青年腦卒中患者卒中后抑郁的研究進(jìn)展

縱方婕，朱雪瓊，盧曉霞，俞曉麗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310003）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平提高、飲食內(nèi)容及習(xí)慣、工作壓力的增加，導(dǎo)致腦卒中的發(fā)病率也明顯增加，且發(fā)病年齡呈低齡化趨勢(shì)。腦卒中后抑郁癥是腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其主要表現(xiàn)為情緒低落、并出現(xiàn)廣泛性焦慮及冷漠等神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，也會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能康復(fù)造成一定的影響，部分患者甚至出現(xiàn)出院后消極以及心理調(diào)節(jié)紊亂，從而嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本文就青年腦卒中后抑郁的發(fā)病因素、危險(xiǎn)因素及治療方案作一綜述以期為患青年腦卒中后抑郁治療提供參考。

1 青年腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)階段，臨床認(rèn)為青年腦卒中后抑郁的發(fā)病因素主要有與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、下丘腦垂體-腎上腺（HPA）軸失調(diào)、谷氨酸介導(dǎo)的毒性機(jī)制、細(xì)胞因子、腸道菌群、大麻素受體的調(diào)節(jié)、線粒體功能障礙以及單胺能假說(shuō)等幾個(gè)方面。彭希等研究認(rèn)為，BDNF作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及分化發(fā)揮重要作用。馬曉涵等研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)、抗抑郁治療以及光刺激可提高BDNF的水平，而抑郁患者的BDNF表達(dá)明顯降低。于魯璐等研究發(fā)現(xiàn)，在促炎性細(xì)胞因子的刺激下，下丘腦垂體-腎上腺軸釋放出糖皮質(zhì)素，異常的炎性反應(yīng)以及糖皮質(zhì)激素水平與青年腦卒中后抑郁有一定的相關(guān)性。廖繼武等研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酸可通過(guò)鈣內(nèi)流導(dǎo)致神經(jīng)元死亡，而腦卒中患者中較高的谷氨酸水平可能導(dǎo)致腦卒中后抑郁。于姚等研究發(fā)現(xiàn)，IL-1、IL-6以及IFN-γ等細(xì)胞因子可能與青年腦卒中發(fā)生有一定的相關(guān)性。另外也有研究認(rèn)為，腸道菌群改變，如糞便桿菌的水平與抑郁狀態(tài)呈顯著負(fù)相關(guān)，而使用益生菌后可改善患者抑郁狀態(tài)。

2 青年腦卒中后抑郁的危險(xiǎn)因素

腦卒中后抑郁主要是與患者經(jīng)濟(jì)狀況、性別、社會(huì)關(guān)系、性格、年齡、神經(jīng)缺損、病灶位置等密切相關(guān)。湯邢等研究發(fā)現(xiàn)，青年腦卒中后抑郁患者Hcy、CRP水平明顯高于老年腦卒中后抑郁患者。Dou DM等對(duì)Hcy的研究發(fā)現(xiàn)，其作為一種代謝產(chǎn)物，與青年腦卒中的發(fā)病有明顯的相關(guān)性，多表現(xiàn)為氧化反應(yīng)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，并由于增加氧自由基的形成從而導(dǎo)致大腦降低了皮質(zhì)激素的敏感性，繼而誘發(fā)青年腦卒中患者情感、認(rèn)知的改變，以及抑郁情緒的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，青年腦卒中后抑郁患者中炎性因子參與明顯，其主要是因青年腦卒中后應(yīng)激反應(yīng)明顯增加有一定的相關(guān)性。陳韻等研究認(rèn)為，青年作為家庭經(jīng)濟(jì)支柱，當(dāng)其喪失工作能力，生活自理能力降低，心理上會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈的不適用及失落，從而導(dǎo)致腦卒中后發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，而且由于青年患者無(wú)子女等親屬陪伴，從而導(dǎo)致其心理壓力不能得到有效疏散，繼而發(fā)生抑郁。王旭生等對(duì)職業(yè)背景的研究發(fā)現(xiàn)，作為干部及工人的青年腦卒中后抑郁的發(fā)病率明顯較高，其主要是因?yàn)槠浒l(fā)病后脫離原有社會(huì)關(guān)系及同事工作，心理上無(wú)法接受繼而導(dǎo)致抑郁。故在對(duì)青年腦卒中后抑郁患者的接受治療中，應(yīng)當(dāng)注重患者的血液檢查結(jié)果、神經(jīng)功能的損傷程度以及教育、職業(yè)背景等多個(gè)方面，繼而改善患者預(yù)后。

3 青年腦卒中后抑郁的藥物治療

藥物治療是青年腦卒中后抑郁的主要治療手段，包括西醫(yī)及中醫(yī)藥物治療方案。西醫(yī)治療方案主要采用三環(huán)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、去甲腎上腺素能、特定的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑等多種抗抑郁藥物。付廣月等研究表明，帕羅西汀與艾司西酞普蘭治療青年抑郁焦慮合并高血壓病，療效及安全性相當(dāng)，但帕羅西汀輔助降血壓的作用優(yōu)于艾司西酞普蘭。中醫(yī)治療方案主要是依據(jù)腦卒中后抑郁作為“郁病”范圍，其治療方案主要以祛痰開(kāi)竅、疏肝理氣解郁、補(bǔ)血活血、除煩安神、健脾柔肝寧心、養(yǎng)心安神益志為原則。有研究認(rèn)為，腦卒中后抑郁主要是與心、肝存在密切關(guān)系，潛在治療方案主要是以調(diào)暢氣機(jī)、補(bǔ)腎疏肝、怡情易性、活血化痰為主。

4 青年腦卒中后抑郁早期治療

由于青年腦卒中后抑郁發(fā)病多發(fā)生在腦卒中后3個(gè)月內(nèi)，發(fā)生的越早，抑郁狀態(tài)越明顯，且預(yù)后效果也較好，但針對(duì)不伴隨出現(xiàn)抑郁的腦卒中患者早期使用抗抑郁藥物是否能預(yù)防腦卒中后抑郁的發(fā)生尚不明確。

4.1 心理治療 心理干預(yù)在治療及預(yù)防青年腦卒中后抑郁發(fā)揮重要作用。張彩霞等研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知-行為的心理護(hù)理干預(yù)可改善青年腦卒中后抑郁患者的焦慮、抑郁情緒，有助于改善神經(jīng)及認(rèn)知功能，提升其生活質(zhì)量。由于青年腦卒中患者對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)知，且社會(huì)角色的改變以及肢體功能的殘疾導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，部分患者缺乏社會(huì)及家庭支持，從而嚴(yán)重影響患者的心境，繼而容易發(fā)生抑郁。研究表明，通過(guò)早期介入或整合應(yīng)用各類心理干預(yù)可以增強(qiáng)患者對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制及預(yù)后的認(rèn)識(shí)，同時(shí)針對(duì)性進(jìn)行社會(huì)支持以及訪談，提高青年腦卒中后抑郁的心身健康水平。

4.2 電休克治療 電休克治療是經(jīng)過(guò)路外電流刺激大腦皮層進(jìn)行治療精神類疾病的物理治療方案，其可促進(jìn)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的水平升高，繼而改善患者局部低灌注情況。研究發(fā)現(xiàn)，電休克可改善患者的生活質(zhì)量、認(rèn)知能力，同時(shí)可降低患者復(fù)發(fā)幾率及自殺傾向，具有良好的耐受性，可為藥物不耐受或難治性腦卒中后抑郁患者治療提供良好方案。

4.3 高壓氧治療 高壓氧作為廣泛運(yùn)用于血管性癡呆、突發(fā)性耳聾、一氧化碳中毒、創(chuàng)傷性腦損傷等疾病的主要治療手段，張?jiān)聵s等將其應(yīng)用于腦卒中后抑郁患者中，發(fā)現(xiàn)高壓氧治療可提高腦卒中患者大腦氧供，降低神經(jīng)功能繼發(fā)損傷以及炎性因子表達(dá)，從而改善患者抑郁狀態(tài)。該方法具有應(yīng)答快、不良事件發(fā)生率低、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，為青年腦卒中后抑郁治療提供了治療方案。

4.4 運(yùn)動(dòng)治療 張煥云等研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)可有效預(yù)防腦卒中患者康復(fù)及復(fù)發(fā)，且可較好的改善患者情感障礙。首先，運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)患者大腦功能的恢復(fù)，增強(qiáng)患者體能，改善患者生活自理能力，使得患者在生活中找到自信；其次，鍛煉可以緩解久坐帶來(lái)的肌肉疲勞，加快全身血循環(huán)，使患者感到全身輕松，進(jìn)而減少抑郁發(fā)生幾率。

4.5 針灸治療 針灸治療是通過(guò)刺激人體穴位，改善腦組織的康復(fù)及神經(jīng)功能的狀態(tài)，提高患者多巴胺、5-羥色胺以及腎上腺素水平，改善腸道菌群水平以及炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，繼而改善患者的抑郁狀態(tài)。有研究認(rèn)為，對(duì)青年腦卒中患者早期進(jìn)行針灸治療可明顯升高患者血清IGF1-Ⅰ、BDNF和NGF水平，改善神經(jīng)功能。

4.6 音樂(lè)治療 音樂(lè)療法作為改善個(gè)體身心健康的主要手段，其可通過(guò)對(duì)大腦皮質(zhì)下的反射系統(tǒng)進(jìn)行刺激，從而促進(jìn)分泌出多巴胺、內(nèi)啡肽等，促使患者心率、血壓降低，產(chǎn)生愉快的心理體驗(yàn)，從而改善生理狀態(tài)。

5 總結(jié)

青年腦卒中后抑郁的發(fā)生與患者的心理、社會(huì)、生理等多層次因素密切相關(guān)，其嚴(yán)重影響了青年患者的預(yù)后及日常生活康復(fù)，故采取有效的治療方案對(duì)提高青年腦卒中后抑郁患者生活質(zhì)量及改善預(yù)后至關(guān)重要。現(xiàn)階段的治療方案主要是集中在西藥、中醫(yī)及非藥物治療，不同的治療方案對(duì)青年腦卒中后抑郁的治療均有較好的療效，但如何選擇最合適的治療方案仍是臨床治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)，有待進(jìn)一步研究。