陳明嶺運用麻黃連翹赤小豆湯辨治蕁麻疹臨床經驗總結

曹雪梅，王 玨，蘇 婭，陳明嶺

（1.成都中醫藥大學臨床醫學院，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學附屬醫院皮膚科，四川 成都 610075）

蕁麻疹又稱“癮疹”“風瘙癢”“風??”等，是由于皮膚、黏膜血管通透性暫時性增加引起的局限性隆起，主要表現為突發瘙癢性風團，一般消退較快，退后不留痕跡。西醫治療常選用抗組胺藥、激素、紫外光等，但療效一般，容易復發。而中醫辨治蕁麻疹有著獨特的優勢，在縮短病程、減少復發方面的治療效果優于西醫。陳明嶺教授運用六經辨證將大部分患者辨為太陽陽明合病（太陽表證兼陽明濕熱），選用麻黃連翹赤小豆湯加減化裁，大部分患者均能取得理想的療效。本文總結了陳教授臨床辨證經驗及用藥經驗，附醫案兩則。

1 病因病機

中醫認為，蕁麻疹的核心病因在于風邪入體，主要是由于人體腠理不密，風氣襲表，風邪與氣血相搏而成“瘡”。如《諸病源候論·風瘙隱疹生瘡候》中曰:“人皮膚虛，為風邪所折，則起隱疹。”《金匾要略·中風歷節病篇》言：“邪氣中經,則身癢而癮疹。風氣相搏，風強則為癮疹，身體為癢。”而四川地區炎熱潮濕，當地人多嗜食辛辣油膩之品，脾胃受損，運化失司，水液停聚熱化，內外合邪，濕熱蘊積于里，致使當地人多胃腸濕熱。在此基礎上，又恰逢風邪侵襲太陽肌表經絡，腠理閉塞，邪不外達，內傳于里，與素體之陽明濕熱相合，與氣血搏結于肌膚而發。

2 蕁麻疹太陽陽明合病證表現

太陽即足太陽膀胱經，太陽分為體之太陽、經之太陽、腑之太陽，即全身毫毛肌腠、頭項脊背、膀胱腑。因此外邪可襲體表、膀胱經、膀胱腑，致正邪交爭、太陽之氣不利而出現身癢、脈浮、惡寒發熱、頭項強痛、或小便不利等癥。蕁麻疹如“皮膚上的感冒”，風邪侵襲太陽之體，即肌膚腠理，則局部起風團而身癢。如《諸病源候論· 風瘙身體癮疹候》所載：“邪氣客于皮膚，復逢風寒相折，則起風瘙隱疹。”故蕁麻疹應屬太陽病，治宜辛溫發汗，如《傷寒論》第23條所言: “太陽病，得之八九日……以其不能得小汗出，身必癢。”

陽明病，胃家實是也。陽明病即胃腸邪實所致，可出現身熱、汗出、惡熱、口渴、便秘等癥狀。如《傷寒論》所言：“陽明病……身熱、汗自出，不惡寒，反惡熱也。”四川地區氣候炎熱潮濕，當地人嗜食辛辣炙煿之品，使胃腸濕熱壅盛，內不得疏泄，外不能透達，郁于肌膚而發紅色風團，故陽明邪實亦可導致蕁麻疹的發生。如《內經》所云：“陽明主肌肉，屬胃與大腸，亦有冷熱分痛癢，不可不審。”《素問》云：“若赤疹者，由冷濕搏于肌中，風熱結成赤疹也。遇熱則極，若冷則瘥也。”

因此，蕁麻疹之太陽陽明合病證主要臨床表現如下：風團色紅或白，驟起驟消，瘙癢，遇熱易發或加重，或有發熱惡寒，無汗或汗出不暢，口渴或口臭，舌紅或舌尖紅，苔薄黃或薄黃膩，脈浮滑。治療太陽陽明合病（濕熱兼表）當因勢利導，給邪氣以出路，在太陽之濕熱、表邪當以發汗，使邪氣隨汗出表，在陽明之濕熱當利尿，使濕熱隨尿液而泄。如東垣所云：“邪在表者，宜急汗之；在表之里，宜滲利之。”《醫宗金鑒》曰：“熱盛者清之，小便不利者利之，里實者下之，表實者汗之，皆無非為病求去路也。”因此蕁麻疹之太陽陽明合病宜表里分解，太陽陽明兩經并治，選用麻黃連翹赤小豆湯為主方，恰合病機。

3 麻黃連翹赤小豆湯的應用

麻黃連翹赤小豆湯首見于《傷寒論》：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。”麻黃連軺赤小豆湯組方為麻黃、連翹根、杏仁、赤小豆、大棗、生梓白皮、生姜、甘草，該方張仲景用以治療陽明濕熱兼太陽表證，清代醫家吳謙為代表的醫家認為其病機為素有濕熱蘊結陽明，又適逢太陽外邪侵襲，邪氣入里化熱，與濕熱膠結，又因腠理不開，水道不利，濕不得泄，熱不得越，使濕熱之勢更盛，充斥內外，外溢肌膚所致，治療原則為發汗、利小便。故仲景擬麻黃連翹赤小豆湯方，外瀉皮毛而內瀉濕熱，表里分解，兩經并治。杏仁、赤小豆泄肉理（陽明）濕熱，生姜、梓白皮泄肌表（太陽）濕熱，麻黃、杏仁開宣肺氣、使風邪與濕熱從汗而出太陽，赤豆、連軺（即連翹根）、梓皮導濕熱從小便而出陽明，甘草、大棗健脾和中以安太陰之氣。現代中藥材中無梓白皮和連軺，故現在臨床上多用桑白皮代梓白皮清熱祛濕，連翹代連軺開汗孔而散濕熱。麻黃連翹赤小豆湯原方用于治療黃疸病，但中醫異病同治理論認為雖疾病不同，但若病機及證型相同，便可使用同一治則、方劑進行辨治，因此該方在臨床各科得到廣泛應用。現代藥理研究指出，麻翹赤豆湯能抗過敏止癢，具有抗Ⅰ型變態反應的作用，能夠抑制組胺釋放，抑制肥大細胞脫顆粒，阻止IgE抗體的產生，并且拆方實驗結果顯示，清熱利濕組在抗Ⅰ型變態反應的各方面都優于解表散邪組和調和營衛組，提示清熱利濕法對于抗Ⅰ型變態反應有重要作用。

4 陳明嶺教授臨證經驗

4.1 辨證經驗 胡希恕認為“六經來自八綱”，三陽病病性為陽（實熱），三陰病病性為陰（虛寒）；太陽、少陰為表，少陽、厥陰為半表半里，陽明、太陰為里。陳明嶺教授在辨治蕁麻疹過程中先辨陰陽，次辨表里，以定六經。首先通過患者神態、面色、舌苔、脈象等分辨陰陽，神態清明、面色紅潤、舌紅苔黃、脈洪大有力者為陽，精神疲倦、面色蒼白、萎黃、舌淡苔白、脈沉無力者為陰；其次辨表里，皮疹發于皮膚、惡寒發熱，脈浮等以肺衛皮毛輕癥為主的證候，為邪氣在表的體現，但由于患者平素體質的不同，其寒熱的輕重有所差異，正氣稍弱者，微發熱或不發熱；體質偏熱者，微惡寒。身熱、口渴、便秘等以臟腑、氣血受邪為主的癥狀，為邪氣在里之表現。寒熱往來為邪在半表半里之典型表現。四川人多為濕熱陽性體質，在蕁麻疹發作時多有表里同病，病性為陽，故將蕁麻疹辨證為太陽陽明合病。如仲景所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”臨證時大多數患者表里陰陽證候并不典型，就診時或無惡寒發熱、身熱口渴等癥狀，只要舌脈符合亦可辨為該證。

4.2 用藥經驗 太陽表證合陽明濕熱證首選麻黃連翹赤小豆湯為主方，并在辨證論治基礎上結合辨病論治。蕁麻疹以瘙癢為主要癥狀，以風邪為主要病因，分內風與外風，外風致病者宜祛風止癢，故可在麻翹赤豆湯中加用祛風止癢藥，如荊芥、防風、地膚子等，外風致病以表虛不固為先，可根據表虛的程度酌情加益氣固表、調和營衛藥，如黃芪、白術、桂枝、白芍等。內風多由血虛、血燥所致，若兼有血虛風燥者，可少量加用滋陰養血、潤燥止癢藥，如女貞子、墨旱蓮、五味子、烏梅等。若風邪太甚，瘙癢劇烈者加用重鎮熄風止癢藥，如煅磁石、石決明、珍珠母等。瘙癢劇烈、病程較長時重視蟲類藥物的使用，蟲類藥一般都具有祛風止癢、活血通絡之功，對于治療頑固性瘙癢療效顯著，如烏梢蛇、全蝎、蜈蚣、蟬蛻等。陳教授還認為蕁麻疹發病與血熱和氣血搏結有關，治宜涼血活血潤燥，故加涼血活血藥促搏結之氣血消散，亦取其“血行風自滅”之意，如生地、赤芍、牡丹皮等。另隨證加減，熱象重者加桑葉、石膏；影響睡眠者加牡蠣、龍骨。

5 病案舉隅

5.1 醫案一 患者王某，女，30歲，于2022年3月13日就診。主訴：皮膚風團伴瘙癢6+天。現病史：患者近日因天氣變化受涼后出現全身突發散在風團，色紅，部分融合成片，數小時內消退，退后不留痕跡，以軀干及上肢風團發作較多，瘙癢劇烈，遇熱易發，夜間尤甚，自行服用皮敏消膠囊后癥狀無明顯緩解。刻下癥見：雙上肢及腰腹部少量紅色抓痕，周身瘙癢，遇熱后及夜間易發，無汗，口渴口臭，大便稍粘膩，舌尖紅，苔薄黃膩，脈浮滑。西醫診斷：急性蕁麻疹。中醫診斷：癮疹。中醫辨證：太陽陽明合病。方選麻黃連翹赤小豆湯加減：麻黃5 g，連翹15 g，赤小豆20 g，燀苦杏仁10 g，蜜桑白皮10 g，大棗10 g，甘草6 g，荊芥10 g，防風10 g，桑葉10 g，生石膏20 g，蟬蛻10 g，赤芍10 g，地膚子20 g，白鮮皮10 g，煅磁石20 g，牡丹皮10 g。4劑，水煎服，2 d1劑，3次/d，飯后0.5 h服。

二診（2022年3月20日）：皮膚風團發作頻次減少，瘙癢較前緩解明顯，汗出，稍口渴，小便微黃，大便正常，舌苔薄黃膩，脈浮滑。上方生石膏改為10 g。繼服4劑。

三診（2022年3月27日）：風團偶有發作，微癢，無口臭口渴，二便正常，苔白微膩，脈弦滑。上方去桑葉、生石膏。繼服4劑。后復診諸癥俱消。

按語：根據患者突發風團伴瘙癢，消退較快，退后無任何痕跡，病程小于6周可診斷為急性蕁麻疹。風團發于皮膚、瘙癢、無汗、舌尖紅、脈浮屬太陽表證，口渴口臭、大便黏膩、舌苔黃膩、脈滑屬陽明濕熱證，總體辨證為太陽陽明合病。風邪與氣血搏結于肌膚而發風團；腠理失司，汗孔閉塞而無汗；正氣與邪氣相爭于體表，氣血壅盛于外而脈浮。足陽明胃經濕熱壅盛，熏蒸腐食之氣上承于口，熱邪傷津而出現口渴口臭。方選麻翹赤豆湯加減以解表化濕兼清熱，麻黃發汗解表，內散濕熱、外解表邪，桑白皮、苦杏仁宣肺利濕、通調水道，連翹、赤小豆清熱利濕，大棗、甘草調胃和中，荊芥、防風解表散風、助麻黃發汗祛邪，桑葉、石膏清陽明之熱，蟬蛻、地膚子、白鮮皮祛風止癢，煅磁石重鎮止癢，牡丹皮、赤芍涼血活血，使搏結之氣血消散。二診汗出表解，熱勢減退，減輕石膏用量。三診濕熱之勢基本消退，恐寒涼之品傷及脾胃，去桑葉、石膏。

5.2 醫案二 患者李某，女，65歲，于2022年1月15日就診。主訴：反復發作蕁麻疹7+年，加重1周。現病史：患者7+年前無明顯誘因軀干及四肢出現散在風團伴瘙癢，時起時消，1～2次/d，約1 h后完全消退，自行服用多種抗組胺藥（具體不詳）后病情緩解，此后7年間患者蕁麻疹反復發作。患者1周前無明顯誘因全身再次出現風團，大多數融合成片，劇烈瘙癢，消退時間延長，夜間多發，自行服用氯雷他定片和鹽酸西替利嗪片后無明顯好轉。刻下癥見：全身多處抓痕、血痂，腰腹部可見褐色色素沉著，全身皮膚干燥，納眠差，口干口臭，舌紅中央有裂紋，舌苔黃厚膩，脈弦滑。中醫診斷：癮疹（太陽陽明合病）。西醫診斷：慢性蕁麻疹。方藥：麻黃5 g，連翹20 g，赤小豆20 g，燀苦杏仁10 g，蜜桑白皮10 g，大棗10 g，甘草6 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，珍珠母20 g，龍骨15 g，蟬蛻10 g，全蝎1條，赤芍10 g，生地10 g，烏梅10 g，五味子15 g，生石膏10 g，徐長卿10 g。7劑代煎，1袋/次，1次/d，飯后0.5 h溫服。西藥處方：依巴斯汀片1盒（10 mg口服，qd），富馬酸盧帕他定片2盒（10 mg口服，qn）。

二診（2022年2月7日）：風團發作頻率降低，2～3 d發作一次，瘙癢較前減輕，消退時間較前縮短，抓痕變淡，皮膚干燥情況好轉，睡眠好轉，仍有口干口臭，納差，舌紅中央裂紋，舌苔薄黃膩，脈弦。上方去龍骨、徐長卿，生石膏用量調整為15 g，加知母10 g，白豆蔻10 g。繼服7劑。

三診（2022年2月15日）：風團基本未再發，1周僅發作1次，瘙癢明顯減輕，皮膚未見明顯抓痕，色素沉著變淡，皮膚潤澤，口干口臭好轉，眠可，食欲較前增加，便干，舌淡紅，中央裂紋變淺，舌苔薄黃微膩，脈弦。上方去生石膏、知母、全蝎、珍珠母，加牛蒡子20 g。繼服7劑。停用盧帕他定片，僅以依巴斯汀片維持，后逐漸減量。后復診諸癥俱消。

按語：該患者西醫診斷為慢性蕁麻疹，屬中醫癮疹范疇。患者全身多發風團，瘙癢劇烈，口干口臭，舌紅苔黃膩，脈弦滑，可辨為太陽陽明合病。皮膚干燥，腰腹部色素沉著，夜間多發，舌有裂紋等癥狀屬陰虛與瘀血，其因患病多年，反復發作，久病氣血運行不暢，耗傷陰血，多瘀多虛所致。故該證以太陽陽明合病為主，兼陰虛與血瘀。因患者病情較重，予中西醫結合治療。中醫以麻黃連翹赤小豆湯為主方分解表里，清熱利濕止癢，因患者瘙癢劇烈，影響睡眠，原方止癢效果不強，加用地膚子、白鮮皮、徐長卿、蟬蛻祛風止癢，珍珠母、龍骨重鎮止癢安神，烏梅、五味子滋陰潤燥止癢，全蝎活血通絡、搜風止癢，并以赤芍、生地涼血活血，生石膏清陽明熱。西醫治療以兩種抗組胺藥聯用抗過敏止癢，增強療效。二診患者仍有口干口臭、納差、舌紅，是以陽明濕熱重所致，加重石膏用量，并以知母滋陰清熱，白豆蔻行氣除濕。三診病情好轉，陽明濕熱俱除，瘀血亦去，故去生石膏、知母、全蝎、珍珠母等礙胃有毒之品，加牛蒡子潤腸通便，并逐步減抗組胺藥用量維持，避免反彈復發。

6 總結

陳明嶺教授因地制宜，將蕁麻疹病因與當地人體質結合考慮，運用六經辨證將多數蕁麻疹辨為太陽陽明合病，選用麻黃連翹赤小豆湯為主方，并根據多年臨床經驗，在此基礎上加用涼血活血藥及多種止癢藥，并隨證加減，共奏表里分解、祛風止癢、清熱利濕之功。陳教授亦不排斥使用西藥，對于瘙癢劇烈、病情嚴重的患者，善于使用抗組胺藥、激素等西藥，采用中西醫結合的治療方案，療效更加確切，患者依從性及滿意度更高。