基于智慧評估預警系統預防腫瘤住院患者跌倒的全程管理實踐

趙靜 侯云霞 李靜 李國媛

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心;天津市腫瘤防治重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心 300060)

跌倒指患者因突發、不自主、非故意的體位改變而倒在地面或比初始位置更低的平面上的狀態[1]。腫瘤住院患者由于獨特的病生理機制及其治療方案等原因，成為跌倒的高危人群，發生率高達22%～50%，跌倒發生次數是同年齡階段非腫瘤患者的2倍[2-3]。且跌倒傷害率明顯高于非腫瘤患者[4]。跌倒事件可導致抗腫瘤治療延遲，引發相關并發癥甚至危及生命。住院患者跌倒發生率被納入到《三級醫院質量評價與患者安全臨床指標體系(2020版)》[5]中，成為反映護理質量的重要指標之一。本院2019年8月啟用我院護理部與信息中心合作研發的跌倒智慧評估預警系統，并基于此開展了住院患者防跌倒的全程管理，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院開放床位2 000余張，有36個臨床科室，于2019年8月-2021年12月逐步建立并開始實施防跌倒全程管理。選取2019年1-6月住院患者62 184例，為對照組，患者實際占用床日數325 223個，其中男性21 549例，女性40 635例，采用常規跌倒預防管理；選取2021年1-6月住院患者65 864例為觀察組，患者實際占用床日數203 984個，其中男性29 333例，女性36 529 例，實施防跌倒全程管理項目。納入標準：(1)普通病房住院，擬接受手術。(2)接受放療、化療等治療手段的患者。(3)意識清醒，可配合醫護工護。排除標準：由聽力或言語障礙、精神疾病、智力障礙和軀體功能障礙患者。2組患者性別比較(t=4.883,P=0.129)與每例患者平均床日數比較(t=3.904,P=0.160)差異無統計學意義，具有可比性。

1.2方法 對照組 觀察組實施基于智慧評估預警系統預防腫瘤住院患者跌倒的全程管理。

1.2.1成立防跌倒管理專項小組 2019年8月我院成立防跌倒管理專項小組，包括質量改善組、專項培訓組和循證組。質量改善組由護理部副主任、信息化專職護士長和干事各1名，科護士長5名，信息處、總務處、醫務處處長及藥學部主任組成。專項培訓組由安全組護士長和教學組護士長各3名組成。循證組由受過循證方法學培訓的3名研究生護士組成。

1.2.2根因分析 召開專項小組會議討論，通過魚骨圖分析問題的根本原因如下：(1)跌倒風險評估內容不全面，缺乏腫瘤疾病的特異性。(2)預防跌倒管理措施科學性欠缺不完善，未涉及如廁跌倒關鍵環節。(3)護士防跌倒評估和技能掌握不足，待培訓強化。(4)對臨床科室的防跌倒工作質量督導和查檢不到位。

1.2.3制定方案

1.2.3.1修訂Morse跌倒風險評估量表 根據腫瘤患者病種特點，采用循證醫學的方法初步修訂Morse跌倒評估量表[6]，進行專家評議確定，具體修訂如下：在第1條“1年內跌倒/墜床史”中，增加暈厥史；在第2條“第2診斷”條目下，“大于一項診斷”中，明確了疾病診斷類別及腫瘤患者自身及治療過程中的相關癥狀，包括中風、小腦萎縮、腫瘤腦轉移、肝性腦病、高粘血癥、高血壓危象、骨轉移伴有肢體活動障礙、眼部疾患嚴重影響視力、聽力減退、膝關節疾病、前列腺增生、糖尿病等；重度貧血、高熱、頭暈、疲乏、III級惡心、III級嘔吐、III級腹瀉、III級便秘、尿頻、IV級骨髓抑制和失眠；在第3條“行走輔助”中，將護士輔助和使用輪椅上調至15分檔；在第4條“使用鎮痛、鎮靜、降壓及引起體位性低血壓的藥物等”中，與藥學部合作，經過循證，將腫瘤患者的常用藥物，包括化療藥物、鎮痛藥物等制定易跌倒藥品清單。單項高危標準：高血壓危象、重度貧血、高熱、III級嘔吐、III級腹瀉、步子小且拖沓、平衡差、踮腳站立困難，符合其中一項就列為單項高危。跌倒高危時刻：術后或久病臥床后首次下床活動者。

1.2.3.2制定腫瘤住院患者跌倒預防管理策略 循證組檢索腫瘤患者跌倒的高質量證據，最終納入2篇證據總結[7-8]，6篇指南[9-14]，5篇專家共識[15-19]和18篇系統評價[20-37]，使用JBI證據分級標準和證據推薦級別進行證據分級和推薦。專家評議將推薦意見結合本院實際情況進行細化，制定出了防跌倒集束化管理策略，包括防跌倒基礎干預策略、高危患者通用干預策略及單項高危特異性干預策略。另外，基于循證，結合大量如廁跌倒的不良事件匯總分析，制訂腫瘤住院跌倒高危患者如廁流程和衛生間跌倒“五防范”，并將其納入新版腫瘤住院患者跌倒預防管理策略中。

1.2.3.3構建腫瘤住院患者跌倒風險智慧評估預警系統及全程管理流程 以智慧護理信息系統和護理移動工作站為軟、硬件平臺，醫療信息系統做支撐平臺，無線局域網為網絡平臺，搭建風險評估與自動預警為一體的腫瘤住院患者跌倒風險智慧評估預警系統。將修訂版Morse跌倒風險評估量表和易跌倒藥品清單嵌入智慧護理系統，當護士完成入院資料收集的同時即完成了跌倒風險的首次評估，當患者使用易跌倒相關藥物時，系統會自動抓取數據并重新計算。系統會自動將跌倒高危患者提取到患者信息一覽表做跌倒預警提醒。根據權限設置的不同，護理部、科護士長、護士長可動態了解各自管轄范圍內的跌倒高危患者及處置情況。全程管理模式流程圖(圖1)請掃描右側二維碼。

1.2.4實施方案 (1)首次與動態評估：入院2 h內，責任護士完成入院評估后即完成住院患者跌倒首次評估，根據結果將患者分為高危(包括評分≥45分和評分<45分，但有單項高危因素)和非高危(評分<45分，且未有單項高危因素)2個等級。住院全程動態評估，高危患者每班評估1次；非高危患者，每周常規評估1次，如遇有病情變化、特殊用藥/檢查、轉科等情況隨時評估。(2)干預策略：根據風險等級實施對應的干預策略，非高危即評分<45分且無單項高危因素的患者，執行防跌倒基礎干預策略；評分<45分，但有單項高危因素患者在基礎干預策略基礎上增加單項高危特異性干預策略；評分≥45分高危患者實施防跌倒基礎干預策略和高危跌倒患者通用干預策略，如患者伴有單項高危因素，再增加單項高危特異性干預策略。(3)多部門協調配合：患者住院的診療活動多樣，防跌倒全程管理也需要多部門協作。總務及后勤人員需要為患者提供安全的病房環境，如衛生間內安裝安全扶手、配置防滑地墊、張貼“小心地滑”墻貼、保潔人員保證地面整潔干燥等；輔助科室如放射科、檢驗科等為高危患者提供綠色通道等。(4)監督管理體系：責任護士每天檢查，科室護士長每周督查，護理部專項小組每月現場專項質量督導，查檢管理方案實施與效果評價。各級通過智慧護理管理系統，完成跌倒事件的上報—分析—審核確認—系統整改—落實反饋等流程，實時追蹤全院跌倒事件的處置動態。

1.2.5開展多模式防跌倒培訓 (1)理論培訓：利用智慧護理信息化系統中“317護”對護士進行線上多形式培訓與考核。培訓主要內容包括修訂版Morse評估表評估內容及評估方法、智慧護理系統操作注意事項、住院患者跌倒的全程管理流程及如廁流程等。(2)實踐技能：以培養崗位勝任力為核心，開展防跌倒技能工作坊項目，讓護士掌握輔助患者下床、如廁、轉運等實踐技能。(3)案例警示教育：科室針對每例跌倒事件進行根因分析與分享學習，護理部每月進行跌倒案例分析與培訓，每季度將典型案例制作安全簡報，下發各科室。

1.3評價指標 (1)跌倒的發生率：通過查詢不良事件上報系統得到數據，跌倒發生率=(同期住院患者中發生跌倒例次數/統計周期內住院患者實際占用床日數)×1000‰[1]。(2)風險評估準確率：通過專項小組的現場查檢調查，風險評估準確率=(住院患者跌倒風險評估正確例數/統計周期內住院患者跌倒風險評估總例數)×100%。(2)護士防跌倒方案落實達標率：通過專項小組的現場查檢調查責任護士，防跌倒方案落實達標率=(方案落實達標的條目數/查檢條目總數)×100%。

2 結果

2.12組跌倒過程指標及患者跌倒占比比較 見表1。

表1 2組跌倒過程指標及患者跌倒占比比較 (%)

2.22組患者跌倒發生情況比較 2021年上半年本院跌倒的發生率由2019上半年的0.046‰下降至0.020‰，如廁環節發生率由2019上半年的53.33%下降至25.00%，但差異均無統計學意義，見表2。

表2 2組患者跌倒發生情況比較

3 討論

3.1基于智慧評估預警系統的全程管理模式可提高跌倒風險評估的準確性、防跌倒策略落實達標率 本院于2005年引進Morse評估表，有多年的探索應用經驗，并基于循證證據對其進行了修訂，新版量表具有較強的科學性和腫瘤專科特異性。將其嵌入智慧護理系統，根據入院評估和住院期間病情及治療方案的動態變化，智能抓取危險因素、自動計算評分、實時高危預警，風險評估的準確率由干預前的58.70%提升至87.40%。該系統由關注跌倒后不良事件的分析與改進轉變為事前預防與過程管理，充分貫徹了預見性護理理念[38-39]。本研究結果發現，護士防跌倒干預落實達標率由干預前的56.09%提升至90.20%，可能與如下原因有關：(1)經過腫瘤患者預防跌倒相關循證證據綜合，結合臨床實際及專家經驗，制訂出了防跌倒集束化管理策略，包括防跌倒基礎干預策略、高危患者通用干預策略及單項高危特異性干預策略。此套策略科學性及實用性強，分級預防措施清晰具體，并補充如廁關鍵環節防范措施，臨床護理人員可操作性強、易于接受。(2)對全院護士開展多模式防跌倒培訓，護士的態度、認知和技能的提高保證了干預落實的準確性；注重質量持續監測，護理部線上監管，線下指導并定期查檢，護士的防跌倒知識和技能得到持續強化。

3.2基于智慧評估預警系統的全程管理模可能降低跌倒發生率 通過信息系統支持，實現了從動態預警到提供個性化護理措施的一體化式管理，側重于前饋控制的管理，從而有效降低不良事件的發生。通過全程管理模式，多部門協同配合有效銜接患者住院期間可能發生跌倒的環節，各層級嚴格監管，確保預防跌倒安全措施的落實。本研究結果顯示，2021年上半年本院跌倒發生率由2019上半年的0.046‰下降至0.020‰，如廁環節發生率由2019上半年的53.33%下降至25.00%，但差異均沒有統計學意義，這與類似研究的報道不同[40-42]。可能的原因是本院歷來重視跌倒預防工作，將跌倒的發生率控制在較低水平，如2018全年本院跌倒發生率0.021‰，低于我市(0.034‰)及全國水平(0.040‰)。2019— 2021年上半年跌倒發生率雖有波動，但總體呈現下降趨勢，這表明基于信息化系統的全程管理模式有能夠降低跌倒發生率的潛力，但仍需要更長的時間來證明。

3.3基于智慧評估預警系統的全程管理模式的科學性與局限性 采用循證的方法修訂Morse評估表和防跌倒管理方案的制定，將循證護理的方法整合到護理實踐中，實施科學的護理，保證了該研究的科學性和有效性。依托信息化系統，不僅實現了對跌倒風險的精準評估與動態調整，也減輕了護士工作負擔；利用線上、線下培訓及考核的方式，提高護士防跌倒相關知識和技能水平。多個部門聯動，把握重點，兼顧細節，做到高危跌倒患者住院期間全程無縫隙安全管理。但該模式應用的時間尚短且僅在我院實施，仍需要在長期、多中心的臨床實踐中檢驗。隨著大數據時代的迅速發展，智慧評估預警系統所積累的大量結構化數據該如何有效利用是下一步需要思考的問題。

綜上所述，基于智慧評估預警系統的腫瘤住院患者跌倒全程管理模式，能夠動態評估和精準預測住院患者的跌倒風險，根據不同風險等級提供針對性干預措施，有效降低了不良事件的發生，這一模式充分體現了前饋控制管理理念。多部門配合保證了患者住院全程的各個環節安全，各層級嚴格監管確保了預防跌倒安全措施的持續落實，跌倒管理質量得到可持續發展。