基于德爾菲法構建心血管病患者中醫護理質量指標體系

于紅靜 劉雪梅 顧玉琴 郭瑋 董燕燕 周彩銀

(1.廣州醫科大學附屬第二醫院護理部，廣東 廣州 510260；2.廣州醫科大學附屬第二醫院心血管疾病研究所，廣東 廣州 510260；3.廣州醫科大學護理學院，廣東 廣州 510180)

心血管病發病率持續增高，占城鄉居民總死亡原因的首位[1]，對患者的生存質量造成了嚴重的影響。心血管病患者往往會伴有睡眠障礙、負性情緒等[2-3]，延緩疾病康復，影響疾病預后。中醫護理基于中醫理論，結合現代科學技術和現代管理學思想，以中醫體制為核心制定心血管病個性化的干預方案，研究[4-5]發現，運用中醫理論和技術，可減輕疾病有關癥狀，改善治療效果。雖然中醫護理在心血管病患者的臨床實證中取得成效，但國內外對心血管病患者中醫護理質量的評價指標較為單一,缺乏統一的標準，不能較好地評價心血管病患者中醫護理質量。本研究以結構-過程-結果三維質量評價模型為基礎[6]，通過文獻回顧、德爾菲法和層級分析法[7-9]，構建心血管病患者中醫護理質量指標體系，為評價心血管病患者中醫護理質量提供更科學、有效、及時、客觀的依據和對策。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇中醫、中西醫結合且熟悉心血管病的護理或者臨床醫療領域的專家進行函詢，專家的納入標準：(1)本科或本科以上學歷，中級或中級以上職稱。(2)在三級甲等醫院參加中醫或者中西醫結合臨床醫療/護理工作年限≥8年，或具備省級及以上專科護士資質。(3)自愿參與。(4)對本研究表現出較高積極性，能對研究內容提出有價值的意見或建議，能夠從始至終地參與到本研究的專家函詢中。最終共16名專家完成2輪函詢。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 本研究團隊由6名成員組成。其中護理部主任1名(主任護師)，主要負責本研究的督導工作；心血管內科監護室護士長(主管護師)1名，負責組織相關人員召開會議、分配任務、計劃跟進落實；廣東省護士協會中醫護理專科護士1名(主管護師)，負責專業知識指導、專家函詢及收集資料；中醫專科醫生(主任醫師)1名，負責培訓內容審核及問卷編寫指導；護理研究生和CCU護士各1名，負責問卷編制、整合數據和統計分析。

1.2.2設計并制訂專家咨詢問卷

1.2.2.1文獻回顧分析 以“cardiovascular disease*/cardiovascular and cerebrovascular disease/heart disease”“traditional Chinese medicine/traditional Chinese medicine nursing/TCM nursing/nursing quality/nursing quality indicators ”為英文檢索詞，以“心血管病/心血管疾病/心腦血管疾病/心臟病” “中醫護理/中醫護理質量/護理質量/質量指標”為中文檢索詞，按照6S證據等級金字塔進行文獻檢索，納入涉及中醫護理、中醫護理質量、中醫護理質量指標、中醫護理政策相關的指南、專家共識、臨床研究、證據總結和系統評價。檢索時間為建庫至2022年4月30日。2名研究者采用相同的文獻質量評價工具分別進行評價，意見不一致時，由第3名研究者參與協商確定。

1.2.2.2文獻分析結果 初步檢索到文獻425篇,其中105篇中文文獻,320篇外文文獻。通過初篩與質量評價,最終納入19篇文獻。根據文獻回顧分析結果結合臨床實踐初步擬定心血管病患者中醫護理質量指標體系，包括一級指標3項(結構質量指標)、二級指標11項(過程質量指標)和三級指標35項(結果質量指標)。

1.2.2.3初步擬定專家函詢問卷 按照初步構建的指標體系編寫專家函詢問卷，共有4部分內容。(1)問卷說明：介紹研究內容、目的及意義等。(2)指標咨詢內容：每個條目使用Likert 5級評分法，從 “完全反對(很不重要)”至“完全贊同(十分重要)”分別記1～5分。(3)專家基本情況：包括年齡、職稱、從業時間等。(4)權威程度調查表：專家對條目指標的判斷依據和熟悉程度。

1.2.3進行預函詢 邀請4名專家進行預函詢，結果顯示專家函詢問卷內容效度指數(CVI)為0.837，說明該問卷擁有良好的整體效度。依照專家提出的意見調整專家函詢問卷內容，合并1個二級指標(將“按照辨證分型實施護理”和“辨證實施中醫護理操作”合并為“辨證實施中醫護理”)，刪除3個三級指標( “互聯網+中醫特色延續護理的技術平臺支持” “入院填寫中醫辨證評估表”及 “患者心血管疾病再入院率”)，最終制訂出包括3項一級指標、10項二級指標和32項三級指標的第一輪專家函詢問卷。

1.2.4德爾菲專家函詢 運用Delphi法，征求專家關于函詢問卷中心血管病患者中醫護理質量指標的意見，內容主要包括指標能否真實客觀地評價心血管病患者中醫護理質量、指標項目是否具有代表性、合理性、選詞精準性和重要性等，根據函詢結果進一步篩選心血管病患者中醫護理質量指標。通過郵件或微信進行2輪專家函詢，第1輪函詢結束后，根據其所得結果形成第2輪函詢問卷。組織第2輪函詢問卷時，附有上一輪的結果。在專家意見趨于統一時，完成該次函詢。

1.3指標篩選標準 專家函詢指標中，若包含以下任意1項，則予以剔除：(1)“非常重要”條目滿分率<40%。(2)重要性均值得分<4分。(3)變異系數>0.25[10]，基于專家意見和計算結果，對條目進行調整。

1.4層次分析法 采用層次分析法[11]計算指標權重系數。根據第2輪專家函詢的重要性分值等結果，構建判斷矩陣，最終得出各指標權重。

1.5統計學方法 采用SPSS 21.0及Excel 2021進行結果分析，專家積極系數用專家意見提出率和問卷回收率表示；專家的權威系數(Cr)包括專家對指標的判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)[10]；用Kendall和諧系數(W)表示專家意見協調程度[10]，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1專家基本情況 本研究最終函詢16名專家。專家基本情況，見表1。

表1 專家基本情況

2.2專家的積極性和權威程度 對最終納入的16名專家發放2輪函詢問卷。2輪函詢中給出具有參考意的意見的專家分別為9名、5名，專家給出意見的占比分別為56.25%和31.25%。2輪函詢專家權威系數均>0.7，說明專家對指標條目有較高的把握。見表2。

表2 專家積極程度和權威程度

2.3專家意見的集中程度 第1輪函詢中，每項指標條目重要性評分的算術均數為3.5～5.0，滿分率為26.67%～100%。第1輪專家函詢的算術均數是4.0～5.0，滿分率為33.33%～100%，說明專家意見比較一致。

2.4專家意見協調程度 2輪專家函詢Kendall和諧系數分別為0.221和0.234，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.5專家函詢結果 第2輪專家函詢問卷包括3項一級指標、10項二級指標和32項三級指標的指標體系，經函詢后，做出如下修改：(1)將二級指標“質量改進及反饋”并入“中醫護理質量監管”。(2)刪除1個三級指標“按照辨證施護原則書寫護理記錄”。(3)更改1個三級指標，將“護士分層級培訓”改為“培訓內容符合科室現狀”。對第1輪函詢結果進行討論，進而編制第2輪問卷，包括一級指標3項、二級指標9項、三級指標31項，在第一輪函詢完成2周后[15]開始第2輪函詢，完成2輪專家函詢后，經過研究小組成員商定，指標做以下增減調整：(1)刪除一項三級指標“患者對中醫護理技術操作的舒適度”。(2)增加一項三級指標“護理風險預案及應急演練”。最終形成了心血管病患者中醫護理質量指標體系，共有3項一級指標、9項二級指標和31項三級指標。第2輪函詢結果得出，每項指標賦值均數為4.20～4.87，變異系數(CV)為0.070～0.144，基于各級指標賦值和CV值得到每項指標權重，具體結果，見表3～5。

表3 心血管病患者中醫護理質量指標體系一級指標第2輪專家函詢結果

表4 心血管病患者中醫護理質量指標體系二級指標第2輪專家函詢結果

表5 心血管病患者中醫護理質量指標體系三級指標第2輪專家函詢結果

續表5 心血管病患者中醫護理質量指標體系三級指標第2輪專家函詢結果

3 討論

3.1本研究結果具有較好的可靠性 本研究納入16名專家，均符合專家函詢要求[10]。16名專家中，既有護理管理者、專科護士，也有中醫專科醫師，5名專家具有碩士及以上學歷，均熟悉本研究，在中醫臨床/護理方面具有良好的代表性。2輪函詢問卷回收率均為100%，問卷有效率分別為100%和93.75%，問卷意見提出率分別為56.25%和31.25%，說明專家積極性較高。2輪函詢中專家權威系數分別是0.738和0.743，可見專家對本研究內容比較了解。2輪函詢的Kendall和諧系數P<0.05，表明本研究指標結果可取。

3.2本研究指標權重設置較合理 本研究在專家咨詢的基礎上進行層次分析，量化了專家的主觀看法，使得研究結果更為客觀。本研究中，所有層級的指標Cr均<0.1，表明各指標的權重設置較合理，為各項指標權重結果提供了適宜性和客觀性保障。

3.3本研究指標體系具有科學性 本研究在查閱大量國內外數據庫、中醫相關文件政策前提下，基于臨床實際情況，經前期討論和預調查，初步構建心血管病患者中醫護理質量指標體系。基于Donabedian三維質量評價模型框架并遵循指標體系構建原則，通過專家函詢[10]構建指標體系，運用層次分析法得出了指標權重[11]，確保了指標體系以及指標權重的科學性。

3.4指標體系內容與權重分析

3.4.1結構質量指標 結構質量指標有組織管理結構[12]、人力資源配置[13]、政策支持條件[14]和中醫理論與技能培訓考核4個二級指標以及11個三級指標。在二級指標中，“人力資源配置”的指標權重(0.27)最大。中醫護理事業的持久發展離不開擁有高素質的中醫護理人才，但是從事中醫的臨床護理人員多缺少系統的中醫護理教育背景，中醫基礎知識及思維能力較弱[15],這不僅是心血管疾病中醫護理所面臨的問題，也是整個護理行業面臨的問題，目前從事中醫護理的人員在人數以及中醫素養方面均不足以滿足社會發展的需要[16]。“人力資源配置”的三級指標中，“非中醫科室配備1名中醫專科護士”權重(0.67)較大，說明了在非中醫科室開展中醫護理，中醫專科護士發揮著引領和帶動作用，而加強中醫專科護士的培養，也作為彌補中醫護理中護士中醫臨床思維缺乏的應對策略提出[17]。“政策支持條件”在結構指標的二級指標中位列第2，權重為0.21，近年來，國家出臺《中醫藥事業發展“十三五”規劃》多項文件以推動中醫護理的發展，促使中醫護理的培訓內容和形式不斷改進[18]。在“政策支持條件”對應的三級指標中，“中醫護理的政策支持”權重(0.35)最高，在心血管內科此類綜合醫院的非中醫科室開展中醫護理目前仍然受到限制[19]，醫生和護士均沒有開具中醫相關醫囑的資質，收費支持力度不夠，在一定程度上阻礙了中醫護理的推廣。

3.4.2過程質量指標 一級指標中過程“質量指標”權重(0.48)最大，包括有“辨證實施中醫護理”[20]“中醫護理質量監管”[13]和“護理風險評估及預防”3個二級指標以及11個三級指標。二級指標中“辨證實施中醫護理”權重(0.37)最高，其對應的三級指標中權重最高的是“辨證實施中醫護理技術”(0.23)。我國中醫藥局發布的《關于印發中風等13個病種中醫護理方案(試行)的通知》中明確了心血管病的中醫護理方案，為心血管病臨床辨證施護提供了參考，較多案例在其基礎上優化制定適合醫院實際情況的中醫護理方案[21-22]。隨著人口老齡化，慢性疾病患病日益增加，操作簡單、安全廉價的中醫護理技術越來越受患者的喜愛。然而目前我國中醫護理技術的推廣欠佳、發展較緩[23]，中醫護理技術在應用中仍存在深度探索不足、應用范圍較窄、財務支持力度較小等諸多問題[16]。在心血管病患者中，中醫護理技術已證實能夠改善患者胸悶、心悸和便秘等癥狀，在臨床中廣泛應用[2-5]。在三級指標中，“具備質量監管方案”權重(0.451)也較大。隨著中醫護理的發展，對于中醫護理質量的標準和要求也漸漸增高，質量管理也逐漸得到重視[24-26]。

3.4.3結果質量指標 結果質量指標分為“患者方面”和“護士方面”，含有2項二級指標以及9項三級指標，其中“患者結局”的指標權重較高(0.67)，其對應的三級指標中權重較高的是“睡眠質量評分”(0.19)和“便秘評分”(0.19)，中醫護理應用于心血管病患者中，對于改善患者的睡眠質量和便秘方面效果較好[3-5]，是心血管病患者實施中醫護理的主要的評價指標。護士結局中三級指標權重最高的是“中醫技能考核合格率”(0.42)，其次為“中醫護理操作不良事件發生率”，權重為0.37。在保障患者安全的前提下積極開展中醫護理技術是中醫護理從業或者相關人員對于中醫護理開展的目標和期望，與過程指標“辨證實施中醫護理技術”前后呼應。結合臨床需求開展的中醫護理培訓正是適應了國家對中醫發展的規劃和臨床對中醫護理發展的需要，中醫護理技術也將會在國家醫改背景的推動下發揮更強的作用。

本研究構建的心血管病患者中醫護理質量指標體系包含3項一級指標、9項二級指標和31項三級指標，具有較好的實用性、科學性以及可靠性。今后需將該指標體系運用于臨床并不斷進行調整，形成更加科學可行的評價工具，為提高心血管病患者中醫護理質量，進一步規范心血管病患者的中醫護理操作提供參考，推進中醫護理事業向前發展。