針刺治療重癥肌無力的臨床取穴特點

陳嘉悅 圖 婭 辛隨成 梁騰霄 唐春梅 徐才欽,4 姜會梨

(1 北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京，100029； 2 北京中醫藥大學東直門醫院，北京，100700； 3 北京中醫藥大學國際精神疾患研究中心，北京，100029； 4 中日友好醫院，北京，100029)

根據《中國重癥肌無力診斷和治療指南(2015年簡版)》，重癥肌無力(Myasthenia Gravis，MG)定義是一種獲得性自身免疫性疾病，以神經肌肉接頭傳遞障礙引起的骨骼肌收縮無力為主要表現[1]。其發病機制涉及到多個環節：乙酰膽堿受體抗體(Acetylcholine Receptor Antibody，AChR-Ab)介導下伴有細胞免疫依賴及補體參與，最終累及神經肌肉接頭，引起傳遞障礙。除了骨骼肌無力外，患者還常常表現有極易疲勞，活動后加重。經過休息和藥物治療后癥狀減輕或緩解；重癥肌無力患者胸腺改變的可能性大大提高，胸腺增生的占70%～80%，胸腺瘤占10%～20%，胸腺萎縮所占比例較小。Deenen等[2]針對2014年之前的24年的部分研究進行分析顯示，重癥肌無力年患病率為54～350/100萬，發病率為3～28/100萬。

相關研究顯示，治療重癥肌無力的有效手段不足[1,3-4]，現有的治療手段包括膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制藥物、血漿交換、免疫球蛋白、胸腺摘除手術等，在治療重癥肌無力上雖存在一定療效，但療效不持久、不良反應大、并發癥多。血漿交換法對于患者及其家庭的各方面要求高，胸腺切除術在臨床上適用范圍窄，二者的長期療效均不可觀，且應用推廣難度較大。因缺乏有效治療重癥肌無力的手段，進一步制約了臨床療效，患者痛苦程度較高，生命質量較差。

重癥肌無力與中醫“痿證”息息相關，單純眼肌型的上瞼下垂，屬中醫“瞼廢”或“上胞下垂”；伴有復視者，屬中醫“視歧”等。戰國時期即有相關論述。“痿”之病名首見于《素問》，認為本病的主要病機是“肺熱葉焦”，同時《素問·痿論》提出“治痿獨取陽明”的治療思想，沿用至今，指導臨床；《素問》“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”，體現了痿證與濕熱的關系。《難經》在“損脈”的論述中提到“五損”，從皮毛損傷、血脈損傷，肌肉損傷的“肌肉消瘦，飲食不能為肌膚”，筋損傷的“筋緩不能自收持”，終致骨損，形成“骨痿”“不能起于床”；《臨證指南醫案》認為痿證為“肝腎肺衛四經之病”，進一步擴大了病位范圍；而《三因極一病證方論》指出“五痿”，認為因“隨情妄用，喜怒不節，勞佚兼并”致五臟虛損皆可致“皮血、筋骨、肌肉痿弱，無力以運動，故致痿躄”。

現代醫家分別提出了與臟腑虛損相關的“脾胃虛損，五臟相關”“脾腎虛損”“肝血虧少、肝失疏泄”“肝腎虛損”的病因病機學說[5-8]。此外，還有氣血津液說、濕熱濕寒說、情志致病說、經絡致病說等重癥肌無力的病因病機的相關學說[9-14]。

研究顯示，針刺醫治重癥肌無力大有可為，但是取穴規律尚未闡明。因此，本研究對2019年12月前針刺治療重癥肌無力的臨床取穴處方進行數據分析，進一步分析針刺取穴規律，旨在為重癥肌無力的臨床治療提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 檢索中國期刊全文數據庫、中國學術期刊數據庫、中文科技期刊數據庫、PubMed網中1961年1月至2019年12月針刺治療重癥肌無力的臨床文獻及個案報道。

1.2 檢索策略 選取“重癥肌無力”“上胞下垂”“上瞼下垂”“針灸”“針刺”“針”“穴”“穴位”“腧穴”作為搜索詞，選擇高級檢索，組合進行檢索。

1.3 納入標準 1)針刺治療重癥肌無力臨床研究文獻；2)明確診斷為重癥肌無力；3)有明確的針刺穴位處方；4)實驗方案設計合理；5)僅以針刺療法或合用其他方法治療重癥肌無力的臨床研究；6)雖未有明確診斷標準，但作者指明是重癥肌無力，且癥狀與典型肌無力癥狀相同。

1.4 排除標準 1)綜述類文獻；2)無具體穴位的文獻；3)病名不規范、診斷不明確或疾病模糊的文獻；4)多次發表的文獻，只取1篇；5)研究對象是實驗動物；6)其他非臨床療效觀察類論文。

1.5 數據的規范與數據庫的建立

1.5.1 數據庫的規范

1.5.1.1 穴位名稱規范化 穴位名稱依據新世紀教材《針灸學》和《腧穴名稱與定位·GB123346-06》[15-16]。同時規范穴位名稱，例如“人中”與“水溝”統一為“人中”。

1.5.1.2 數據質量規范化 采用高級檢索交叉組合輸入對應檢索詞，確定檢索文獻，查閱文獻中針刺治療重癥肌無力的治療方案，以明確符合納入標準的穴位處方，經3輪反復核對，盡量保證數據的完整性及準確性。錄入處方后，運用Excel進行數據處理與分析，最終以表格形式呈現。

1.5.2 數據庫的建立 篩選符合標準的文獻，將文獻按照作者、文獻名稱、肌無力分型、穴位處方依次錄入Excel表中形成數據庫。

1.6 數據分析 根據文獻，按照文獻數目及穴位頻次分布、穴位歸經分布、特定穴分布、配穴方法分布及重癥肌無力分型分組依次錄入，并統計各組出現的頻數或其組合頻數，分析重癥肌無力針刺處方的取穴特點。

重癥肌無力不同類型取穴特點與取穴配穴方法分析：重癥肌無力分型參照第11版《實用內科學》中的改良Osserman分型標準[17]。Ⅰ型：單純眼肌型，局限于單純的眼肌麻痹；Ⅱa型：輕度全身型，有腦神經(眼外肌)、肢體和軀干肌無力，但不影響呼吸肌，無明顯延髓肌癥狀；Ⅱb型：中度全身型，有明顯的臉下垂、復視、構音和吞咽困難及頸肌、四肢肌無力，部分患者的軀干肌和四肢肌力尚好；Ⅲ型：急性進展型，常為突然發病，并在6個月內迅速進展，早期出現呼吸肌受累，伴嚴重的延髓肌、四肢肌和軀干肌受累，抗膽堿酯酶藥物反應差，極易發生肌無力危象和很高的死亡率，常伴發胸腺瘤；Ⅳ型：晚發型全身無力，常在I、Ⅱa型數年之后加重癥狀，出現較明顯的全身肌無力，多伴發胸腺瘤。

2 結果

2019年12月前文獻共納入針刺治療重癥肌無力文獻84篇，其中英文文獻1篇，穴位153個，使用1 064頻次。

2.1 穴位頻次分布 將錄入Excel的針刺治療重癥肌無力的84篇文獻的針刺治療方案進行排序，將得到的153個穴位以從高到低的頻次排序。使用頻次排在前10位的穴位是：足三里(72次)、攢竹(55次)、合谷(53次)、陽白(51次)、三陰交(50次)、百會(39次)、絲竹空(38次)、太陽(31次)、魚腰(29次)、風池(22次)，總使用440頻次，約占總頻次的41.4%。此外陽陵泉(21次)、四白(21次)、氣海(20次)、脾俞(20次)等穴使用頻次也較高。見表1。

表1 針刺治療重癥肌無力穴位

2.2 特定穴分布 針刺治療重癥肌無力的特定穴為60個，約占總穴位的40%。觀察選用的五腧穴的數量(25個)及其使用頻次(198次)與使用頻率(18.6%)上可以看出，五腧穴在治療重癥肌無力方面有重要作用；原穴(8.5%)、下合穴(7.9%)的應用頻率相對較高。此外，經外奇穴以及經驗效穴(7.9%)在針刺治療重癥肌無力中也占據重要地位。見表2。

表2 針刺治療重癥肌無力的特定穴情況

2.3 穴位歸經分布 針刺治療重癥肌無力選取的穴位主要集中在足太陽膀胱經、督脈、足陽明胃經、足少陽膽經、任脈、足太陰脾經上。見表3。

表3 針刺治療重癥肌無力的穴位歸經情況

2.4 重癥肌無力不同類型取穴特點與取穴配穴方法分析 Ⅰ型(單純眼肌型)文獻55篇，穴位127個，穴位使用頻次為623次；Ⅱa型(輕度全身型)文獻20篇，穴位81個，穴位使用頻次為273次；Ⅱb型(中度全身型)文獻17篇，穴位77個，穴位使用頻次為191次；Ⅰ型+Ⅱa型+Ⅱb型文獻7篇，穴位37個，穴位使用頻次為71次。根據取穴頻次、穴位歸經、配穴特點方面分析發現：Ⅰ型多以眼周局部穴位的使用頻率較高，Ⅱa型、Ⅱb型選取的穴位逐漸偏重于肢體部，患者類型多分型不明確的文獻中的Ⅰ型+Ⅱa型+Ⅱb型，解剖位置與神經分布密切相關的穴位使用頻率升高，且4種分型情況下足三里、三陰交、合谷、百會、陽陵泉等穴位的使用頻率均偏高；Ⅰ型取穴多在膀胱經、胃經、膽經、督脈、任脈上，Ⅱa型取穴多在膀胱經、大腸經、膽經、胃經、任脈上，Ⅱb型取穴多在膀胱經、胃經、任脈、脾經、督脈上，Ⅰ型+Ⅱa型+Ⅱb型的情況取穴多在膽經、膀胱經、大腸經、胃經、督脈上；分析4種分型情況的配穴規律可以發現，以三部配穴為主，遠近配穴的應用頻率也較高，局部取穴的取穴思路也較為重要。見表4～7。

表4 改良Osserman分型針刺治療重癥肌無力的穴位頻次比

表5 改良Osserman分型針刺治療重癥肌無力的穴位分布

表6 改良Osserman分型針刺治療重癥肌無力穴位歸經

表7 改良Osserman分型針刺治療重癥肌無力的配穴方法

3 討論

重癥肌無力目前沒有特效療法，不論是現代醫學還是中醫學對于該疾病都需要進一步研究實踐，隨著醫學界對于重癥肌無力的重視程度不斷增加，針刺治療在重癥肌無力等難治性疾病的治療中有著重要地位。

自《黃帝內經》提出“治痿獨取陽明”的治療原則，歷代醫家雖對于痿證的認識有所不同，但該治療原則卻沿用至今，醫者們將其作為治療痿證的一大宗旨，本研究文獻中針刺治療重癥肌無力的取穴也很好地體現了“治痿獨取陽明”的治療原則。從穴位使用頻次及穴位歸經分布來看，近代醫家在穴位的選取上也尤為重視足陽明胃經腧穴在重癥肌無力治療中的應用，其中以足三里應用最為頻繁。《黃帝內經》認為“陽明經”有“多氣多血”的特點，故選取陽明經腧穴充養氣血，榮養肢體痿弱之處，使得癥狀得到緩解及改善。足三里為胃經合穴，又為胃的下合穴，具有生發胃氣之功，有助于后天之本的滋養。除此之外，對于足太陽膀胱經及任督二脈的穴位的應用也比較頻繁。足太陽膀胱經通行機體之表，因感受風邪而引發的重癥肌無力，醫家多選取該經風池穴祛風散寒，又有下行一支夾背抵腰，囊括了背俞穴，有補益臟腑氣血之功，八髎穴及下肢環跳、委中等穴位的解剖位置與神經分布密切相關，對于刺激神經肌肉有較好的作用，這也可能是膀胱經較胃經使用頻率更高的原因。督脈為“陽氣之海”，統攝一身之陽氣，而任脈為“陰脈之海”，總任一身之陰精，對一身之陰氣有總攬統攝之功，從任督二脈的應用情況上可見，現代醫家在注重“治痿獨取陽明”的治療宗旨的基礎上，同時也注重“調攝陰陽”在治療重癥肌無力治療中的地位。從整體上來看，選用的腧穴大多分布于陽經，故針刺治療重癥肌無力更偏重于陽氣的調攝。

本研究分析重癥肌無力不同類型取穴特點，發現因重癥肌無力分型不同，取穴的偏重點各有不同。Ⅰ型為單純的眼肌無力，從取穴頻率上來看，Ⅰ型多以眼周局部穴位為主，可見Ⅰ型重癥肌無力在選穴上更注重局部的選穴，以期刺激局部穴位達到治療眼肌無力的效果。此外，四肢部穴位的使用頻率也較高，較眼周穴位來說使用頻率較低，不排除四肢部穴位分布較多，選擇空間更大的原因，但總體來說，Ⅰ型在穴位選擇上還是更偏重于眼周的穴位。Ⅱa型、Ⅱb型選取的穴位隨著病變部位的擴大，逐漸偏重于肢體部軀干部，且Ⅱa型、Ⅱb型四肢軀干部穴位的臨床應用情況相似。Ⅱb型較Ⅱa型，四肢軀干無力的癥狀更重，且伴隨明顯的延髓肌的癥狀，故頸項部的穴位選用的較Ⅱa型多。但總體來看，Ⅱa型和Ⅱb型雖在癥狀程度等各方面不同，但在針刺治療的角度上區別并不大。患者類型多分型不明確的Ⅰ型+Ⅱa型+Ⅱb型的情況中，穴位也主要集中在四肢、軀干部，但分析使用頻率較高的穴位發現，解剖位置與神經分布密切相關的穴位使用頻率升高。總體上可以看出針刺治療重癥肌無力的選穴與病變部位聯系密切。足三里、三陰交、合谷、百會、陽陵泉等穴位在總體分析與不同分型情況下均使用率較高。足三里為胃經合穴，又為胃的下合穴，具有生發胃氣之功；三陰交為足三陰交會之處，可健脾、調補肝腎；合谷為大腸經原穴，為大腸經原氣所輸注之處，可調節腸胃、通經活絡；百會位于顛頂，為各經脈氣匯聚之處，陽中寓陰，可通達陰陽脈絡，調節陰陽平衡；陽陵泉為“筋會”，對于治療筋肉疾病有重要地位。

在歸經規律上，Ⅰ型取穴多在膀胱經、胃經、膽經、督脈、任脈上，Ⅱa型取穴多在膀胱經、大腸經、膽經、胃經、任脈上，Ⅱb型取穴多在膀胱經、胃經、任脈、脾經、督脈上，Ⅰ型+Ⅱa型+Ⅱb型的情況取穴多在膽經、膀胱經、大腸經、胃經、督脈上。唐桂華和況時祥[18]研究發現Ⅰ型、Ⅱa型以單純脾氣虧虛證為主，其中Ⅱa型50歲以下患者以脾氣虧虛為主，50歲以上以肝腎陰虛為主；Ⅱb型肝腎陰虛、氣陰兩虛型、脾虛痰盛型、脾腎陽虛型均可見。結合分型下的歸經規律，與Osserman分型下較常見證型沒有特別密切的聯系；各分型情況下膀胱經、胃經、任督二脈的使用頻率均較高，體現了“治痿獨取陽明”以及“調攝陰陽”的治療總思想。在選穴及配穴方法規律上，以“三部配穴法”為主，“遠近配穴法”的應用頻率其次，“局部取穴”的取穴思路主要體現在Ⅰ型的針刺治療中。因此，在依據“治痿獨取陽明”及“調攝陰陽”原則的基礎上[19-21]，重視重癥肌無力的分型，取穴效佳。

總之，隨著重癥肌無力疾病發病率的不斷提高，以及對于疾病認識的不斷加深，會有越來越多的理論與方法出現，會逐漸完善重癥肌無力的治療。因此，關于針刺治療重癥肌無力的辨證取穴特點的現代研究還需要進一步完善。