中西醫結合療法對重癥肌無力的Meta分析及用藥規律

陳 茉 文穎娟 彭高強 王河江 仝武寧

(陜西中醫藥大學，咸陽，712046)

重癥肌無力(Myasthenia Gravis，MG)是一種由乙酰膽堿受體(Acetylcholine Receptor，AChR)抗體介導、補體參與的自身免疫性疾病[1]。流行病學調查顯示MG平均發病率為8～10/10萬[2-4]。目前西醫主要采用膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑及手術切除等方式[5]，雖有一定療效，但患者常出現一系列不良反應，導致病情反復。近年來，中西醫結合療法治療MG的臨床應用較為廣泛，不僅能夠改善MG患者臨床癥狀，提高患者生命質量，且不良反應發生率較低。為進一步明確中西醫結合治療MG的有效性及安全性，本研究依據循證醫學方法綜合分析評價近幾年來采用中西醫結合治療MG的臨床隨機對照試驗，以期為應用中西醫結合治療MG提供證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 中文文獻以“重癥肌無力”“痿證”“眼瞼下垂”“眼肌型重癥肌無力”“中醫”“中西醫”“臨床試驗”“隨機對照”為檢索詞檢索國家知識基礎設施數據庫(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中國學術期刊數據庫(China Science Periodical Database，CSPD)、中文科技期刊數據庫(Chinese Citation Database，CCD)；英文文獻以“(Myasthenia gravis or Myasthenia Gravis or Generalized or MuSK MG)And(combine traditional Chinese and western medicine or combination of Chinese traditional and Western medicine)And(randomized controlled trials or randomized controlled trial or RCT or controlled clinical trial or trials)檢索Pubmed數據庫、Cochrane library數據庫。檢索時間建庫至2020年10月。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 中西醫結合治療MG的相關臨床研究文獻。

1.2.2 研究對象 MG患者

1.2.3 干預措施 對照組采用指南所規定的常規西藥治療，具體劑量和使用方法均應符合國家標準；觀察組在對照組基礎上應用中醫療法，例如使用中藥湯劑、顆粒劑、中成藥等1種或多種方法聯用均可。

1.2.4 質量評價標準 采用Cochrane偏倚風險評估工具對所納入的文獻質量進行評價。評價內容主要包括：隨機序列產生、分配隱藏、盲法、結論數據完整性、選擇性報告偏倚、其他偏倚等。每個條目均分為高風險(High Risk)、低風險(Low Risk)和不確定風險(Unclear Risk)3個風險偏倚等級。結局指標包括：1)總有效率；2)中醫證候評分、中醫證候療效；3)臨床絕對評分、臨床相對評分；4)CD3+、CD4+、CD8+等淋巴細胞亞群水平；5)定量重癥肌無力(Quantitative Myasthenia Gravis，QMG)評分；6)Busch生命質量評分[6]；7)不良反應發生率；8)安全性評價。

1.3 排除標準 1)診斷及療效標準不甚明確；2)綜述類、動物實驗類、名醫經驗類、理論探討等其他文獻；3)無對照組、存在病例資料缺失、結局效應不完善等文獻。

1.4 診斷標準 主要依據《神經免疫學》《重癥肌無力診斷和治療中國專家共識》及改良OEESERMAN分型標準[7-8]。

1.5 資料提取 由2名研究員獨立檢索并進行文獻數據篩選，如若發生分歧則與第3人商議決定是否納入。提取信息主要包括第一作者、文獻發表年份、樣本量、受試者性別、受試者年齡、干預辦法、治療療程和結局指標等。

1.6 統計分析 運用Revman5.4進行數據統計分析。對于連續型變量均采用標準化均差(Standardized Mean Difference，SMD)或加權均方差(Weighted Mean Difference，WMD)；二分類變量采用比值比(Odds Ratio，OR)與之相符的95%置信區間(Confidence Interval，CI)。當研究結果(P≤0.1且I2≥50%)異質性明顯時，運用χ2檢驗分析異質性來源。Meta分析結果以森林圖或漏斗圖展現。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 首次檢索獲得文獻1 054篇，均為中文文獻。經過去除重復文獻，剩余784篇。閱讀文獻題目、摘要，通過上述資料納入與排除標準進行篩選，共得到文獻12篇。涉及病例1 048例。觀察組以中藥湯劑聯合常規西藥為治法。對照組則采用常規西藥療法。所納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入研究表 所納入的12項研究中，有8項研究采取隨機數字表法，有4項研究僅提及隨機，并未描述具體方法。所有文獻均未提及是否使用分配隱藏方案。有1項研究提及采用雙盲法，1項研究采用單盲法，其余均未提及。有4項研究提及因不良反應導致病例脫落情況，未提及隨訪。有6項研究提及出現不良反應。見圖1。

圖1 納入研究的風險偏倚評估

2.3 總有效率的Meta分析 本組研究共12項，共納入患者1 048例。根據異質性檢驗結果(P=0.19，I2=25%)，提示各組之間有同質性，選用固定效應模型。結果顯示，與對照組比較，觀察組可以明顯提高臨床有效率，差異有統計學意義(OR=4.11，95%CI為2.86～5.90，P<0.000 01)。見圖2。

圖2 2組治療MG的總有效率的Meta分析森林圖

2.4 中醫證候評分的Meta分析 本組研究共6項[10,12-14,19-20]，共納入患者347例，卡方顯示2組之間存在明顯異質性(Chi2=110.86，df=5，P<0.000 01，I2=95%)各項研究之間存在異質性，故選擇隨機效應模型。結果表明，針對中醫證候評分改善方面，觀察組優于對照組，差異有統計學意義(MD=2.21，95%CI為1.15～3.27，P<0.000 1)。見圖3。

圖3 2組治療MG的中醫證候評分的Meta分析森林圖

2.5 中醫證候療效的Meta分析 本組研究共5項[12-14,16,19]，共納入患者258例，進行異質性檢驗(Chi2=2.27，df=4，P=0.69，I2=0%)，因異質性較小，故選擇固定效應模型。與對照組比較，中西醫結合療法觀察組在改善MG患者中醫證候療效方面優于單純西醫對照組，差異有統計學意義(OR=3.88，95%CI為2.15～7.01，P<0.000 01)。見圖4。

圖4 2組治療MG的中醫證候療效的Meta分析森林圖

2.6 臨床絕對評分的Meta分析 本組研究共2項[16,20]，納入患者76例。異質性檢驗(Chi2=0.26，df=1，P=0.61，I2=0%)，采用固定效應模型。中西醫結合觀察組在改善臨床絕對評分方面優于西醫對照組，差異有統計學意義(MD=2.75，95%CI為1.49～4.02，P<0.000 1)。見圖5。

圖5 2組治療MG的臨床絕對評分的Meta分析森林圖

2.7 臨床相對評分的Meta分析 納入的2項研究[16,20]通過臨床相對評分分析顯示：P=0.009，I2=85%。總體異質性較大，選擇隨機效應模型。與對照組比較，觀察組在臨床相對評分方面無明顯優勢，差異無統計學意義(MD=-7.46，95%CI=-23.82～8.90，P=0.37)。見圖6。

圖6 2組治療MG的臨床相對評分的Meta分析森林圖

2.8 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+淋巴細胞亞群水平的Meta分析 本組研究共2項[10-11],分析CD3+淋巴細胞亞群，差異無統計學意義(MD=-0.03，95%CI=-0.66～0.61，P=0.94)。對于CD4+淋巴細胞亞群水平，P=0.25，I2=23%，總體差異性較小，采用固定效應模型，2組比較差異無統計學意義(MD=3.80，95%CI為3.29～4.31，P<0.000 01)；CD8+淋巴細胞亞群水平，P=0.89，I2=0%，采用固定效應模型。2組比較差異無統計學意義(MD=3.84，95%CI為3.58～4.10，P<0.000 01)。對于CD4+/CD8+，(Chi2=5.31，df=1，P=0.02，I2=81%)總體異質性較大，采用隨機效應模型。2組比較差異無統計學意義(MD=0.30，95%CI為0.21～0.39，P<0.000 01)。結果表明，中西醫結合療法在改善MG患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+方面優于西醫對照組，但對于CD3+方面沒有明顯優勢。見圖7～10。

圖7 2組治療MG的CD3+的Meta分析森林圖

圖8 2組治療MG的CD4+的Meta分析森林圖

圖9 2組治療MG的CD8+的Meta分析森林圖

圖10 2組治療MG的CD4+/CD8+的Meta分析森林圖

2.9 QMG評分的Meta分析 對4項[12-14,19]納入研究進行重癥肌無力QMG評分。因(Chi2=28.80，df=3，P<0.000 01，I2=90%)，總體異質性較大，故采用隨機效應模型。與對照組比較，觀察組在提高患者QMG評分方面較為突出，差異無統計學意義(MD=1.29，95%CI為0.69～1.88，P<0.000 1)。見圖11。

圖11 中西醫結合治療MG的QMG評分的Meta分析森林圖

2.10 Busch生命質量評分的Meta分析 所納入的文獻中共有4篇[12-14,19]進行Busch生命質量評分。異質性檢驗(Chi2=124.99，df=3，P<0.000 01，I2=98%)，總體異質性較大，采用隨機效應模型。結果表明，觀察組在提高MG患者生命質量方面優于對照組，差異無統計學意義(MD=5.57，95%CI為2.43～8.71，P=0.000 5)。見圖12。

圖12 中西醫結合治療MG的Busch生命質量的Meta分析森林圖

2.11 不良反應的Meta分析 共有6項[9,11-14,19]研究提及不良反應。其中3項觀察組出現不良反應，包括惡心嘔吐腹瀉3例，其中2例考慮與飲食不潔有關；對照組出現皮疹1例，4例與飲食不潔有關的輕度腹瀉、嘔吐；另外3項觀察組未出現不良反應，對照組出現4例腹瀉，3例出現腹瀉、腹脹、心動過緩、惡心、嘔吐等臨床表現，5例向心性肥胖，3例骨關節痛。2組不良反應，差異無統計學意義(OR=0.06，95%CI為0.01～0.34，P=0.001)；證實中西醫結合治療可以有效抑制不良反應的發生。見圖13。

圖13 2組治療MG的不良反應的Meta分析森林圖

2.12 發表偏倚評價和敏感性分析 逐一對各組排除后進行Meta分析，與未排除之前結構比較并未出現明顯差異。漏斗圖結果顯示，散點左右分布不甚對稱，存在發表偏倚的可能性。見圖14。

圖14 發表偏倚漏斗圖

2.13 選方用藥規律探究

2.13.1 用藥種類統計 根據全國中醫藥行業高等教育“十三五”教材《中藥學》對所納入文獻的45味中藥的功效進行統計。分析得出，補氣藥8味、補陽藥6味、清熱藥4味、息風止痙藥4味、補陰藥4味、活血藥3味、解表藥3味、補血藥2味、化痰止咳藥2味、利水滲濕藥2味、祛風濕藥2味、止血藥、固精縮尿止帶藥、理氣藥、開竅藥、溫里藥各1味。

2.13.2 用藥頻次統計 對所納入的12項研究進行用藥頻次分析，剔除主方相同方劑，共納入11首方劑，涉及45味中藥，涉及頻次108次。由高到低歸納藥物使用頻次。見表2。

表2 用藥頻次統計

2.13.3 用藥歸經統計 根據全國中醫藥行業高等教育“十三五”教材《中藥學》對所納入文獻的45味中藥進行歸經統計分析得出，使用頻率最高的是歸肝經、脾經藥物，其次為腎經、肺經、胃經等。見表3。

表3 用藥歸經統計

3 討論

本研究以中西醫結合治療MG的文獻進行系統評價分析。該Meta分析結果顯示，采用中西醫結合治療MG在改善患者中醫臨床癥狀、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+淋巴細胞亞群、臨床絕對評分、患者QMG評分、Busch生命質量方面差異有統計學意義，且臨床療效與安全性均優于西醫對照組。但在針對臨床相對評分、CD3+淋巴細胞亞群方面無統計學意義，需臨床進一步驗證。

MG屬中醫“痿證”范疇。《素問·痿論》提出“治痿獨取陽明”的基本原則[21]。《景岳全書》言：“酌寒熱之淺深，審虛實之緩急，以施治療，庶得治痿之全。”強調寒熱辨證、虛實結合。應用傳統中醫藥治療MG受到醫學界廣泛關注[22]，國醫大師鄧鐵濤自擬強肌健力飲治療MG，臨床效果顯著[23]。周仲瑛教授認為本病病理變化的主因為脾腎虧虛、兼見濕熱瘀阻。臨床多以防己黃芪湯與四妙散加減配伍使用[24]。況時祥教授提出以毒論治MG，方以補中益氣湯配伍，健脾益氣、扶正解毒[25]。

在使用頻次較高的幾味藥中，黃芪首載于《神農本草經》，具有補氣、生肌、利尿之功效。現代藥理研究發現，其主要化學成分黃芪多糖通過調控核因子κB信號通路，降低腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6濃度，發揮抗炎、提高機體免疫力的作用[26]。淫羊藿，溫腎陽、強筋骨、祛風濕。仝小林教授認為，淫羊藿是改善神經-內分泌-免疫網絡衰退之要藥[27]。顧錫鎮教授治療眼肌型MG常以此為主藥，取其“主一切冷風勞氣，筋骨攣聚，肢體廢用”之功。葛根，甘、辛、涼，歸脾胃經[28]，裘昌林教授針對氣陰兩虧型MG，常以葛根為用，解肌升陽[29]。藥理研究證實，葛根素通過調控mRNA蛋白水平，有效抑制單個核細胞表達，調節人體免疫[30]。

結合本次藥物歸經分析結果和歷代醫家的見解，可認為MG的病因與多個臟腑有關，其中與肝、脾胃之間聯系最為緊密。肝屬筋，藏血，主疏泄。若肝藏血之功能失調，則宗筋失于濡潤，目精失于滋養，進而出現眼瞼下垂等臨床癥狀。脾主肌肉，為氣血生化之源。當脾運化功能出現異常，則氣血不旺、難以充養肌肉。實驗研究證實，線粒體能量代謝相關信號通路在修復MG骨骼肌損傷過程中發揮重要作用[31]，與中醫“脾-線粒體”理論相契合。

本系統評價仍存在以下局限性：1)所納入的12項研究的總體質量較低，其中1項研究未提及序列產生方法，3項研究僅提及隨機。僅有2項研究提及使用盲法，其余均未提及是否采用盲法。2)對于治療納入的療程跨度較大，28～360 d不等，造成實驗觀察結果存在差異性。3)試驗樣本量偏小，存在偏倚風險。4)可能存在不同程度的各類偏倚，存在未發表的陰性結果。為進一步提高Meta分析結果的可靠性，還需要做以下幾點改進：1)擴大樣本量；2)篩選采用科學方法的高質量隨機對照試驗進行評估；3)盡量采用盲法；4)規范化進行安全性評價，詳細描述不良反應，對退出、失訪病例采取意向性分析，并隨訪；5)參照國際或國家統一標準；6)增加免疫功能相關指標。