基于i-PARIHS模型的兒童中心靜脈導管維護最佳實踐的障礙因素分析

羅毅 春曉 翟志慧 鐘詠梅 顧鶯 王穎雯 王文超 陳金璐

(1.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510000；2.復旦大學附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

中心靜脈導管(Center venous catheter，CVC)是急危重兒童救治時輸血輸液、血流動力學監(jiān)測及營養(yǎng)支持的重要途徑[1]，近年來應用愈加廣泛。然而，導管相關的并發(fā)癥如中心靜脈導管相關性血流感染(central line-associated bloodstream infection，CLABSI)也相應增加。據(jù)文獻[2]報道，CLABSI發(fā)病率在0.27%～1.98%，不僅增加患者住院時間和費用的增加，甚至有可能導致死亡，而規(guī)范化的導管維護可有效降低CLABSI的發(fā)生率[3]。近幾年CVC維護與拔除時機的證據(jù)在兒科領域的轉化應用不斷更新[4-5]，但在推動證據(jù)臨床轉化的過程中，因各地醫(yī)療機構條件、地域文化、資源分配等不盡相同，常會遇到來自醫(yī)療政策、制度、人力資源及經(jīng)濟能力等各種障礙因素的影響。我院兒童重癥監(jiān)護室(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)參與了復旦大學附屬兒科醫(yī)院牽頭進行的多中心項目——“兒童中心靜脈導管維護與拔除的最佳實踐”。在研究中應用“健康服務領域研究成果應用的整合性行動促進框架(Integrated-promoting action on research implementation in health services framework,i-PARIHS)”下的“證據(jù)應用障礙識別評估清單”作為研究工具進行障礙因素和促進因素識別分析，并制定針對性的策略，推動了兒童CVC維護最佳證據(jù)的臨床轉化，取得了一定的效果和經(jīng)驗，為實踐者開展證據(jù)臨床轉化提供方法指導。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究對象為參與兒童CVC維護與拔除證據(jù)臨床轉化的臨床護理人員，共42名。臨床護理人員納入標準：(1)本院注冊的在職護士。(2)具備CVC維護資質(zhì)的護士。排除標準：(1)PICU護士長等從事行政管理的護士。(2)休假的護士。納入護士年齡為22～44歲；PICU工作年限為0.5～24年；大專學歷1人，其余為本科及以上學歷；初級職稱32(77%)人，中級職稱9(21%)人，高級職稱1(2%)人。審查病例為納入本院置入CVC的患兒，共32例(其中拔管7例)，審查110 例/次；男19(59%)例，女13(41%)例；0.17～11歲；其中置管位置：頸內(nèi)靜脈16(50%)例，股靜脈12(38%)例，鎖骨下靜脈4(12%)例；拔管7例留置時長分別為：8d,25d,4d,21d,57d,31d,8d。

1.2方法

1.2.1循證實踐項目的組織開展 本多中心研究——兒童中心靜脈導管維護與拔除的最佳實踐項目，前期已納入5篇來自JBI循證護理數(shù)據(jù)庫的證據(jù)總結[6-11]，對相應證據(jù)進行提取匯總，共獲得21條證據(jù)。2019年10月項目在各分中心啟動，本院PICU即成立循證小組，小組成員共10人，包含復旦中心循證導師2名，本院護理人員8名，其中高級職稱3名，中級職稱5名，初級職稱2名；負責組織完成證據(jù)在本院的轉化過程，包括統(tǒng)籌、轉化、審查、培訓、實施等部分。證據(jù)確定后，邀請利益相關人員，包括科室各層級醫(yī)護代表、院感科代表、其他相關科室代表對21條證據(jù)進行FAME(feasibility，appropriateness，meaningfulness，Effectiveness)論證，并根據(jù)21條證據(jù)制訂22條臨床審查指標。2019年11月11-26日，根據(jù)審查指標自制問卷對42名臨床護理人員進行CVC維護與拔除的循證知識知曉度調(diào)查；同時根據(jù)審查指標自制“CVC維護與拔除循證行為依從性調(diào)查表”，由循證小組設置調(diào)查督導員通過現(xiàn)場觀察法每日觀察并記錄護士的行為依從性，完成基線數(shù)據(jù)調(diào)查收集，見表1。

表1 兒童中心靜脈導管維護證據(jù)、審查指標及審查方法

續(xù)表1 兒童中心靜脈導管維護證據(jù)、審查指標及審查方法

1.2.2障礙因素分析

1.2.2.1研究工具 健康服務領域研究成果應用的整合性行動促進框架(integrated-promoting action on research implementation in health services framework,i-PARIHS)，主要以核心等式SI=Facn(I+R+C)表現(xiàn)[12]，其中，SI(successful implementation)是指證據(jù)的成功應用，F(xiàn)acn(facilitation)為促進，促進作為活性元素，推動證據(jù)應于臨床實踐；I(innovation)為變革，指需要改變和創(chuàng)新的內(nèi)容；R(recipient)為接受者，指希望改變的、參與整個實踐的人群；C(context)為組織環(huán)境，包括現(xiàn)場環(huán)境、組織機構環(huán)境和外部環(huán)境。其核心觀點為把最佳證據(jù)融入變革，個人、團隊以及利益相關者都認同并積極參與變革，實施變革過程中對組織環(huán)境產(chǎn)生的改變最小。本研究則采用i-PARIHS 框架下的證據(jù)應用障礙識別評估清單[13]作為研究工具，清單共33個條目，包括變革、變革接受者和組織環(huán)境3個層面，其中“變革”層面包括7個條目，“變革接受者”層面17個條目，“組織環(huán)境”層面9個條目，評估時對每個條目進行“是”或“否”的障礙因素識別評估。

1.2.2.2分析方法及過程 首先采用便利抽樣法，選取參與循證實踐的各層級臨床護理人員代表15名，采用“頭腦風暴”討論法，對所有指標逐條應用“i-PARIHS 框架下的證據(jù)應用障礙識別評估清單”進行障礙和促進因素的評估和分析。在討論過程中，逐條詳細記錄討論的意見和建議，然后由循證小組核心成員3名進行障礙因素及促進因素的歸類和補充分析，整個分析過程都在循證中心導師的指導下完成。

2 結果

2.1基線審查結果 護士CVC維護與拔除的循證知識調(diào)查結果顯示，知曉率低于50%的有標準12、14、15、18、20、21、22；護士CVC維護與拔除循證行為依從性調(diào)查結果顯示，依從性低于90%的有標準14、15、16、17、18、20、21、22，其中，標準18、20、22依從性均為0。

2.3證據(jù)應用障礙識別評估結果

2.3.1“變革”層面障礙因素評估 “變革”層面的8個條目均進行了分析，完成率為100%，見表2。

表2 “變革”層面障礙因素評估

2.3.2“變革接受者”層面障礙因素評估 “變革接受者”包括團隊及個人兩個層面共17個條目，未對團隊層面的條目7進行評估，完成率為94.18%，見表3。

表3 “變革接受者”層面障礙因素評估

2.3.3“組織環(huán)境”層面障礙因素評估 “組織環(huán)境”分現(xiàn)場環(huán)境、組織機構環(huán)境和外部環(huán)境，一共9個條目，本次分析僅對現(xiàn)場環(huán)境和組織機構環(huán)境進行評估，未對外部環(huán)境2個條目進行評估，完成率為77.78%，見表4。

表4 “組織環(huán)境”層面障礙因素評估

3 討論

3.1準確制訂本土化審查指標是變革的基礎 根據(jù)最佳證據(jù)制訂本土化審查指標，可清晰地了解兒童CVC維護與拔除證據(jù)在當?shù)氐膶嵺`現(xiàn)狀，明確證據(jù)與臨床實踐之間的差距，進而在證據(jù)應用前全面分析障礙因素及促進因素并制定有效對策[14]。

本研究基線審查中，標準12實施依從性較差，原因在于基線病例為本院置管，均在最大無菌屏障下完成，無必要置管后24h更換敷料，但縱觀全局，障礙因素在于我科室接收院外轉運重癥患兒較多，帶入CVC無法確定其置管環(huán)境。戎毅等[15]多中心ICU研究發(fā)現(xiàn)，CVC置管時最大無菌屏障的依從性僅為77.27%。王曉暉等[16]指出，患兒因年齡和體質(zhì)量的差異，置管時“最大無菌屏障”存在困難，無法統(tǒng)一其屏障范圍。遂對于標準12，本科室制訂24h更換敷料的具體時機和人群，以便護士執(zhí)行。另外標準18執(zhí)行率較低，因我科血液病患兒較多，難以在導管拔除時滿足其凝血指標，障礙因素除了“證據(jù)不適合我院現(xiàn)場環(huán)境”外，“計劃實施的變革也未被轉化為可及或可用的形式”，針對該障礙，邀請血液專科和PICU專科的醫(yī)護人員共同討論制定了專用拔管清單，并強調(diào)監(jiān)控出血風險，實施了本土化變革策略后依從性顯著提高。而本研究該障礙因素與夏姍姍等[17]研究有區(qū)別，其障礙為護士不了解循證相關知識及無具體流程。此外，本研究標準18、20、22循證依從性均為0，原因是缺乏標準操作流程(standard operating procedure，SOP)，而相應流程再造可能會改變和挑戰(zhàn)護士的工作方式及思維習慣，所以應配合多模式培訓方案，包括視頻、模擬演練、輔助器材的使用等，讓臨床人員更容易接受新的改變。

3.2變革接受者行為的改變是循證實踐的最終目的 護理人員作為本研究的變革接受者，對護理專業(yè)的知信行水平，決定其臨床實踐變革的效果。知信行理論是有關行為改變的教育理論模式，其強調(diào)正確的信念和積極的態(tài)度作為動力，能夠促進行為的改變[18]。基線審查中標準11依從性較差，實施障礙主要集中在變革接受者層面，原因1：現(xiàn)行制度沒有強制規(guī)定更換敷料時帶無菌手套，且SOP描述空泛，難以執(zhí)行。原因2： “護士們不希望在實踐中應用此變革”且“不能執(zhí)行計劃實施的變革”，其認為每次更換敷料佩戴無菌手套繁瑣，且可能因無人協(xié)助或患兒躁動，不能保證手套無菌狀態(tài)，更換程序不夠清晰。原因3：“沒有必要的資源(硬件或耗材)”，科室換藥車中未配置無菌手套，取物麻煩導致護士不愿佩戴。但95.2%護士知曉更換敷料應佩戴無菌手套，屬促進因素。在變革中，管理層首先厘清并更新現(xiàn)行更換敷料，要求更換敷料必須雙人操作且佩戴無菌手套；調(diào)整硬件/耗材，將無菌手套常規(guī)放置在床邊治療車內(nèi)；對護士進行培訓和床邊督導，強化鍛煉其正確信念和行為，促進行為習慣的自我固化。經(jīng)過幾輪變革，最終標準11的實施障礙成功破解，目前該標準已演化成為我科室護理人員的思維行為定式。周英鳳等[19]研究發(fā)現(xiàn)，護士知識、能力與動機缺乏是阻礙指南應用的重要因素，可對護士開展正式和非正式培訓，針對疑難病例開展查房、討論等策略，可有效克服障礙因素。

同樣，標準3和標準12中的“當敷貼有滲出時應立即更換”的主要障礙為缺乏動機，護士認為患兒躁動，穿刺口極易滲血，反復更換敷料不僅增加護士工作量及患者經(jīng)濟負擔，反復擦拭消毒及撕脫敷貼也易導致皮膚損傷，增加患兒痛苦，且ICU工作特性不具能“立即更換”的可能性等。標準15的障礙也是護士對證據(jù)缺乏透徹理解，對不良后果考慮不足，對相關細節(jié)定義不明，如腸外營養(yǎng)液等，導致護士認為變革沒有價值。根據(jù)障礙因素，本院制定針對性規(guī)范化的培訓方案，用數(shù)據(jù)和案例現(xiàn)身說法，使變革接受者真正從信念、態(tài)度上接受變革的實施，增強其實施動機，從根本上解決障礙因素，提高變革依從性。

本研究變革接受者團隊層面的促進因素較多，首先，本科室既往有開展循證實踐的經(jīng)驗，團隊核心成員具備一定的循證知識和技能，同時護理組長及高級責任護士積極支持科室的工作，并愿意為變革付出努力。另外，因本研究暫在單一科室(PICU)進行，所受外界干擾較少，現(xiàn)可能因非同質(zhì)化管理、耗材使用等因素影響醫(yī)護人員的變革意愿。

3.3完善的組織環(huán)境為循證實踐提供了有力保障 (1)本項目與醫(yī)院的院感監(jiān)測重要目標一致，醫(yī)院管理層面大力支持本次變革，護理部組織全院開展各層級人員的循證實踐知識培訓，在本項目完成之后進行項目推廣，并要求各ICU人員每2年進行CVC維護資質(zhì)的考核與授權。(2)本科室既往有成功開展循證實踐的經(jīng)驗，本科室及院感科管理層對本次變革高度關注，督導責任醫(yī)師每日規(guī)范評估并記錄CVC留置的必要性，責任護士評估后則通過(persord digital assistant,PDA)掃描記錄并反饋CVC情況，科室護長安排質(zhì)控班每天床邊督導且審核CVC管道記錄表，與此同時，院感信息系統(tǒng)可實時監(jiān)控和反饋院感信息。(3)全院各層級人員的支持和關鍵部門的配合，為開展變革提供有利的環(huán)境和營造良好的氛圍，加之和諧的醫(yī)護合作關系、規(guī)范的教育培訓體系和便利的信息反饋系統(tǒng)，形成完善的變革文化，為本項目的成功實施和推廣提供了強有力的保障。這與呂永利等[20]研究結果一致。

有力的領導力、規(guī)范的管理流程、良好的合作氛圍是有利的促進因素。然而，本項目中雖然現(xiàn)場環(huán)境及組織機構環(huán)境層面具備充足的促進因素，但因未對外部環(huán)境進行障礙因素識別和分析，故暫不清楚“是否與更大范疇的衛(wèi)生系統(tǒng)的戰(zhàn)略優(yōu)先事項相一致”以及“是否在更廣泛的衛(wèi)生系統(tǒng)中有激勵措施來促進變革”，這在未來的研究中將會進行分析和闡述。

4 結論

本研究采用i-PARIHS框架下的證據(jù)應用障礙識別評估清單，對我院PICU實施的兒童中心靜脈導管維護與拔除的循證實踐項目進行障礙因素分析，明確證據(jù)與臨床現(xiàn)狀的差距，了解現(xiàn)存最大的障礙因素為部分證據(jù)未本土化，流程制度的缺乏，護士相關知識技能的缺乏以及激勵機制的亟待完善等。本研究針對我院實際情況進行分析及制定對策，未對省乃至國家的政策環(huán)境進行全面評估，存在一定局限性和片面性。障礙因素的識別和分析是促進變革成功的必經(jīng)路徑，雖然針對現(xiàn)階段障礙因素進行識別分析并制定了針對性的策略，但隨著實踐項目的進展和證據(jù)的不斷更新，必然還會遇到新的障礙因素，證據(jù)的臨床轉化是持續(xù)動態(tài)的過程，障礙因素分析及改進持續(xù)貫穿于循證實踐全過程[21]，i-PARIHS框架下的證據(jù)應用障礙識別評估清單全面又具體地對變革、接受者和組織環(huán)境3個層面如何進行障礙因素評估和分析提供了容易理解且可操作的概念界定[22]，對臨床實踐人員具有較強的指導價值。本項目未來也將根據(jù)臨床需求進行持續(xù)質(zhì)量改進，繼續(xù)更新完善CVC維護與拔除的制度和流程，提高醫(yī)護人員循證實踐行為的依從性，為制定和實施循證實踐活動提供參考。