血管外科患者手術獲得性壓力性損傷發生的危險因素分析及預測模型構建

臧佳寧 冷雪艷 孫 巖

(山東第一醫科大學附屬省立醫院 1.麻醉手術科2.泌尿微創二區3.血管外科，山東 濟南 250021)

壓力性損傷(pressure injury,PI)也稱為壓力性潰瘍、壓瘡，指壓力誘導的發生于接觸面皮膚或皮下軟組織的損傷，多發生于長期臥床患者或老年患者。據統計，英國PI發病率約為1.8人/萬人[1]。隨著老齡化問題的日益突出，預計到2050年，中國60歲以上人口比例將超過30%，PI的發病率將呈上升趨勢[2]。手術患者由于手術時間、體位限制等因素，也是PI的多發人群[3]。近年來，國內外學者對骨科患者手術獲得性壓力性損傷(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)的發生率和危險因素進行了分析[4-6]，但血管外科患者IAPI發生的危險因素尚未完全明確。本研究通過回顧性分析血管外科手術患者的臨床資料，對血管外科患者IAPI發生的危險因素進行統計分析，構建列線圖模型并探討該模型的臨床應用價值，旨在為IAPI的預防護理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2018年1月-2020年12月于我院血管外科接受手術治療的1 025例患者作為研究對象。納入標準[7]：(1)術前無PI存在。(2)無影響觀察皮膚狀態的病損，如銀屑病、濕疹等。(3)手術時間≥1 h。(4)術后住院時間>3 d。(5)本次手術為住院期間第1次手術。(6)病歷資料完整者。排除標準：(1)急癥手術患者。(2)術后需長時間制動者。(3)合并惡性腫瘤或精神疾病者。

1.2研究方法 根據術后3d內是否發生IAPI，將入組患者分為損傷組和對照組。收集入組患者的臨床資料，包括(1)基線資料：性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、吸煙史、糖尿病病史、冠心病病史、高血壓病史。(2)手術資料：術前Waterlow壓瘡風險評分、美國麻醉醫師協會(american society of anesthesiologists,ASA)分級、麻醉方式、手術方式、手術時間、創面沖洗、術中皮膚接觸面潮濕狀態、術中體位變換。(3)血液學指標：術前白細胞計數(WBC)、血紅蛋白、血小板計數、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分促凝血酶原激酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚體、纖維蛋白原降解產物(fibrinogen degradation products,FDP)、超敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein,HsCRP)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總蛋白、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、尿素、肌酐水平。

2 結果

2.12組患者基線資料的單因素分析 根據術后3d內是否發生IAPI，分為損傷組(55例)和對照組(970例)，2組患者基線資料，見表1。

表1 2組患者基線資料的單因素分析

2.22組患者手術資料和血液學單因素分析 見表2和表3。

表2 2組患者手術資料的單因素分析

表3 2組患者血液學單因素分析

2.3血管外科患者發生IAPI的獨立危險因素 采用logistic回歸分析方法統計分析血管外科患者發生IAPI的獨立危險因素。以發生IAPI為因變量，以單因素分析篩選出具有差異的因素：(1)基礎資料。年齡、BMI、性別、合并糖尿病人數、Waterlow評分；(2)手術資料。手術時間、麻醉方式、手術方式、潮濕狀態、創面沖洗、術中體位變換。(3)血液指標。WBC、血紅蛋白、HsCRP、總蛋白水平為自變量，進行logistic回歸分析。結果表明：年齡、BMI、性別、合并糖尿病例數、Waterlow評分、潮濕狀態、創面沖洗、術中體位變換、血紅蛋白水平是血管外科患者發生IAPI的獨立危險因素(P<0.05)，見表4和表5。

表4 自變量賦值

表5 血管外科患者發生IAPI的獨立危險因素

2.5預測模型構建 根據logistic回歸分析結果，將年齡、BMI、性別、合并糖尿病人數、Waterlow評分、潮濕狀態、創面沖洗、術中體位變換、血紅蛋白水平用于構建預測模型并繪制列線圖，同時構建評分系統。得分最高的風險因素為創面沖洗，分值為100；其次為性別，分值為60；BMI位于第3為，分值均為58，見圖1。

圖1 預測模型并繪制列線圖

2.6列線圖模型的準確性評價 為進一步驗證模型的準確性，采用Bootstrap法將建模集原始數據重復抽樣1 000次，隨機抽取各組樣本量的70%構建模型內部驗證集，對建模集和內部驗證集進行驗證，結果表明，建模集和內部驗證集的一致性指數分別為0.955和0.970。2組數據模型校準曲線與實際曲線重合良好，見圖2和圖3。建模集和內部驗證集的ROC曲線下面積分別為0.954和0.969，見圖4和圖5。DCA曲線分析得出髂靜脈支架閉塞的概率在1%～89%區間時，這種模型在臨床上應用的準確性、凈獲益率最高，見圖6。

圖2 獲得性PI的預測模型校準曲線(建模集曲線)

圖3 獲得性PI的預測模型校準曲線(內部驗證集曲線)

圖4 獲得性PI的預測模型的ROC曲線(建模集曲線)

圖5 圖3 獲得性PI的預測模型的ROC曲線(內部驗證集曲線)

圖6 獲得性PI的預測模型的臨床決策曲線

3 討論

3.1篩選IAPI危險因素具有重要意義 PI可增加患者全身感染的風險，延長住院時間，并增加患者的經濟負擔[8]。據統計，歐美國家每個PI患者的支出高達1.71～470.49歐元/d[9]。由于術中制動狀態、手術時間等因素的影響，IAPI的概率更高，據統計，手術患者發生PI的概率為8.5%～18.96%[10-11]。篩選IAPI的危險因素并實施針對性預防措施具有重要的臨床意義。

3.2IAPI相關危險因素

3.2.1年齡 既往研究[12]已證實年齡作為PI預測因素的準確性。隨著年齡的增加，患者的行動力和抵抗力減退，術后臥床時間延長，營養狀態差，PI發生的風險增加[13]。

3.2.2BMI 據統計，重癥醫學科患者中BMI<30者發生PI的風險較高[14]。本研究結果表明，BMI≥24是IAPI的保護因素[OR=0.119,95%CI(0.047,0.304)]，這可能與BMI較低的患者皮下脂肪含量較少有關。糖尿病也是誘發PI的危險因素，糖尿病患者合并的糖尿病周圍血管病變和糖尿病周圍神經病變，一方面可影響皮膚接觸面的血液供應，另一方面，也會影響到皮膚接觸面的感覺，疼痛閾值提高，不利于早期PI的發現和預防[15]。

3.2.3性別 本研究發現，性別(女)是IAPI發生的獨立危險因素 [OR=7.421,95%CI(2.750,20.026)]，這與Shafipour等[16]的研究結果相同。我們分析，女性患者發生IAPI概率較高的原因可能與女性BMI較小有關，較低的脂肪含量導致骶尾部等骨質突出部位的直接壓力較高。此外，研究表明，隨著年齡的增長，女性脂肪更易堆積于乳房、臀部和大腿，而男性脂肪更易堆積于腹部和背部，脂肪的分布也可能是導致不同性別發生IAPI概率不同的原因[17]。

3.2.4血紅蛋白水平 本研究發現，損傷組血紅蛋白水平低于對照組，表明貧血是IAPI的危險因素之一，這與Jaul等[18]的研究結果相同。血紅蛋白是載氧體，負責向細胞和組織輸送氧氣，貧血狀態下，血紅蛋白減少，細胞和組織的氧含量較低，影響成纖維細胞和膠原的形成，并能通過缺氧途徑誘導組織壞死，誘發PI[19]。

3.2.5Waterlow評分 Waterlow評分是經典的評估PI發生風險的工具。研究[20-21]表明，與Braden量表相比，Waterlow評分評估PI的準確度高、使用更便捷。本研究中，損傷組患者Waterlow評分高于對照組，提示該工具在IAPI的預測中具有較好的使用價值。

3.2.6潮濕狀態和創面沖洗 潮濕狀態和創面沖洗是血管外科患者IAPI發生的獨立危險因素。術中沖洗創面可增加皮膚接觸面潮濕狀態的風險。研究[22]表明，濕度的增加會影響皮膚的結構和生理承受壓力的能力，可以破壞皮膚的屏障功能，增加PI發生的風險。

3.2.7術中體位變換 術中體位變換也是血管外科患者IAPI發生的獨立危險因素。這可能與體位變換時產生的剪切力和摩擦力有關。剪切力是指皮膚與接觸面之間可能產生相對位移時形成的壓力，如臥床患者搖高床頭時，重力作用下身體與床面產生的位移傾向，術中體位變換等。摩擦力是指皮膚與接觸面的相對運動，如翻身時身體與床面的摩擦等。剪切力與摩擦力均可破壞皮膚角化層的保護作用，增加了PI的發生概率[23]。

3.3本研究的創新性 臨床預測模型是近年來運用較多的風險評估工具，其易懂、實用等特點能夠為臨床工作者提供較多的幫助。列線圖是一種在多因素回歸結果基礎上建立的各變量相互關系的評價模型[24]。本研究構建了血管外科患者IAPI的臨床預測模型，對各獨立危險因素賦分，計算總分后可知曉對應的發病風險，應用簡便。經驗證，該模型在臨床上應用的準確性較好。臨床工作者可根據本研究構建的列線圖預測模型對血管外科患者IAPI的發生風險進行個體化預測。

綜上所述，年齡、BMI、性別、合并糖尿病、Waterlow評分、潮濕狀態、創面沖洗、術中體位變換和血紅蛋白水平是血管外科患者發生IAPI的獨立危險因素。本研究采用列線圖預測模型評估血管外科患者發生IAPI的概率可信度較高，值得臨床推廣。