自愿同意參與本次臨床觀察。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者在參與臨床觀察前6 個月內(nèi)行外科手術(shù)及相關(guān)介入治療者；②發(fā)病至入院＞24 h,或來院前已接受過系統(tǒng)治療；③需要插管,不能口服用藥者；④有精神障礙及癡呆無自主行為能力者；⑤既往有消化道、顱內(nèi)等出血傾向者；⑥有嚴(yán)重休克、肝腎功能不全及惡性腫瘤者；⑦感染未控制,或血小板計數(shù)＜100×109/L 者。

1.4 方法 三組患者均采用常規(guī)治療,改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)及控制血糖、血壓,合理降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫。阿司匹林組患者給予阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg,1 次/d 口服。氯吡格雷組患者給予硫酸氫氯吡格雷［賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20180029］75 mg,1 次/d 口服。聯(lián)合組患者給予阿司匹林100 mg 與硫酸氫氯吡格雷75 mg,1 次/d 口服。共治療14 d,出院后按照在院期間抗血小板治療方案口服用藥90 d。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 不同時間點(diǎn)NIHSS 評分 統(tǒng)計患者入院當(dāng)天、治療14 d 及出院90 d 的NIHSS 評分。

1.5.2 臨床療效 判定標(biāo)準(zhǔn)：治療90 d NIHSS 評分減少91%～100%為基本痊愈,減少71%～90%為明顯改善,減少30%～70%為改善,減少＜30%為無變化,評分增加為惡化［4］。總有效率=(基本痊愈+明顯改善+改善)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時間點(diǎn)NIHSS 評分比較 入院當(dāng)天,三組患者NIHSS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療14 d 和出院90 d,聯(lián)合組NIHSS 評分均低于阿司匹林組和氯吡格雷組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；阿司匹林組NIHSS 評分與氯吡格雷組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者不同時間點(diǎn)NIHSS 評分比較(±s,分)

表2 三組患者不同時間點(diǎn)NIHSS 評分比較(±s,分)

注：與聯(lián)合組比較,aP＜0.05

2.2 三組患者臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率86.67%明顯高于阿司匹林組的63.33%和氯吡格雷組的63.33%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；阿司匹林組總有效率與氯吡格雷組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組患者臨床療效比較(n,%)

3 討論

腦卒中已成為我國居民致死、致殘的第一因素,特別是北方地區(qū)尤為突出。中老年人在55 歲以后,每增加10 歲患病幾率增加1 倍以上［5］。按照TOAST 分型,從2000 年至今小動脈閉塞性腦卒中比例從24.9%上升至41.0%,為北方地區(qū)最常見的類型［6］。對于小動脈閉塞性腦卒中急性期的治療建議在時間窗內(nèi)首選溶栓治療。雖然近年來時間窗放寬至6 h,明確肢體功能障礙即可開展溶栓,但小動脈閉塞性腦卒中患者多漸進(jìn)性加重,反復(fù)出現(xiàn)癥狀,故無法確定準(zhǔn)確發(fā)病時間,開展溶栓存在困難,因此積極、迅速開展抗血小板治療顯得十分重要。

小動脈閉塞性腦卒中為小動脈硬化性血管病,多為透明樣物質(zhì)在損傷小動脈血管內(nèi)皮沉積,導(dǎo)致管壁增厚、狹窄,引起血流異常,導(dǎo)致局部功能障礙［7］。小動脈閉塞性腦卒中雖癥狀相對大動脈腦卒中癥狀輕微,但若干預(yù)不及時在1 年內(nèi)轉(zhuǎn)為大動脈腦卒中的幾率＞60%。再者,多數(shù)老年患者常伴有高血壓、糖尿病等動脈硬化及代謝性疾病,抗血小板治療能有效改善心血管等相關(guān)病理基礎(chǔ)相似的疾病預(yù)后［8］。抗血小板治療是腦卒中急性期與二級預(yù)防最為重要的防治手段,阿司匹林是臨床中最常用的抗血小板藥物,隨著氯吡格雷價格不斷優(yōu)化,每個月藥費(fèi)百元以內(nèi),被廣大臨床患者接受。本次研究中考慮雙抗風(fēng)險性及依從性,在小動脈閉塞性腦卒中確診前提下設(shè)計3 個觀察組,出院后繼續(xù)用藥90 d。研究結(jié)果顯示,治療14 d 和出院90 d,聯(lián)合組NIHSS 評分均低于阿司匹林組和氯吡格雷組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；阿司匹林組與氯吡格雷組NIHSS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。聯(lián)合組總有效率86.67%明顯高于阿司匹林組的63.33%和氯吡格雷組的63.33%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；阿司匹林組與氯吡格雷組總有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在出院90 d 后隨訪中發(fā)現(xiàn)阿司匹林組與聯(lián)合組均有2 例患者輕微出血,氯吡格雷組無出血情況,說明氯吡格雷在合理劑量下相對安全,而聯(lián)合組出血風(fēng)險未明顯增加。從獲益與風(fēng)險上,聯(lián)合治療對于小動脈閉塞性腦卒中患者受益最為明顯,在治療14 d 和出院90 d 后二級預(yù)防階段受益更加突出。

阿司匹林為非選擇性環(huán)氧合酶(COX)抑制劑,通過抑制COX-1,使其失活而減少花生四烯酸,達(dá)到減少血栓素A2生成與血小板聚集,實(shí)現(xiàn)抑制血小板聚集［9］。而氯吡格雷為二磷酸腺苷(ADP)受體P2Y12拮抗劑,通過肝代謝選擇性抑制ADP 與血小板受體結(jié)合以及抑制ADP 為介導(dǎo)的糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 復(fù)合物活化,達(dá)到抑制血小板聚集；且在肝臟代謝中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物無抗血小板聚集作用［10］。在臨床治療中,阿司匹林和氯吡格雷藥物均存在抵抗性,有報道稱［11］兩種藥物發(fā)生抵抗發(fā)生率為8%～40%。目前認(rèn)為阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗最常見的原因?yàn)樗幬镆缽男约拔窄h(huán)境等問題,如阿司匹林在小腸中吸收,中性pH 會導(dǎo)致吸收延遲與減少,從而影響藥效。而目前研究較多的是兩種藥物的基因多態(tài)性,與老年基礎(chǔ)疾病較多患者使用相關(guān)藥物如質(zhì)子泵抑制劑均能抑制兩種藥物,而他汀類和鈣離子通道阻滯劑(CCB)類降壓藥物均能影響氯吡格雷抗血小板作用,因此,阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可以避免藥物抵抗對患者帶來不利影響,保證患者抗血小板治療效果［12］。

綜上所述,對小動脈閉塞性腦卒中急性期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果顯著,能夠明顯改善中期預(yù)后,減輕神經(jīng)功能缺損程度,建議在無禁忌證情況下盡快開展規(guī)范抗血小板治療。